Агорафобия (боязнь открытого пространства)

Она характеризуется страхом, что в таких ситуациях может возникнуть паническая атака или симптомы, подобные панике. Поэтому люди с агорафобией стремятся избегать таких ситуаций или мест.

В DSM-IV агорафобия не была официальным психиатрическим диагнозом, но вместо этого считалась определяющим признаком панического расстройства. Паническое расстройство характеризуется повторяющимися или неожиданными приступами паники, проявляющимися в виде резких и интенсивных приливов страха с различными сопутствующими физическими симптомами, такими как учащенное сердцебиение, одышка, тошнота, боль в груди, головокружение, страх смерти и т.д. В используемом в настоящее время DSM-5 агорафобия считается отдельным диагнозом, который может возникать независимо от других диагнозов, таких как генерализованное тревожное расстройство или паническое расстройство. В DSM-5 это состояние определяется как “выраженный страх или беспокойство по поводу фактического или ожидаемого воздействия в общественных местах, при этом симптомы страха или беспокойства возникают большую часть времени по крайней мере в двух из пяти распространенных различных ситуаций”. Чтобы соответствовать критериям для постановки диагноза, человек должен не только бояться пребывания в общественных местах, но и предпринимать активные попытки избежать подобных ситуаций либо с помощью поведенческих, либо когнитивных модификаций. Этот страх или тревога не должны возникать в контексте реальной угрозы, объясняться социокультурным контекстом или возникать в контексте употребления психоактивных веществ или отмены. Чтобы официально диагностировать у пациента агорафобию, диагностические критерии должны присутствовать более шести месяцев.

Причина возникновения

Агорафобия обычно впервые выявляется у молодых людей, средний возраст постановки диагноза начинается в середине-конце двадцатых годов. Нет единого мнения о детских переживаниях, личностных характеристиках или психосоциальных факторах риска, которые приводят к диагнозу агорафобии. Однако предложения указывают на несколько часто встречающихся этиологических факторов. К ним относятся чрезмерная родительская опека, наличие детских страхов или ночных кошмаров, переживание горя или тяжелой утраты в раннем возрасте, несчастливое или травмирующее детство или генетическая предрасположенность. К сопутствующим типам личности относятся зависимые, обсессивно-компульсивные или иные “сильно невротичные”.

DSM-5 дополнительно подразделяет факторы риска на три категории: темпераментные (невротизм, чувствительность к тревоге и тревожные расстройства), экологические (негативные или травмирующие события в детстве, а также недостаточная теплота или чрезмерная защита в детстве) и генетическая и физиологическая предрасположенность.

Распространенность

Тревожные расстройства, включающие генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и агорафобию, широко распространены среди населения в целом. Существует некоторое расхождение в оценках распространенности агорафобии, поскольку она лишь недавно получила собственные диагностические критерии, а не квалификатор панического расстройства. Согласно DSM-5, агорафобия присутствует примерно у 1,7% населения в целом. Далее говорится, что большинство случаев агорафобии возникает в возрасте до 35 лет. Риск развития агорафобии возрастает в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте, при этом общий средний возраст начала заболевания составляет 17 лет. По оценкам Национального института психического здоровья, распространенность агорафобии в течение жизни составляет 1,3% при ежегодном уровне заболеваемости 0,9%. Ежегодные показатели распространенности агорафобии одинаковы у мужчин (0,8%) и женщин (0,9%).

Биологические проявления

Как и при всех психиатрических диагнозах, важным инструментом в постановке диагноза является интервью. Нет результатов физического осмотра, которые указывали бы на диагноз агорафобии. На данный момент четкие причины процессов агорафобии отсутствуют.

Диагностическая оценка

DSM-5 описывает критерии, по которым возможна диагностика агорафобии. Чтобы окончательно диагностировать у пациента агорафобию, он должен испытывать сильный страх в ответ на или при ожидании попадания по крайней мере в две из пяти следующих ситуаций: пользование общественным транспортом (автомобили, автобусы, поезда), нахождение на открытых пространствах (рынки, парковки), нахождение в закрытых помещениях, таких как театры или торговые центры, стояние в очередях или толпе, или нахождение вне дома в одиночестве. Этот страх, который непропорционален реальному стимулу, должен сопровождаться поведенческими или когнитивными изменениями, чтобы избежать попадания в ситуации, в которых может произойти воздействие. Эти симптомы должны присутствовать не менее шести месяцев и должны вызывать значительные страдания у пациента и ухудшать его жизнь. Симптомы также не должны лучше объясняться другим психиатрическим диагнозом, быть непосредственно вызваны медицинским диагнозом или возникать в контексте употребления психоактивных веществ или отмены.

Терапия агорафобии

Хотя паническое расстройство и агорафобия были дифференцированы с использованием двух разных наборов диагностических критериев, алгоритмы лечения для них остаются схожими. Первым шагом является определение тяжести заболевания при обращении пациента; часто это показатель уровня нарушений или дистресса, которые агорафобия или паническое расстройство вызывают в жизни пациента.

Пациенты с легким или умеренным паническим расстройством или агорафобией могут выбирать между психотерапией и фармакотерапией для достижения адекватного лечения симптомов. Исследования в целом показали, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективно устраняет целевые симптомы, уменьшает другие симптомы тревоги и улучшает качество жизни пациента. Для пациентов с более тяжелыми формами агорафобии или для тех, кто предпочитает фармакотерапию психотерапии, существует несколько эффективных вариантов медикаментозного лечения. Селективные ингибиторы серотониновых рецепторов (СИОЗС) обычно считаются терапией первой линии, при этом терапевтические дозы такие же, как при депрессии. Ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН), трициклические антидепрессанты (TCAS) и бензодиазепины также являются эффективными альтернативами СИОЗС при лечении панического расстройства и агорафобии. СИОЗС, как правило, предпочтительнее этих других лекарств из-за профиля побочных эффектов, ценовой доступности, меньшего риска злоупотребления и лучшей переносимости. Также имеются данные, свидетельствующие о том, что комбинация КПТ с фармакотерапией может быть наиболее эффективной при симптоматическом лечении агорафобии и панического расстройства.

Дифференциальный диагноз

Согласно DSM-5, наиболее распространенные дифференциальные диагнозы агорафобии включают специфическую фобию, тревожное расстройство разлуки, социальное тревожное расстройство, паническое расстройство, острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство и серьезное депрессивное расстройство. Следует диагностировать конкретную фобию, а не агорафобию, если страх, беспокойство, избегание или модификация поведения ограничены одной из пяти, а не двух ситуаций, в которых может возникнуть агорафобия. Тревожное расстройство, связанное с разлукой, можно отличить от агорафобии, если страх или тревога возникают при мысли о разлуке с любимыми или домашней обстановкой, а не паника, связанная с самим нахождением в ситуациях, вызывающих страх.

Социальная тревога включает в себя страх быть негативно оцененным в общественных ситуациях, а не, как тревожное расстройство разлуки, находиться в самих ситуациях. Паническое расстройство является подходящим диагнозом, если симптомы паники возникают менее чем при двух из пяти диагностируемых состояний агорафобии или если они возникают в других непубличных ситуациях или обстоятельствах. Острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство - это диагноз, если страх, тревога или избегание направлены на то, чтобы не напоминать человеку о прошлом травмирующем событии. Диагноз "Серьезное депрессивное расстройство" следует ставить, если пациент также сообщает о сопутствующих ангедонии, апатии, потере энергии, бессоннице или низкой самооценке. Агорафобия также не может быть диагностирована, если изменения в поведении направлены на то, чтобы избежать последствий медицинских состояний, таких как страх потерять сознание на людях у кого-то с сердечно-сосудистой патологией или развитие диареи у кого-то с воспалительным заболеванием кишечника.

Прогноз

DSM-5 описывает течение агорафобии как “стойкое и хроническое”, при этом полная ремиссия встречается относительно редко, за исключением лечения или вмешательства. Показатели ремиссии снижаются, когда тяжесть агорафобии выше. Вероятность благоприятного прогноза также снижается при наличии сопутствующих тревожных расстройств, депрессии, расстройств личности или расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.

Осложнения

Сама по себе агорафобия связана со значительными страданиями и нарушениями в жизни. В тяжелых случаях она может привести к тому, что люди становятся полностью привязанными к дому и зависимыми от других во всем, что требует ухода из дома. Это может привести к самолечению безрецептурными лекарствами или другими веществами. В DSM-5 говорится, что показатели ремиссии без лечения довольно низкие, в среднем оцениваясь примерно в 10%.

Агорафобия также связана с повышенным риском развития коморбидного основного депрессивного расстройства, персистирующего депрессивного расстройства (дистимии) и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.