Обсессивно-компульсивное расстройство

ОКР обычно проявляется в подростковом возрасте, о нем недостаточно сообщают и недостаточно лечат. Поскольку оно может привести к серьезному истощению, жизненно важно раннее вмешательство.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) часто является инвалидизирующим состоянием, состоящим из надоедливых навязчивых мыслей, которые вызывают чувство дискомфорта. Чтобы уменьшить тревогу и дистресс, связанные с этими мыслями, пациент может использовать принуждения или ритуалы. Эти ритуалы могут быть личными или в них могут участвовать другие; ритуалы предназначены для компенсации эго-дистонических ощущений от навязчивых мыслей и могут вызвать значительное снижение функции.

В Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM)-5, которое было опубликовано Американской психиатрической ассоциацией (APA) в 2013 году, обсессивно-компульсивное расстройство относится к отдельной категории oбессессивно-компульсивных и родственных расстройств , где были размещены следующие подкатегории:

• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР);
• Дисморфобия;
• Расстройство накопления;
• Трихотилломания;
• Экскориационное расстройство (сдирание кожи);
• Обсессивно-компульсивное расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ / лекарств, и родственные расстройства;
• Обсессивно-компульсивное и родственное расстройство в результате другого медицинского состояния;
• Другое указанное обсессивно-компульсивное и родственное расстройство;
• Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное и родственное ему.

A. Наличие навязчивых идей, компульсий или того и другого:

Навязчивые идеи определяются следующими двумя моментами:

• Повторяющиеся мысли, побуждения или образы, которые в какой-то момент во время расстройства воспринимаются как нежелательные и которые у большинства людей вызывают выраженный дистресс;
• Человек пытается подавить такие мысли, побуждения или образы какой-либо другой мыслью или действием (т. е. заменяя их принуждением).

Компульсии определяются следующими двумя моментами:

• Повторяющееся поведение или умственные действия, которые человек чувствует побуждение совершать в ответ на навязчивую идею;
• Поведение или умственные действия направлены на уменьшение тревоги или дистресса или предотвращение какой-либо страшной ситуации; однако это поведение или умственные действия нереалистичным образом не соотносятся с тем, что они призваны предотвратить, или явно чрезмерны.

B. Навязчивые идеи отнимают много времени или вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

C. Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства не возникают в результате физиологического воздействия какого-либо вещества (например, наркотика, которым злоупотребляют, лекарства) или другого медицинского состояния.

D. Симптомы другого психического расстройства не лучше объясняют расстройство (например, чрезмерное беспокойство, которое может быть обнаружено при генерализованном тревожном расстройстве; озабоченность внешним видом, наблюдаемая при дисморфическом расстройстве тела; трудности с выбрасыванием или расставанием с вещами, обнаруживаемые при расстройстве накопления; выдергивание волос, как при трихотилломании - расстройстве, вызывающем выдергивание волос; пощипывание кожи, проявляющееся при экскориационном расстройстве; стереотипии, обнаруживаемые при стереотипное двигательное расстройство; ритуализованное пищевое поведение, обнаруживаемое при расстройствах пищевого поведения; озабоченность веществами или азартными играми, наблюдаемая при расстройствах, связанных с веществами, и аддиктивных расстройствах; озабоченность болезнью, обнаруживаемая при тревожном расстройстве при болезни; сексуальные побуждения или фантазии, обнаруживаемые при парафильных расстройствах; импульсы, наблюдаемые при разрушительных расстройствах, нарушениях контроля импульсов и поведения; виноватые размышления, возникающие при тяжелом депрессивном расстройстве; навязчивые мысли или бредовые озабоченности, обнаруживаемые при шизофрении спектра и других психотических расстройствах; или повторяющиеся паттерны поведения, встречающиеся при расстройствах аутистического спектра).

Навязчивые идеи определяются как навязчивые мысли или побуждения, которые вызывают значительный стресс; пациент пытается нейтрализовать этот стресс, отвлекая мысли или выполняя ритуалы. Компульсии - это действия, которые пациент вынужден совершать в ответ на тревогу / дистресс, вызывающие навязчивые идеи, или для предотвращения возникновения некомфортной ситуации. Эти навязчивые идеи могут быть нелогичными или чрезмерными.

К наиболее распространенным навязчивым идеям относятся страх заражения, страх агрессии / причинения вреда, сексуальные страхи, религиозные опасения и необходимость все делать “как надо”. Компенсаторные навязчивые идеи для этих навязчивых идей включают мытье и чистку, проверку, поиск утешения, повторение, упорядочивание и аранжировку.

Поскольку ОКР может препятствовать социальному росту и развитию человека, ВОЗ относит ОКР к числу десяти наиболее инвалидизирующих состояний, приводящих к финансовым потерям и снижению качества жизни.

Названное Фрейдом в 1895 году “неврозом навязчивости”, ОКР получило признание на протяжении веков. Однако лишь недавно DSM перечислил ОКР в меньшей степени как “тревожное” расстройство, а в большей степени как расстройство, похожее на накопительство, дисморфию тела, трихотилломанию (расстройство, связанное с выдергиванием волос) и экскориацию (срывание кожи). Использование современных технологий позволило нам составить карту областей мозга, которые страдают от этого расстройства. Эти области мозга обычно не соответствуют тревоге и страху, как считалось ранее, и далее отделяют ОКР как “тревожное” расстройство.

Факторы риска

Точная причина обсессивно-компульсивного расстройства остается неизвестной, но, вероятно, она многофакторна. Существует генетическая предрасположенность, поскольку от 45 до 65% вариаций ОКР объясняется генетическими факторами. В экспериментах на мышах и людях мутировавший NMDA может вызывать усиление поведения, подобного ОКР. Например, мутации в субъединице NMDA “NR2” были связаны со страхами загрязнения и навязчивой уборкой.

Неспособность справляться с неопределенностью, повышенное чувство ответственности, а также магическое мышление, по-видимому, предрасполагают таких людей к обсессивно-компульсивным привычкам.

Более раннее начало внезапного расстройства, которому предшествует стрептококковая инфекция, известно как PANDAS (детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями). Точно так же, как хорея Сиденхэма может быть следствием стрептококковой инфекции, теория, лежащая в основе ОКР, схожа в том, что стрептококковая инфекция посредством молекулярной мимикрии вызывает аутоиммунные антитела против базальных ганглиев, приводящие к навязчивым мыслям и компульсивным привычкам. Однако термин PANDAS выходит из моды вместо обозначения острых нервно-психических симптомов у детей (CANS), что позволяет приписывать развитие ОКР у педиатрической популяции другим источникам, помимо стрептококка, таким как метаболиты и токсины.

ОКР, по-видимому, передается по наследству, что подтверждается исследованиями как близнецов, так и семей. Исследования показали, что наследуемость достигает 45-65% у детей и 27-45% у взрослых. Наличие семьи с ОКР увеличивает риск развития ОКР. ОКР имеет связи с другими неврологическими расстройствами, особенно с теми, которые влияют на кортико-стриато-таламо-кортико-цепную систему, такими как болезнь Паркинсона, хорея Сиденхэма, черепно-мозговая травма (ЧМТ), синдром Туретта, болезнь Хантингтона и эпилепсия, и это лишь некоторые из них.

Распространенность

Пожизненная распространенность обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) составляет 1,6-2,3% в сообществе; точечная распространенность составляет 1%. Средний возраст начала заболевания составляет 19,5.

Около 50% людей с ОКР проявляют симптомы в детском и подростковом возрасте. Необычно, когда ОКР изначально присутствует в возрасте старше 40 лет.

Среднее время до лечения составляет 11 лет. Высказываются предположения о задержке лечения, поскольку люди с ОКР могут быть смущены своими навязчивыми мыслями, такими как неподобающие сексуальные убеждения или ритуалистическое поведение.

Примерно у 90% людей с ОКР сопутствующие психиатрические диагнозы, чаще всего это тревожные расстройства.

Мужчины проявляются раньше, но во взрослом возрасте страдают больше женщин. У женщин после родов вероятность развития ОКР в два раза выше, чем у женского населения в целом.

Причины ОКР

Как указывалось выше, точная причина обсессивно-компульсивного расстройства до сих пор остается загадкой.

Оценивая людей, у которых развивается ОКР после поражения головного мозга или инсульта, мы смогли локализовать симптомы ОКР в определенных областях мозга. Теперь, благодаря ФМРТ, DTI и ОФЭКТ-визуализации, было обнаружено, что ОКР связано с кортико-стриато-таламо-кортикальными цепями, в частности орбитофронтальной корой, хвостатой, передней поясной извилиной корой и таламусом.

Вероятно, наблюдается дофаминергическая и глутаматергическая гиперактивность в лобно-триатных путях и снижение серотонинергической и ГАМКергической нейротрансмиссии в лобнолимбических системах.

Генетические риски

Те, у кого обсессивно-компульсивное расстройство, имеют 7%-ный риск синдрома Туретта и 20%-ную вероятность развития тиков. Поскольку лечение ОКР включает селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и возможные нейролептики, побочные эффекты этих препаратов включают, но не ограничиваются ими, увеличение веса, позднюю дискинезию и дистонию.

Первичная диагностика

При составлении подробного анамнеза пациента для выявления обсессивно-компульсивного расстройства необходимо спросить, нет ли у него каких-либо размышлений или непрекращающихся навязчивых мыслей, которые отнимают больше времени, чем им хотелось бы (менее одного часа), или каким-либо образом мешают его жизни. То же самое следует расспросить о компульсиях или повторяющемся поведении, таком как желания нажимать, считать, реорганизовывать или вести себя любым способом, который может успокоить их разум. Ищите жесткие привычки, вспышки агрессии и принудительное поведение, такие как легко вызываемые реакции гнева из-за тривиальных подстрекательств.

Поскольку существует наследственный компонент расстройства, также важно спросить, ставился ли кому-либо из членов семьи диагноз или испытывались ли у него похожие симптомы.

По мере нарастания и ослабления течения ОКР тяжесть симптомов может варьироваться. Для постановки официального диагноза DSM V требовалось, чтобы одержимость или компульсии занимали более 1 часа в день или чтобы они вызывали значительный ежедневный стресс.

Распространенность ОКР в Соединенных Штатах за 12 месяцев составляет 1,2%, при аналогичной распространенности в международном масштабе (1,1-1,8%). Женщины страдают от него несколько чаще, чем мужчины у взрослых, хотя мужчины чаще страдают в детстве.

Люди с ОКР могут представить доказательства своих ритуалов, такие как потрескавшиеся руки из-за чрезмерного мытья в качестве компенсации или недостаточный вес из-за ограничений в еде, вторичных по отношению к страхам заражения. Важно внимательно следить за признаками ОКР, поскольку пациенты вряд ли обратятся за лечением на ранней стадии, поскольку им может быть стыдно за свою одержимость и компульсии.

Навязчивые идеи пациентов являются эго-дистоническими, и они могут казаться тревожными, когда не могут нейтрализовать свой “страх". Этот дискомфорт может показаться похожим на паническое расстройство.

Методы диагностика

Важно проводить скрининг на наличие правильных симптомов обсессивно-компульсивного расстройства. Распространенным инструментом является краткий скрининг на ОКР. При шести вопросах и чувствительности 97% это простой и эффективный способ скрининга пациентов на наличие симптомов ОКР. Однако наиболее широко распространенным инструментом для скрининга ОКР является шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (Y-BOCS).

Показатели Y-BOCS оцениваются по шкале от 0 до 40 (40 - самая тяжелая симптоматика). Требуется ранжирование пациента в зависимости от степени тяжести:

• Время, занятое навязчивыми мыслями и принуждениями;
• Вмешательство навязчивых мыслей;
• Расстройство, вызванное навязчивыми мыслями;
• Сопротивление навязчивым идеям;
• Степень контроля над навязчивыми мыслями;
• Время, занимаемое компульсивным поведением;
• Влияние компульсивного поведения;
• Расстройство, связанное с компульсивным поведением;
• Сопротивление компульсивному поведению;
• Степень контроля над компульсивным поведением.

Терапия ОКР

Основой лечения обсессивно-компульсивного расстройства являются СИОЗС и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с профилактикой воздействия и ответных реакций (метод экспозиции).

Исторически трициклический антидепрессант (ТЦА) кломипрамин использовался в качестве первой линии для лечения ОКР из-за его сильной склонности к серотонину. Однако, учитывая профиль побочных эффектов, СИОЗС завоевали популярность.

Психотерапевтический метод экспозиции  предполагает ознакомление пациента с его страхами и заставляющее пациента сопротивляться желанию выполнить принуждение.Цель состоит в том, чтобы реструктурировать разум и изменить привыкание, созданное участием в принуждении. Показатели успеха различны.

ОКР чаще всего лечат СИОЗС, причем в гораздо более высоких дозах, чем те, которые используются для лечения тревоги или депрессии. Одобренные FDA СИОЗС включают флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин.

Двумя основными нейротрансмиттерами, которые, как считается, способствуют развитию ОКР, являются серотонин и глутамат. Гипотеза о серотонине возникла после того, как симптомы ОКР уменьшились при использовании серотонинергических антидепрессантов.

Глутамат получает поддержку по мере появления новых данных. Использование d-циклосерина (DCS), частичного агониста NMDA-рецептора (рецептора глутамата), привлекло к себе внимание, поскольку исследования показали, что DCS улучшает обучение вымиранию в исследованиях на животных. Эта информация потенциально может быть полезна при усилении КПТ. Другие исследуемые в настоящее время препараты включают мемантин, ламотриджин, N-ацетилцистеин, кетамин, топирамат, глицин и рилузол, хотя необходимы дополнительные исследования, чтобы доказать их эффективность.

Нейролептики использовались в качестве дополнительной терапии. Арипипразол, галоперидол (результаты основаны только на одном исследовании) и рисперидон значительно превосходили плацебо. Напротив, оланзапин, палиперидон и кветиапин не могли отличаться от плацебо по среднему общему улучшению Y-BOCS

Были случаи невосприимчивых пациентов к лечению с помощью нейрохирургии с абляционным поражением; однако контролируемых исследований не проводилось. Глубокая стимуляция мозга также рассматривалась для тяжелых случаев невосприимчивого ОКР. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) не доказала своего успеха в лечении этого расстройства.

В 1989 году было показано, что флувоксамин является эффективным средством лечения ОКР. С 1980-х годов было проведено более 20 исследований, подтверждающих эффективность СИОЗС для лечения ОКР. На данный момент они обнаружили, что флувоксамин не превосходит другие СИОЗС в качестве монотерапии.

Ниже приведены подходящие препараты и дозы, обычно используемые для лечения ОКР: флуоксетин 80 мг, эсциталопрам 40 мг, флувоксамин 300 мг и пароксетин 100 мг. Циталопрам больше не является рекомендуемым средством, учитывая риск удлинения QTc в более высоких дозах. Тем, кто лечится СИОЗС от ОКР, потребуется более длительное испытание препарата продолжительностью от 8 до 12 недель, поскольку им обычно требуется больше времени, чтобы отреагировать, чем тем, кто получает лечение от депрессии по пока неизвестной причине.

Кломипрамин был одобрен для лечения ОКР в конце 80-х, но больше не является первой линией для лечения ОКР, учитывая его сложный профиль побочных эффектов и возможность вызывать аритмии, судороги и антихолинергические побочные эффекты, чтобы назвать несколько. Лечение СИОЗС может быть дополнено применением антагониста NMDA-рецепторов мемантина. В двойном слепом контролируемом исследовании в Иране мемантин оказался полезным; после восьми недель лечения был достигнут 100%-ный ответ при 89%-ной ремиссии. Другие лекарства, которые были опробованы для модуляции ОКР через NMDA-рецепторы, включают топирамат, ламотриджин, кетамин и рилузол, но пока данные неубедительны.

Другие лекарства, которые изучаются в качестве усиливающей терапии, включают ондансетрон, трамадол и амфетамины; однако на данный момент никаких убедительных доказательств привести невозможно.

Глубокая стимуляция мозга по-прежнему является новым методом лечения, и из-за высокой стоимости и инвазивного характера процедуры она еще не вошла в рутину. За последние 20 лет только от 200 до 300 пациентов с ОКР получили лечение DBS (Глубокая стимуляция мозга). В Амстердамском исследовании, опубликованном в октябре 2019 года, они обнаружили, что DBS, направленный на вентральную переднюю часть внутренней капсулы, делает людей с ОКР более открытыми к изменениям окружающей среды и может заниматься большим количеством действий, чем их компульсии. В этом исследовании они заявили, что DBS теоретически схож с когнитивной гибкостью.

КПТ направлена на изменение вредоносных мыслей. В дополнение к КПТ и метода экспозиции  пациент может использовать методы осознанности, такие как медитация и расслабление. В исследовании 2012 года, посвященном когнитивной терапии, основанной на осознанности, они обнаружили, что у двух третей их пациентов наблюдалось уменьшение симптомов ОКР в течение 8 недель. В отличие от метода экспозиции, КТНОО не предполагает преднамеренного внушения пациентам страха. Тем не менее, когда возникает стрессовое событие, пациенту рекомендуется уделить время и проанализировать свои мысли и чувства в неприятный момент. КТНОО нацелена не столько на мысли, сколько на отношение к навязчивой идее.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальные диагнозы для людей с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) включают, но не ограничиваются:

• Аутизм;
• Синдром Туретта;
• Социальная тревога;
• Шизофрения;
• Накопительство.
Остались вопросы? Задайте их бесплатно нашим врачам в чате ВК " Бесплатная консультация врача-психиатра".



Чем мы можем помочь?

Если Вы обнаружили у себя или своих близких некоторые из описанных симптомов – это может говорить о развитии ментального расстройства. В этом случае, стоит обратиться к врачу-психиатру для диагностики и начала своевременного лечения. Помимо очного общения, мы предлагаем услугу дистанционного консультирования (онлайн-прием), которая не уступает личной встрече по качеству. Таким образом, Вы можете получить квалифицированную помощь специалиста высокого уровня, в каком бы населённом пункте вы не находились.

Записаться к врачу

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи, в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.

Статьи по теме

1.    Компульсия, обсессия или ОКР?;
2.    Чистота всегда на пользу?;
3.    Причины возникновения навязчивостей;
4.    Агрессивные обсессии: насилие, которого никто не хочет;
5.    Сексуальные навязчивости;
6.    Психиатр о связи суеверий с бредом и ОКР;