Трихотилломания (вырывание волос)

Обсессивно-компульсивные расстройства охватывают большую часть разнообразных расстройств и проявлений, которые вращаются вокруг центральной темы повторяющихся мыслей и повторяющихся действий. В самом общем описании обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), как и указано в названии, представляет собой навязчивую идею, известную как повторяющиеся мысли, или навязчивые идеи, известные как повторяющиеся действия. В рамках этого конкретного спектра расстройств существует трихотилломания (TTM), также известная как расстройство, связанное с выдергиванием волос. Впервые она была описана в Древней Греции, но ее нынешнее название было придумано в конце 18 века. В этих случаях волосы постоянно выдергиваются из любого места на теле, что проявляется в виде выпадения волос, но вызвано действиями пациента. Поскольку это состояние может сильно повлиять на внешний вид пациента, оно связано со стигматизацией в обществе. Это клеймо создает атмосферу занижения отчетности, попыток скрыть расстройство, и часто пациент обращается за лечением к дерматологу раньше психиатра или полностью вместо него.

Этиология

Трихотилломания является частью ОКР и, как полагают, в значительной степени связана с тревожными расстройствами. Были проведены двойные исследования, которые продемонстрировали генетические аномалии, связанные с трихотилломанией и другими расстройствами, связанными с ОКР. Некоторые исследования изображений показали утолщение правой нижней лобной извилины, а другие показали уменьшение объемов мозжечка. Структурные аномалии наблюдались в предыдущих исследованиях, но большинство из них имели низкое число участников, и, как правило, в этом отношении было проведено мало надежных исследований.

В последнее время основное внимание уделяется участкам серого и белого вещества. В одном исследовании была обнаружена сниженная целостность белого вещества в передней поясной извилине, дополагающей моторной области и правой и левой височной коре у людей с диагнозом ТТМ. Исследования показали значительно повышенную диффузность в трактах лобно-триатально-таламического пути при более тяжелых и длительных случаях ТТМ. Подобные исследования демонстрируют, что структурные аномалии могут присутствовать у людей с ТТМ. Исследования с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) показали более высокие показатели метаболизма глюкозы в мозжечке и правой теменной коре. Исследования SPECT показали снижение перфузии височных долей.

Исследования, посвященные нейрохимии, показали связь с рецептором серотонина 2A. Большинство исследований, посвященных нейротрансмиттерам или нейрохимии, основаны на реакции пациента на терапию, которая модулирует эти нейротрансмиттеры. Например, в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях рассматривалось лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Некоторые из них дали положительные результаты, а некоторые были двусмысленными. Один метаанализ, в котором рассматривались СИОЗС, показал умеренное влияние на симптомы пациента по сравнению с более значительными эффектами поведенческой терапии. Другие исследования предполагают, что система допамина также вовлечена. Были проведены двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, которые показали положительный эффект оланзапина, и было показано обратное развитие ТТМ при лечении арипипразолом. Были исследования, которые показали, что кломипрамин также может быть эффективным. В целом, эти исследования предполагают вовлечение моноаминовой системы в серотониновые, норэпинефриновые и дофаминовые рецепторы. Данные в этих исследованиях часто ненадежны и нуждаются в воспроизведении.

Другими факторами, влияющими на этиологию, являются нейропсихология и когнитивные компоненты. Многие пациенты с трихотилломанией сообщают, что была стрессовая ситуация, которая произошла до того, как они начали дергать себя за волосы. Другие описывают скуку перед выдергиванием волос. Эти чувства скуки или стресса являются негативными эффектами, или внутренними чувствами или эмоциями, которые, как было показано в исследованиях, коррелируют с повышенным поведением при выдергивании волос. Если мы рассмотрим действие с точки зрения поведения, возникает чувство напряжения, которое предшествует поведению, связанному с выдергиванием волос. Затем это напряжение снимается самим выдергиванием за волосы. Это создает цикл усвоенной и подкрепленной поведенческой активности. Отрицательный эффект, или эмоция, сочетается с поведением, которое устраняет отрицательный эффект и, таким образом, усиливается и повторяется. Например, пациент испытывает стресс, выдергивает волосы, стресс проходит, и, таким образом, облегчение стресса усиливает поведение, связанное с выдергиванием волос. Некоторые пациенты сообщают о связи депрессивных симптомов, вероятно, приводящей к определенному ответу ТТМ на лечение СИОЗС. Поскольку психиатрическая и психологическая симптоматика разнообразна, в настоящее время нельзя назвать ни одного предиктора. В настоящее время принято считать, что поведенческая терапия является основой лечения и что нейропсихология ТТМ является большей из этиологических составляющих.

Распространенность

Начиная с подросткового возраста, сообщается, что распространенность ТТМ в течение жизни достигает 3,5%. Не все пациенты-подростки соответствуют критериям трихотилломании, описанным в критериях DSM-V, но они испытывают некоторую форму симптомов. О расстройстве чаще сообщают у женщин, причем соотношение, как показано, составляет примерно 9: 1 по отношению к женщинам. Считается, что стигматизация расстройства приводит к занижению отчетности в целом.

Причины трихоллотимании

Заболевание является клиническим диагнозом, но может быть подтверждено пункционной биопсией волосистой части головы. Обычно для выдергивания волос используются руки, но можно использовать пинцет или другие приспособления. Чаще всего выдергиваются волосы с головы, но они могут быть откуда угодно. У некоторых людей проявляется симптом "Складки Монаха" с выпадением волос в определенной области на макушке и сохранением волос в височной и затылочной областях. Может существовать ритуальная манера выбора волос и акта вытягивания, например, поиск жестких волос в начале линии роста волос после расчесывания волос руками. После того, как волосы выдернуты, некоторые люди осматривают их и съедают все волосы или их части. Если речь идет о поедании волос, то пациент подвержен риску трихобезоара. Если пациент страдает от боли, тошноты, рвоты или запора, следует обратиться к трихобезоару, поскольку он потенциально может стать достаточно большим, чтобы вызвать непроходимость кишечника или перфорацию. Важно отметить, что выдергивание волос может считаться автоматическим, выполняемым, когда пациент не осознает или не сосредоточен, или завершенным, когда пациент сосредоточен исключительно на поведении, связанном с выдергиванием.

Гистопатология

Пункционная биопсия покажет признаки травматичного удаления волос; этот этап может помочь в постановке диагноза, но не является обязательным. На слайде будет показана невоспалительная алопеция без рубцов, при которой повреждение фолликулов является вторичным по отношению к внешнему воздействию. Анатомия волосяного фолликула искажается. Может наблюдаться выпадение стержней волос и заметная трихомаляция волос. Количество волосяных фолликулов в норме. Важно отметить, что при хроническом травматическом поражении это состояние без рубцов в конечном итоге приводит к образованию рубцов, приводящих к необратимому выпадению волос.

Первичная диагностика

Как правило, как и в случае с любым пациентом, обращающимся за психиатрической помощью, начните с полуструктурированного диагностического интервью. К сожалению, не существует методики структурированного интервью, которая была бы валидирована для DSM-V. Некоторые из них были проверены на наличие TTM на основе критериев DSM-IV-TR. Эти старые структурированные интервью включают шкалу тяжести трихотилломании Национального института психического здоровья и шкалу нарушений при трихотилломании Национального института психического здоровья. В некоторых более недавних исследованиях предпринимались попытки использовать адаптированные шкалы, которые показали положительную межрейтинговую надежность при оценке ТТМ. При сборе анамнеза пациент должен соответствовать критериям, указанным в Руководстве по диагностике и статистике-V.

В текущем руководстве DSM-V перечислены 5 критериев, необходимых для диагностики TTM. Критерии следующие:

• Критерии A: Пациент должен удалять волосы с какой-либо области тела. Волосы могут быть из концентрированной области или диффузной области. Могут быть связанные с этим проплешины или истончение волос;
• Критерии B: Пациент, должно быть, пытался прекратить или уменьшить удаление волос;
• Критерии C: Удаление должно вызвать значительный дистресс или нарушение хотя бы в одной области функционирования;
• Критерии D: Выдергивание или выпадение волос не может быть вызвано другим заболеванием (например, очаговой алопецией, головным лишаем);
• Критерии E: Выдергивание волос не лучше объясняется каким-либо другим психическим расстройством и его симптомами.

Другие симптомы, которые также выявляются в ходе структурированного интервью, включают симптомы других психических расстройств.

Когда пациенты посещают практикующего врача, который, как обычно, не является психиатром, необходимо собрать анамнез и пройти медицинский осмотр. При обсуждении вопроса о выпадении волос должен быть высокий уровень подозрительности. Пациенты могут отрицать, что они выдергивают волосы. Они могут жаловаться на другие психические расстройства и связанные с ними симптомы. У них могут быть соматические желудочно-кишечные жалобы, возможно, из-за трихобезоара. История выпадения волос у пациента может быть разной, и могут быть расплывчатые ответы, если они пытаются свести к минимуму это стигматизирующее поведение.

При физикальном осмотре следует оценить состояние кожи, особенно обращая внимание на участки выпадения волос, которые в одних случаях могут быть очевидными, а в других - едва заметными. Волосы могут отсутствовать на любом участке тела, где растут волосы. Можно отметить, что в зонах выпадения волос волосы разной длины и находятся на разных стадиях отрастания. Часто существует идентифицируемая геометрическая область выпадения волос. Сыпь или другие изменения кожи должны быть отмечены на месте, поскольку они могут быть связаны с другим дифференциальным диагнозом. Чтобы определить вероятность повторного роста, врачам необходимо будет проверить, нет ли рубцов на коже у фолликулов. Если рубцов нет, то может произойти повторный рост. Также следует провести тщательное обследование брюшной полости на предмет образований, боли или скопления кала, поскольку все это указывает на возможный трихобезоар.

Методы диагностики

Для постановки диагноза ТТМ достаточно анамнеза и физического осмотра. Пункционная биопсия волосистой части головы может помочь в диагностике, но не является необходимой. Сами волосы можно визуализировать микроскопически, и они будут демонстрировать признаки отрастания. Степень облысения определяет тяжесть заболевания. Фотографирование изменений для документирования может быть полезно при оценке эффективности лечения. Также следует оценить поведенческие компоненты вырывания волос. Это включало бы тщательную оценку триггеров или предпосылок в поведенческой терминологии и последствий. Предшествующими факторами могут быть сигналы из окружающей среды, такие как конкретные ситуации, а также сигналы от внутренних факторов, таких как эмоции. Последствиями могут быть чувство вины, плохая самооценка или удовольствие от действия или ослабление негативных эмоций. Опять же, это не требуется для постановки диагноза, но может помочь в руководстве лечением. Могут использоваться шкалы оценки врача и пациента, но они не обязательны для постановки диагноза. К ним относятся:

• Шкала трихотилломании NIMH;
• Йельско-Брауновская шкала обсессивно-компульсивных состояний-трихотилломания;
• Шкала трихотилломании Психиатрического института;
• Шкала для удаления волос в больнице общего профиля Массачусетса;
• Шкала трихотилломании для детей;
• В Милуоки представлен список видов трихотилломании - версии для взрослых и детей.

Терапия трихотилломании

Трихотилломания - это многогранное расстройство, которое часто включает в себя различные специализации, а также различные методы лечения. Пациент может быть осмотрен врачом первичной медико-санитарной помощи, дерматологом, психиатром и лицензированным клиническим психологом. Лечение, скорее всего, будет включать терапевтические методы, а также может быть использовано медикаментозное лечение. В настоящее время изучаемые терапевтические методы лечения трихотилломании включают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и тренинг по изменению привычек.

Тренинг по изменению привычек основан на методах КПТ и направлен на выявление когнитивных искажений и сочетаний мысли и действия и их изменение. Например, пациент отмечает, что у него стрессовые групповые занятия на работе, и после этого он замечает, что вырывание волос облегчает этот стресс. Когнитивное искажение / мысль о том, что все социальные взаимодействия создают стресс, сочетается с дерганием за волосы как способом снять стресс, и поэтому такое поведение отрицательно подкрепляется ослаблением стресса, а связь укрепляется. Терапия обращения к привычкам - это лечение ТТМ с низким риском, которое, как было доказано, является эффективным.

Терапия по обращению к привычкам состоит из трех компонентов: осознание, борьба за ответ и социальная поддержка. Пациент обучен осознавать, что его дергают за волосы, а также ситуации или эмоции, которые вызывают дергание за волосы. Их учат замечать, когда они находятся в процессе действия и когда собираются совершить поведение. Их хвалят за правильную осведомленность и напоминают, если они ошибаются. Как только это закрепляется, их обучают конкурирующей реакции, которая представляет собой какое-либо действие, которое выполняется вместо удаления волос. Они должны выполнить эту задачу, когда они тянут за волосы или если у них есть желание потянуть. Социальная поддержка со стороны окружающих человека, которые хвалят надлежащее использование тренинга по изменению привычек или напоминают пациенту использовать тренинг, когда он этого не делает, является основой тренинга по изменению привычек.

Текущие исследования свидетельствуют о незначительном положительном эффекте селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Эффекты более выражены в сочетании с терапией. Были опубликованы обзоры метаанализа более поздних исследований, которые показали умеренный положительный эффект препаратов СИОЗС, но более выраженный эффект наблюдался при терапии. Существуют более поздние предварительные данные, которые показали некоторые положительные эффекты оланзапина, арипипразола и кветиапина. Исследований с применением нейролептиков немного, и для воспроизведения результатов потребуются будущие исследования. Предыдущие исследования с использованием кломипрамина и других препаратов из класса трициклических антидепрессантов изучались для лечения ТТМ, и эффективность была подтверждена дополнительными исследованиями, поддерживающими кломипрамин. Другие новые тематические исследования лечения с использованием N-ацетилцистеина показали положительные результаты, но надежных исследований не проводилось.

Дифференциальный диагноз

Другие формы выпадения волос должны быть отнесены к дифференциальному диагнозу. Примеры включают тракционную алопецию, облысение по мужскому типу, алопецию под давлением, очаговую алопецию, опоясывающий лишай, кратковременную привычку, обсессивно-компульсивное расстройство и системные заболевания, такие как рак, волчанка, гипотиреоз и искусственное расстройство.

Прогноз

Прогноз лучше, когда заболевание диагностировано на ранней стадии и лечение начинается рано. Это также связано с лучшим прогнозом, чем моложе возраст возникновения.

Осложнения

Долгосрочные осложнения заболевания включают постоянное выпадение волос, и это наблюдается в основном у людей, которые выдергивали волосы во взрослом возрасте. Люди, которые съедают все волосы или их части, подвержены риску трихобезоара.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.