Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство является одним из наиболее распространенных психических расстройств. Ежегодно тревожными расстройствами страдают до 20% взрослых. Генерализованное тревожное расстройство вызывает страх, беспокойство и постоянное чувство подавленности. ГТР характеризуется постоянным, чрезмерным и нереалистичным беспокойством о повседневных вещах. Это беспокойство может быть мультифокальным, таким как финансы, семья, здоровье и будущее. Оно чрезмерно, его трудно контролировать и часто сопровождается множеством неспецифических психологических и физических симптомов. Чрезмерное беспокойство является центральной чертой генерализованного тревожного расстройства.

Диагностические критерии в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, пятое издание (DSM-5) включают следующее:

• Чрезмерное беспокойство в течение как минимум шести месяцев;
• Трудности с контролем беспокойства;
• Беспокойство связано с тремя или более из перечисленных ниже симптомов в течение как минимум 6 месяцев:

1. Беспокойство, чувство возбуждения или на грани;
2. Легко поддается утомлению;
3. Трудности с концентрацией внимания или рассеянность в голове, раздражительность;
4. Мышечное напряжение;
5. Нарушение сна;
6. Раздражительность.

• Беспокойство приводит к значительному дистрессу или нарушению в социальной и профессиональной сферах;
• Беспокойство не связано с какой-либо физической причиной;

Основные причины

Этиология может включать:

• Стресс;
• Физическое состояние, такое как диабет или другие сопутствующие заболевания, такие как депрессия;
• Генетические родственники первой степени с генерализованным тревожным расстройством (25%);
• Факторы окружающей среды, такие как жестокое обращение с детьми;
• Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.

Эпидемиология

Детская тревожность возникает примерно у 1 из 4 детей в какой-то момент в возрасте от 13 до 18 лет. Средний возраст начала заболевания составляет 11 лет. Однако распространенность тяжелого тревожного расстройства в течение жизни у детей в возрасте от 13 до 18 лет составляет примерно 6%. Общая распространенность у детей младше 18 лет составляет от 5,7% до 12,8%. Распространенность примерно в два раза выше среди женщин, чем среди мужчин.

Американская психиатрическая ассоциация впервые ввела диагноз генерализованного тревожного расстройства два десятилетия назад в DSM-III. До этого времени генерализованное тревожное расстройство концептуализировалось как один из двух основных компонентов тревожного невроза, другим из которых была паника. Признание того, что генерализованное тревожное расстройство и паника, хотя и часто возникающие вместе, достаточно различны, чтобы считаться независимыми расстройствами, привело к их разделению в DSM-III.

Определение ГТР в DSM-III предполагает неконтролируемую и диффузную (т. е. не сфокусированную на одной серьезной жизненной проблеме) тревогу или беспокойство, чрезмерное или нереалистичное по отношению к объективным жизненным обстоятельствам и сохраняющееся в течение одного месяца или дольше. Для постановки диагноза генерализованного тревожного расстройства также требовалось несколько связанных психофизиологических симптомов. Ранние клинические исследования, оценивающие DSM-III, согласно этому определению, показали, что расстройство редко возникало при отсутствии другой сопутствующей тревоги или расстройства настроения. Коморбидность генерализованного тревожного расстройства и глубокой депрессии была особенно сильной и побудила некоторых комментаторов предположить, что генерализованное тревожное расстройство лучше рассматривать как продромальный, остаточный или тяжестный маркер, чем как самостоятельное расстройство. Частота коморбидности генерализованного тревожного расстройства с другими расстройствами снижается по мере увеличения продолжительности генерализованного тревожного расстройства. Основываясь на этом выводе, комитет DSM-III-R по генерализованному тревожному расстройству рекомендовал увеличить продолжительность, необходимую для лечения расстройства, до шести месяцев. Это изменение было внесено в окончательную версию DSM-III -R. В DSM-IV были внесены дополнительные изменения в определение чрезмерного беспокойства и требуемого количества связанных с ним психофизиологических симптомов.

Эти изменения в диагностических критериях привели к задержкам в сборе данных по эпидемиологии ГТР. Тем не менее, такие данные стали доступны за последнее десятилетие. Как описано более подробно позже, эти новые данные поставили под сомнение мнение о том, что генерализованное тревожное расстройство следует рассматривать как продром, остаточный признак или маркер тяжести других расстройств. Вместо этого это предполагает, что генерализованное тревожное расстройство является распространенным расстройством, которое, хотя и часто сочетается с другими психическими расстройствами, не имеет более высокой частоты сопутствующей патологии, чем те, которые встречаются при большинстве других тревожных расстройств или расстройств настроения. Новые данные также поставили под сомнение обоснованность пороговых решений, воплощенных в DSM-5.

Патофизиология

Точный механизм не совсем известен. Тревога может быть нормальным явлением у детей. Тревога новорожденного начинается на седьмом-девятом месяце жизни. Норадренергическая, серотонинергическая и другие нейромедиаторные системы, по-видимому, играют определенную роль в реакции организма на стресс. Серотониновая система и норадренергические системы являются общими путями, участвующими в возникновении тревоги. Многие считают, что низкая активность серотониновой системы и повышенная активность норадренергической системы ответственны за ее развитие. Следовательно, именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина (ИОЗСН) являются препаратами первой линии для его лечения.

Влияние на жизнь

Пациенты с тревожностью могут представлять проблему для диагностики, поскольку соматические симптомы встречаются чаще, чем психологические. Большинство пациентов предъявляют неясные или неспецифические соматические жалобы, включая, но не ограничиваясь ими, одышку, учащенное сердцебиение, утомляемость, головную боль, головокружение и беспокойство. Пациенты могут также описывать психологические симптомы, такие как чрезмерная неспецифическая тревога, эмоциональная лабильность, трудности с концентрацией внимания и бессонница.

Факторы, обычно связанные с генерализованной тревогой, включают:

• Женский пол;
• Не состоит в браке;
• Плохое самочувствие;
• Низкий уровень образования;
• Наличие факторов стресса.

Средний возраст заболевших составляет 30 лет.

Для оценки тяжести и диагноза было разработано множество шкал. GAD-7 был одобрен в качестве диагностического инструмента и шкалы оценки тяжести.

Первичная диагностика

Первоначальная оценка начинается с рассмотрения поведенческих или соматических симптомов. Оцените наличие психосоциального стресса, психосоциальных трудностей и проблем развития. Просмотрите прошлую историю болезни, включая травмы, психиатрические состояния и злоупотребление психоактивными веществами.

Для исключения органических причин может быть проведена следующая оценка:

• Тесты функции щитовидной железы;
• Уровень глюкозы в крови;
• Эхокардиография;
• Токсикологический экран.

Вопросник по генерализованному тревожному расстройству из 7 пунктов (GAD-7) является инструментом скрининга, который также может быть использован для наблюдения за пациентами с ГТР.

Лечение генерализованного тревожного расстройства

Двумя основными методами лечения генерализованного тревожного расстройства являются когнитивно-поведенческая терапия и медикаментозное лечение. Пациенты могут извлечь наибольшую пользу из комбинации этих двух методов. Может потребоваться некоторый метод проб и ошибок, чтобы определить, какие методы лечения работают лучше всего.

Когнитивно-поведенческая терапия.

Это включает в себя психообразование, изменение неадаптивных моделей мышления и постепенное воздействие ситуаций, провоцирующих беспокойство.

Фармакотерапия.

Пациенты, которые не реагируют на когнитивно-поведенческую терапию, могут лечиться медикаментозно. Некоторым пациентам с тяжелыми симптомами вначале назначают и то, и другое. Для лечения генерализованного тревожного расстройства используется несколько типов лекарств.

Антидепрессанты.

Классы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН) являются препаратами первой линии с частотой ответа от 30% до 50%. К этому классу препаратов относятся эсциталопрам, дулоксетин, венлафаксин  и пароксетин. В ходе исследования 81% детей с тревожными расстройствами, которые получали комбинированный сертралин гидрохлорид и КПТ, ответили на лечение.

Нейролептики также могут помочь некоторым пациентам, особенно тем, у кого есть связанные с этим проблемы с поведением.

Бензодиазепины

Примерами являются диазепам и клоназепам, которые являются препаратами длительного действия. Эти препараты используются, когда желательно немедленное уменьшение симптомов или требуется краткосрочное лечение. Как правило, сотрудничающие и уступчивые пациенты, которые осознают, что их симптомы имеют психологическую основу, с большей вероятностью реагируют на бензодиазепины. Поскольку существует опасность злоупотребления и зависимости, пациенты с историей алкоголизма или наркомании не являются подходящими кандидатами для этого лечения.

Буспирон

Буспирон - это небензодиазепиновый транквилизатор, который не вызывает зависимости. Он также оказывает менее седативное действие, чем бензодиазепины, и переносимость не наступает при терапевтических дозах. У этого средства терапевтический лаг в эффективности составляет две-три недели, что ограничивает его применение.

Все лекарства следует медленно титровать и продолжать в течение не менее 4 недель, чтобы определить, работают ли они. Как только симптомы будут под контролем, лекарства необходимо принимать не менее 12 месяцев, прежде чем постепенно снижать их. Каждое лекарство имеет побочные эффекты, такие как увеличение веса, гиперлипидемия и диабет; таким образом, пациенты нуждаются в наблюдении.

Психотерапия используется в дополнение к лекарствам; эта комбинация доказала свою эффективность.

Образование пациента жизненно важно, поскольку оно может помочь ослабить тревогу. С триггерами тревоги следует бороться, избегая кофеина, алкоголя, никотина и стресса) и улучшая сон.

Доступно множество дополнительных и альтернативных средств, но отсутствуют доказательства, подтверждающие их эффективность. Кроме того, некоторые препараты, такие как Кава, могут повреждать печень. Другие препараты, такие как зверобой продырявленный и гидрокситриптофан, могут взаимодействовать с СИОЗС и вызывать серотониновый синдром.

Дифференциальный диагноз

• Гипертиреоз;
• Феохромоцитома;
• Хроническая обструктивная болезнь легких;
• Транзиторная ишемическая атака;
• Эпилепсия;
• Биполярное расстройство;
• Употребление кофеина, противоотечных средств и альбутерола.

Прогноз

Прогноз для пациентов с генерализованным тревожным расстройством является осторожным. Многие пациенты не согласны с приемом лекарств из-за дороговизны и побочных эффектов. Рецидивы распространены, и пациенты часто ищут врачей, которые соответствуют их потребностям. Из-за отсутствия традиционной медицины для лечения расстройства многие выбирают альтернативные методы лечения без особого успеха. В целом, качество жизни этих пациентов оставляет желать лучшего.

Осложнения

Осложнения генерализованного тревожного расстройства также могут приводить к другим психическим и физическим состояниям или ухудшать их:

• Депрессия (часто проявляется одновременно с тревожным расстройством);
• Бессонница;
• Расстройство, связанное с употреблением наркотиков или алкоголя;
• Проблемы с желудочно-кишечным трактом;
• Социальная изоляция;
• Проблемы, возникающие на работе / в школе;
• Ухудшенное качество жизни;
• Потенциал самоубийства.

Чем мы можем помочь?

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи, в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.

Статьи по теме

1.    Терапия тревожных расстройств;
2.    Новые методы лечения тревожных расстройств;
3.    Генерализованное тревожное расстройство;
4.    Несколько приемов борьбы с тревогой;
5.    Без тревоги никуда. Но сама она откуда?