Биполярное аффективное расстройство

Биполярные и родственные расстройства включают биполярное расстройство I типа (БАР-I), биполярное расстройство II типа (БАР-II), циклотимическое расстройство, другие определенные биполярные и родственные расстройства и биполярные или родственные расстройства неуточненные. Диагностический ярлык "биполярные аффективные расстройства" в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) был изменен на “биполярные расстройства” в МКБ-11. Раздел о биполярных расстройствах в МКБ-11 озаглавлен “биполярные и связанные с ними расстройства”, что согласуется с Руководством по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM-5).

Исследование Всемирной организации здравоохранения показало “удивительно схожие” международные показатели распространенности, тяжести, воздействия и сопутствующих заболеваний расстройств биполярного спектра, определяемых как BD-I, BD-II и подпороговое биполярное расстройство. Совокупная распространенность биполярного спектра в течение жизни составила 2,4%.

БП часто трудно распознать, потому что симптомы накладываются на другие психические расстройства, часто встречается психиатрическая и соматическая сопутствующая патология, и пациенты могут не понимать своих состояний, особенно гипомании. Лечение включает фармакотерапию и психосоциальные вмешательства, но возникают рецидивы настроения и неполный ответ, особенно при депрессии. При длительном уходе за этими пациентами обычно требуется постоянная переоценка и модификация лечения. Также может потребоваться лечение сопутствующих психиатрических и хронических заболеваний. В этом упражнении представлен обзор этиологии, классификации, оценки и ведения биполярного аффективного расстройства.

Этиология

В настоящее время этиология БАР неизвестна, но, по-видимому, она обусловлена взаимодействием генетических, эпигенетических, нейрохимических факторов и факторов окружающей среды. Наследуемость хорошо установлена. Многочисленные генетические локусы были вовлечены в увеличение риска БАР; первый был отмечен в 1987 году с "ДНК-маркерами" на коротком плече хромосомы 11. С тех пор была установлена связь по меньшей мере между 30 генами и повышенным риском этого состояния.

Хотя трудно установить причинно-следственную связь между жизненными событиями и развитием БАР, жестокое обращение в детстве, особенно эмоциональное насилие или пренебрежение, было связано с более поздним развитием состояния. Другие стрессовые жизненные события, связанные с развитием БАР, включают роды, развод, безработицу, инвалидность и раннюю потерю родителей.  Во взрослом возрасте более 60% пациентов с БАР сообщают по крайней мере об одном "стрессовом жизненном событии" перед маниакальным или депрессивным эпизодом за предыдущие 6 месяцев.

Считается, что этиология БАР связана с дисбалансом в системах, связанных с моноаминергическими нейротрансмиттерами, особенно дофамином и серотонином, и внутриклеточными сигнальными системами, которые регулируют настроение. Однако никакой особой дисфункции этих нейромедиаторных систем выявлено не было.

В недавней обзорной статье по нейровизуализации Рабочая группа ENIGMA по биполярному расстройству заявила: "В целом, эти исследования указывают на диффузный характер изменений мозга, включая меньший объем подкорки, меньшую толщину коры и измененную целостность белого вещества в группах лиц с биполярным расстройством по сравнению со здоровым контролем". Исследования по нейровизуализации также показали доказательства изменений в функциональной связности.

Эпидемиология

В рамках инициативы Всемирного обследования психического здоровья по использованию служб охраны психического здоровья для пациентов с биполярным спектром (БАР-I, БАР-II и подпороговый БАР) был сделан вывод: “Несмотря на различия в показателях распространенности расстройств биполярного спектра в разных регионах, тяжесть, воздействие и характер сопутствующей патологии были удивительно схожи на международном уровне”. Совокупная распространенность БАР-I в течение жизни составила 0,6%, БАР-II 0,4%, подпороговое БАР 1,4% и биполярный спектр 2,4%.

Существует два пика в возрасте начала заболевания: 15-24 года и 45-54 года, при этом более чем у 70% людей клинические характеристики состояния проявляются в возрасте до 25 лет. Биполярное расстройство демонстрирует относительно равное распределение по полу, этнической принадлежности и городским районам по сравнению с сельскими районами.

Распространенность циклотимии в течение жизни составляет примерно 0,4-1%, а соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.

Патофизиология или причины возникновения

Как и в случае с этиологией, патофизиология БАР неизвестна и, как полагают, включает взаимодействие между многочисленными генетическими, нейрохимическими факторами и факторами окружающей среды. В недавней обзорной статье по нейробиологии подробно обсуждаются “генетические компоненты, сигнальные пути, биохимические изменения и результаты нейровизуализации” в БАР.

Доказательства подтверждают сильный генетический компонент и эпигенетический вклад. Исследования на людях показали изменения в нейротрофическом факторе головного мозга (BDNF), факторе роста нервов (NGF), нейротрофине-3 (NT-3) и нейротрофине-4 (NT-4) у пациентов с БАР, что указывает на то, что нейротрофическая передача сигналов является молекулярным механизмом, связанным со снижением нейропластичности. Другие предлагаемые механизмы включают митохондриальную дисфункцию, окислительный стресс, иммунно-воспалительный дисбаланс и нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Кроме того, исследования нейровизуализации показали “доказательства изменения региональной активности, функциональной связности, активности нейронов и биоэнергетики, связанных с БАР”, а анатомические исследования выявили потерю дендритного отростка в дорсолатеральной префронтальной коре в посмертной ткани мозга пациентов с БАР.Как уже упоминалось, считается, что в этом замешан дисбаланс в системах, связанных с моноаминергическими нейротрансмиттерами, особенно дофамином и серотонином, и внутриклеточными сигнальными системами, которые регулируют настроение. Однако никакой особой дисфункции этих нейромедиаторных систем выявлено не было.

Оценка

Поскольку биполярное расстройство является клиническим диагнозом, постановка правильного диагноза требует комплексной клинической оценки, включая направленное интервью с пациентом, предпочтительно дополненное интервью с их родственниками и продолжительным течением их состояния. В настоящее время не существует биомаркеров или нейровизуализационных исследований, которые помогли бы поставить диагноз.

Большинству пациентов с биполярным расстройством правильный диагноз ставится примерно через 6-10 лет после первого контакта с поставщиком медицинских услуг, несмотря на наличие клинических характеристик состояния. Примечательно, что ошибочный диагноз БАР после первого контакта отличается от непризнания перехода от основного депрессивного расстройства (MDD), наиболее распространенного проявления индекса, к БАР. Оценки пациентов, переходящих на БАР в течение трех лет после постановки диагноза депрессии, варьируются в пределах 20-30%; поэтому клиницисты должны сохранять осведомленность о возможности такого перехода при уходе за пациентами с депрессией, у которых первоначальный скрининг на БАР оказался отрицательным. Кроме того, подпороговые гипоманиакальные симптомы могут возникать у целых 40% пациентов с депрессией..

Несмотря на то, что инструменты самооценки для скрининга БАР не являются высокочувствительными и специфичными, они могут помочь клиницистам в постановке точного диагноза. Наиболее изученными инструментами скрининга являются вопросник по расстройствам настроения (чувствительность 80%, специфичность 70%) и контрольный список по гипомании 32 (чувствительность 82%, специфичность 57%). Положительные результаты должны мотивировать врача провести тщательную клиническую оценку биполярного расстройства.

Существенной диагностической проблемой является разграничение однополярной и биполярной депрессии, поскольку эпизоды однополярной большой депрессии и биполярной депрессии имеют одинаковые общие диагностические критерии. Врачи должны расспрашивать о прошлых маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодах у пациентов с симптомами депрессивного эпизода. Исследование прошлых гипоманиакальных или маниакальных эпизодов особенно важно для пациентов с ранним началом их первого депрессивного эпизода (т. е. у пациентов моложе 25 лет), большим количеством депрессивных эпизодов в течение жизни (5 или более эпизодов) и семейным анамнезом биполярного расстройства. Было показано, что эти данные в истории болезни пациента повышают вероятность биполярного, а не униполярного диагноза.

Другие факторы, повышающие вероятность смены диагноза с большого депрессивного расстройства на БАР, включают наличие психоза, невосприимчивость к антидепрессантам, возникновение маниакальных или гипоманиакальных симптомов при лечении антидепрессантами и полиморбидность, определяемую как 3 или более сопутствующих состояний.

Общие диагностические критерии DSM-5 для биполярных и родственных расстройств (Американская психиатрическая ассоциация. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM-5). Арлингтон, Вирджиния: Американское психиатрическое издательство; 2013)

BD-I: Критерии, соответствующие по крайней мере одному маниакальному эпизоду, которому мог предшествовать или следовать гипоманиакальный эпизод или серьезный депрессивный эпизод (гипоманиакальные или серьезные депрессивные эпизоды не требуются для постановки диагноза).

BD-II: Критерии выполнены по крайней мере для одного текущего или прошлого гипоманиакального эпизода и серьезного депрессивного эпизода; маниакальных эпизодов нет.

Циклотимическое расстройство: гипоманиакальные симптомы, которые не соответствуют критериям для гипоманиакальных эпизодов, и депрессивные симптомы, которые не соответствуют критериям для серьезных депрессивных эпизодов в многочисленные периоды (по крайней мере, в половине случаев) в течение как минимум 2 лет (1 год в возрасте до 18 лет); критерии для серьезных депрессивных, маниакальных или гипоманиакальных эпизодов никогда не соблюдались.

Определенные биполярные и родственные расстройства: явления, подобные биполярным, которые не соответствуют критериям БАР-I, БАР-II или циклотимического расстройства из-за недостаточной продолжительности или тяжести, т. е. 1) кратковременные гипоманиакальные эпизоды и большое депрессивное расстройство, 2) гипоманиакальные эпизоды с недостаточными симптомами и большим депрессивным эпизодом, 3) гипоманиакальный эпизод без предшествующего большого депрессивного эпизода и 4) кратковременная циклотимия.

Биполярное расстройство неуточненного типа и родственные расстройства: Характерные симптомы биполярного расстройства и родственных расстройств, которые вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования, но не соответствуют полным критериям ни для одной из ранее упомянутых категорий.

Симптомы и эпизоды, используемые для диагностики этих расстройств, не должны быть связаны с физиологическим воздействием какого-либо вещества или общим состоянием здоровья.

БАР-I и БАР-II могут быть дополнительно определены как быстрая цикличность или сезонный паттерн и имеют ли эпизоды психотические черты, кататонию, тревожный дистресс, меланхоличные черты или начало в перипартуме. Быстрая цикличность относится к 4 или более отчетливым эпизодам настроения в течение 12-месячного периода.

Бред, соответствующий настроению, может присутствовать при депрессивном или маниакальном эпизоде, включая манию вины или грандиозную манию власти и богатства. Психотические признаки, по определению, отсутствуют в гипоманиакальных эпизодах.

Для лучшего учета "смешанных признаков" в текущих диагностических критериях используются спецификаторы. Маниакальные или гипоманиакальные эпизоды со смешанными признаками соответствуют полным критериям мании или гипомании и имеют по крайней мере 3 из следующих признаков или симптомов: подавленное настроение, ангедония, психомоторная заторможенность, усталость, чрезмерное чувство вины или повторяющиеся мысли о смерти. Основные депрессивные эпизоды со смешанными признаками соответствуют полным критериям серьезного депрессивного эпизода и имеют по крайней мере 3 из следующих признаков или симптомов: экспансивное настроение, грандиозность, повышенная разговорчивость, полет идей, повышенная целенаправленная активность, потворство занятиям с высоким потенциалом "болезненных последствий" и пониженная потребность во сне. Смешанные признаки должны присутствовать в течение "большинства дней".

Диагностические критерии DSM-5 для биполярного расстройства I типа

Для постановки диагноза БАР-I необходимо соответствовать следующим критериям маниакального эпизода. Маниакальному эпизоду могли предшествовать гипоманиакальные или серьезные депрессивные эпизоды и за ними могли последовать гипоманиакальные или серьезные депрессивные эпизоды (гипоманиакальные или серьезные депрессивные эпизоды не требуются для постановки диагноза).

Маниакальный эпизод определяется как отчетливый период постоянно повышенного или раздражительного настроения с повышенной активностью или энергией, длящийся не менее 7 дней подряд или требующий госпитализации. Для квалификации как маниакальный эпизод требуется наличие 3 или более из следующих симптомов. Если настроение раздражительное, должно присутствовать по крайней мере 4 из следующих:

• Завышенная самооценка или грандиозность;
• Снижение потребности во сне;
• Принуждение продолжать говорить или быть более разговорчивым, чем обычно;
• Полет идей или скачки мыслей;
• Высокая отвлекаемость;
• Повышенная целенаправленная активность (социальная, на работе или в школе, или сексуальная) или психомоторное возбуждение (нецелевая активность);
• Чрезмерное вовлечение в деятельность, которая может привести к болезненным последствиям, таким как безудержное увлечение покупками, сексуальная неосмотрительность или неразумные инвестиции в бизнес.

Эпизод не связан с физиологическим воздействием какого-либо вещества или общим состоянием здоровья.

Симптомы маниакального эпизода заметно более серьезные, чем симптомы гипоманиакального эпизода, и приводят к нарушению социального или профессионального функционирования или требуют госпитализации.

Диагностические критерии DSM-5 для биполярного расстройства II типа

Для постановки диагноза BD-II необходимо соответствие критериям по крайней мере одного текущего или прошедшего гипоманиакального эпизода и серьезного депрессивного эпизода без маниакального эпизода (см. Ниже критерии основного депрессивного эпизода).

Гипоманиакальный эпизод определяется как отчетливый период постоянно повышенного или раздражительного настроения с повышенной активностью или энергией, длящийся не менее 4 дней подряд. Для квалификации гипоманиакального эпизода требуется наличие 3 или более из следующих симптомов. Если настроение раздражительное, должно присутствовать по крайней мере 4 из следующих:

• Завышенная самооценка или грандиозность;
• Снижение потребности во сне;
• Принуждение продолжать говорить или быть более разговорчивым, чем обычно;
• Полет идей или скачки мыслей;
• Высокая отвлекаемость;
• Повышенная целенаправленная активность (социальная, на работе или в школе, или сексуальная) или психомоторное возбуждение (нецелевая активность);
• Чрезмерное вовлечение в деятельность, которая может привести к болезненным последствиям, таким как безудержное увлечение покупками, сексуальная неосмотрительность или неразумные инвестиции в бизнес.

Эпизод представляет собой однозначное изменение в функционировании, нехарактерное для данного человека и наблюдаемое другими. Кроме того, эпизод недостаточно серьезен, чтобы вызвать заметные нарушения, не обусловлен физиологическим воздействием какого-либо вещества или общим состоянием здоровья, и психоза нет (если он присутствует, это мания по определению).

Диагностические критерии DSM-5 для серьезного депрессивного эпизода

Наличие 5 или более из следующих симптомов ежедневно или почти каждый день в течение последовательного 2-недельного периода, что является изменением по сравнению с исходным уровнем или предыдущим функционированием:

• Субъективный отчет о подавленном настроении большую часть дня (или подавленном настроении, наблюдаемом другими);
• Ангедония большую часть дня;
• Значительная потеря веса без соблюдения диеты, или увеличение веса, или снижение, или повышение аппетита;
• Бессонница или гиперсомния;
• Психомоторное возбуждение или заторможенность;
• Усталость или потеря энергии;
• Чувство никчемности или чрезмерной или неуместной вины;
• Снижение концентрации или нерешительность;
• Повторяющиеся мысли о смерти, повторяющиеся мысли о самоубийстве без определенного плана.

Чтобы соответствовать критериям, по крайней мере, одним из симптомов должно быть подавленное настроение или ангедония, симптомы не должны быть связаны с каким-либо веществом или общим заболеванием, и это вызывает функциональные нарушения (например, социальные или профессиональные).

Возможная вторичная причина биполярного расстройства

Следующие характеристики могут усилить клинические подозрения на возможную вторичную причину у пациентов с признаками, связанными с биполярным расстройством: возраст старше 50 лет при первом появлении симптомов, аномальные жизненные показатели или неврологическое обследование, недавнее изменение состояния здоровья или прием лекарств, временно связанных с появлением симптомов, необычная реакция или невосприимчивость к соответствующему лечению и отсутствие в личном или семейном анамнезе психических расстройств.

Рекомендуемая первоначальная оценка на предмет возможной вторичной причины включает анализ мочи на наркотики, полный анализ крови с мазком крови, всестороннюю метаболическую панель, функциональные тесты щитовидной железы и уровни витамина В и фолиевой кислоты.

Чем мы можем помочь?

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи, в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.

Статьи по теме

1.   Лечение смешанных состояний при БАР
2.   Причины смешанных состояний при БАР
3.   Атипичная депрессия
4.   История и диагностика БАР
5.   Биполярное расстройство (БАР). Что такое и как лечить
6.   Биполярное расстройство - подводная часть айсберга
7.   Биполярное аффективное расстройство
8.   Зачем делить биполярное расстройство на 2 типа
9.    Биполярное расстройство или шизофрения
10.    Как психиатры различают БАР 2 и ПРЛ?