Биполярное аффективное расстройство (БАР) – хроническое рецидивирующее расстройство аффективной сферы. Расстройство имеет фазы течения в виде эпизодов выраженных изменений настроения и привычной активности. Это может быть нетипичное повышение или снижение эмоционального фона. Важно понимать, что это происходит в отсутствие развития иных соматических или психических расстройств и употребления психоактивных веществ (ПАВ).
Психиатрия БАР требует вдумчивого и многостороннего подхода, так как оно является сложным заболеванием, при котором циклично могут проявляться различные психопатологические симптомы. Расстройство БАР подразумевает аффективные фазы – депрессивные и (гипо)маниакальные, а также смешанные фазы – имеющие различную степень тяжести и сочетающиеся друг с другом. Для расстройства характерны также спонтанные ремиссии с ровным эмоциональным фоном и полноценной критикой к перенесенному эпизоду болезни.
Наряду с нарушениями настроения и поведения, при БАР часто могут наблюдаться и когнитивные нарушения (рассеянность внимания, расстройства памяти и хода мыслей), дезориентация во внешней обстановке, а также нейровегетативные симптомы (нарушения сна, аппетита, усталость). В разные периоды заболевания наличие и степень выраженности этих симптомов может изменяться, варьирует и лечение.
Причины возникновения БАР
В настоящее время достоверные причины возникновения заболевания неизвестны. Очевидно, эти причины обусловлены взаимодействием различных генетических, эпигенетических, нейромедиаторных и эндокринологических факторов. Доказано и существенное влияние психосоциальных условий и окружающей среды на возникновение симптоматики БАР.
Наиболее убедительные теории по этиологии заболевания основываются на генетике. Так, показана связь риска развития у человека БАР (как и некоторых других психических расстройств) с изменениями в гене AKAP11. В подтверждение этой теории есть доказательства того, что у родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев монополярной депрессии и БАР, что также подтверждается данными об увеличении частоты возникновения заболевания у детей родителей, страдающих БАР, в 4 раза. Поэтому сбор семейного анамнеза внезапно оказывается важным инструментом диагностики, определяющим дальнейшее ведение и лечение, так как по некоторым данным, частота наследования расстройства достигает 85%. Также психологические травмы и неблагоприятные отношения внутри семьи возможно могут повысить риск заболевания или провоцировать различные его фазы.
Влияние на развитие заболевания внешних факторов (патология беременности и родов, проживание в крупных городах, ранняя потеря родителей) также важно – во взрослом возрасте более 60% пациентов с БАР сообщают по крайней мере об одном "стрессовом жизненном событии" перед маниакальной или депрессивной фазой за предыдущие 6 месяцев.
Группы риска
Из эпидемиологических данных о БАР следует, что его распространенность у населения России (по несколько устаревшим данным из МКБ-10) не превышает 9 случаев на 100 000 человек. Совокупная мировая распространенность в среднем составила 1%.
БАР в основном диагностируется в возрасте 20-25 лет, чаще встречается у женщин, чем у мужчин (в соотношении примерно 3:2), и имеет высокий риск завершенного суицида. Последний фактор является наиболее важным при определении сроков лечения, оценки его эффективности, необходимости госпитализации, а также дифференциальной диагностики. Риск завершенного суицида при БАР достигает, по разным данным, 20%, что в среднем в 25 раз выше, чем в среднем у здоровых людей. Суицидальные мысли и намерения необходимо исключать в первую очередь.
Ранний дебют и несвоевременная диагностика заболевания увеличивают риск формирования коморбидных психических расстройств и могут ухудшать течение БАР и осложнять процесс лечения.
В связи со сложностью диагностики и постоянным обновлением ее критериев, 60-70% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз, и в дальнейшем правильный диагноз устанавливается лишь спустя 8-10 лет после обследования тремя разными врачами. В России, например, при тщательной диагностике в соответствии с современными принятыми концепциями (согласно МКБ-10) среди пациентов, наблюдающихся с диагнозом "рекуррентное депрессивное расстройство" (РДР), этот процент достигает 40%.
Симптомы и характер течения БАР
Название заболевание предполагает двойственность его течения. Для биполярного аффективного расстройства характерно острое начало с повторяющимися фазами рецидивов и ремиссий. Ремиссия часто бывает полной, но у многих пациентов сохраняются симптомы, снижающие работоспособность и требующие психотерапевтической или медикаментозной терапии. Ремиссия без лечения практически невозможна. Рецидивы же чаще всего представлены ярко выраженными маниями, депрессиями, гипоманиями или их комбинацией в сочетании с бредовой симптоматикой.
Фазы БАР длятся по-разному: от нескольких недель до 3-6 месяцев. Депрессия, как правило, более продолжительна, чем эпизоды (гипо)мании.
Продолжительность циклов у разных людей разнится, поэтому провести среднюю линию между группами пациентов или эпизодами трудно. Среди пациентов отмечаются как редкие – лишь несколько раз в жизни – эпизоды, так и формы “быстрых циклов” (определяются как 4 и более эпизодов в год). Только у меньшинства происходит чередование (гипо)маниакальных и депрессивных фаз в каждом цикле, в большинстве случаев все же преобладает что-то одно.
Маниакальная фаза БАР
Эпизодом мании называется период длительностью более одной недели стабильного повышенного или раздражительного настроения, чрезмерной энергичности или увеличения активности (как целенаправленной, так и нет), плюс должны наблюдаться хотя бы три из нижеперечисленных симптомов:
- завышенная самооценка или бред величия;
- сниженная потребность во сне;
- более высокая словоохотливость, чем обычно (болтливость и сбивчивая речь);
- полет идей или мыслей;
- длительное ощущение эйфории;
- рассеянность;
- повышенная двигательная активность;
- чрезмерное вовлечение в деятельность с высоким риском неприятных последствий (например, чрезмерная покупательская активность, неразумные денежные вложения, сексуальная расторможенность).
Пациентам в мании свойственна импульсивность и игнорирование возможных опасностей (в том числе игнорирования рекомендаций врача по лечению), что без участия родных или специалистов может повлечь за собой непоправимые последствия. Симптомы эти настолько серьезны, что в значительной мере подрывают работоспособность пациента и требуют стационарного лечения.
В мании пациенты могут быть энергичными и ярко (красочно) одетыми, они также часто имеют характерное безапелляционное поведение и быстрый, непрерывный поток речи. Она приобретает сбивчивый, не всегда логичный характер со слабыми ассоциациями. Активная умственная деятельность проявляется как скачки мыслей или полет идей. Таким пациентам трудно удерживать внимание и держаться одной темы в разговоре. В этом состоянии взаимодействие с пациентами может быть сложным. Сниженная критика и постоянный поиск удовольствий заставляют их считать, что они находятся в своем наилучшем состоянии, не отдавая себе отчета о своем поведении.
Такие признаки, как низкая критика и повышенная активность часто приводят к развитию навязчивого поведения. Межличностные конфликты могут приводить у пациентов в мании к развитию чувства, что их незаслуженно или несправедливо осуждают. В результате пациенты могут представлять опасность для себя и окружающих и препятствовать лечению заболевания.
Маниакальный психоз – наиболее яркая форма мании. При этом может развиваться бредовая симптоматика с бредом преследования, которая иногда сопровождается галлюцинациями. Уровень активности драматически повышается. Пациенты могут беспричинно бегать и повышать голос, ругаться или даже петь. Настроение колеблется с преобладанием раздражительности. В особо тяжелых случаях развивается бредовая мания с полной утратой ясного мышления и поведения. Краеугольным камнем лечения в таком случае является наиболее оперативное купирование психоза.
Гипоманиакальная фаза БАР
Гипоманиакальный эпизод – менее выраженный вариант мании, когда отдельный эпизод длится около 4 дней (поведение при этом резко отличается от обычного) и включает хотя бы три симптома из критериев мании, представленных выше в умеренной форме.
В течение гипоманиакальной фазы настроение у пациента улучшается, психомоторная активность увеличивается. Испытываемый излишек энергии снижает потребность во сне и аппетит, что является симптоматичным для этого состояния.
Для некоторых пациентов гипоманиакальные периоды воспринимаются адаптивными и положительными моментами поведения, поскольку они дают вспышку творческой деятельности и несвойственную их поведению социальную активность. Ежедневное функционирование (работа, учеба, семья) при этом зачастую сохранно, и многие пациенты не хотят лишаться приятного, эйфорического состояния. Тем не менее в гипомании некоторые пациенты отличаются плохой концентрацией внимания, раздражительностью и эмоциональной лабильностью, что причиняет им и окружающим людям ощутимый дискомфорт.
Депрессивная фаза БАР
Депрессивная фаза биполярного расстройства имеет черты, типичные для большого депрессивного расстройства (БДР). У пациента с депрессией должны постоянно иметься не менее пяти симптомов из списка ниже в течение двух или более недель, при этом первые два симптома являются основными:
- подавленное настроение в течение большей части дня;
- заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности в течение большей части дня;
- значительная (более 5%) потеря или увеличение веса или снижение/повышение аппетита;
- бессонница (часто связанная с невозможностью поддержания сна) или гиперсомния;
- психомоторное возбуждение или заторможенность, наблюдаемые другими (не самооценка);
- усталость или потеря энергии;
- чувство бесполезности или чрезмерной/необоснованной вины;
- снижение способности мыслить или концентрироваться, нерешительность;
- повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства.
При глубокой депрессии возможны и различные психосоматические явления. Психотические черты более характерны для биполярной депрессии, чем для монополярной.
Смешанная фаза БАР
Эпизод мании или гипомании называется смешанным, если три и более депрессивных признака присутствуют при нем у человека в большинстве дней в течение эпизода. Сам пациент может описывать их как происходящие одновременно. Такой вариант течения заболевания труднее диагностировать. Как правило такая форма протекает сложнее, и прогноз даже при своевременном лечении оказывается хуже.
Дополнительные риски для здоровья при БАР
Психотическая симптоматика часто встречается у пациентов с БАР на разных этапах болезни. При наличии в анамнезе психотического маниакального приступа риск повторного развития отдельных психотических симптомов существенно возрастает.
Более чем у половины пациентов с БАР выявляются сопутствующие состояния (злоупотребление психоактивными веществами, тревожные расстройства). Тревожная (вплоть до панической) симптоматика при БАР наблюдается чаще, чем при рекуррентной депрессии, и может существенно утяжелять течение заболевания.
Фармакотерпия симптомов БАР, разумеется имеет свои ограничения и побочные эффекты, о которых пациент должен быть осведомлен своим врачом. В особенностью с осторожностью следует относится к лечению препаратами солями лития.
Риск развития алкогольной зависимости при биполярном расстройстве в 6-7 раз выше, чем в общей популяции, среди мужчин этот риск выше в 3 раза, среди женщин - в 7 раз.
Не менее часто у пациентов с БАР наблюдаются сопутствующие соматические заболевания (наиболее встречаемы сердечно-сосудистая патология, диабет, ожирение и дисфункция щитовидной железы) и отдельные не психиатрические симптомы. Низкие комплаентность, мотивация и желание заниматься профилактикой этих состояний (исключение факторов риска, соблюдение ЗОЖ, прохождение скринингов), а также избегающее поведение приводят к повышению общей болезненности и смертности среди пациентов с БАР и затрудняют лечение сопутствующих патологий.
БАР и беременность
Биполярное расстройство у женщин не является абсолютным противопоказанием для продолжения беременности и рождения ребенка, разумеется в отсутствие тяжелой симптоматики. Резкая отмена препаратов во время беременности увеличивает риски возникновения рецидива заболевания у будущей матери. Послеродовый период лишь повышает эти риски.
Вопросы планирования и проблемы ведения беременности у женщин, страдающих БАР, рекомендуется решать с учетом желаний пациентки и совместно с психиатром, гинекологом и педиатром, также учитывая возможный риск медикаментозного лечения для матери и ребенка.
Диагностика БАР
Постановка правильного диагноза “биполярное аффективное расстройство” требует комплексной клинической оценки состояния пациента. Прежде всего важен общий и прицельный сбор анамнеза, предпочтительно дополненное интервью с родственниками и близкими пациента. Также диагностический поиск включает лабораторные исследования для проведения дифференциальной диагностики.
Диагноз БАР в психиатрии это всегда мастерство врача, так как однозначных лабораторных или инструментальных методов диагностики – биомаркеров или нейровизуализационных исследований – не существует.
Пациентам в качестве первого шага диагностики рекомендуется консультация психиатра с проведением необходимых мероприятий по выявлению симптомов депрессии, мании или смешанных состояний в психическом статусе для наиболее оптимального плана дальнейшего лечения.
Пациенты, особенно находящиеся в депрессивном состоянии, не всегда способны вспомнить о наличии у них в прошлом (гипо)маниакального поведения, что может долго препятствовать правильной диагностики. Умелый, прицельный опрос со стороны врача поможет выявить его признаки (финансовые траты, сексуальные эскапады, пагубные пристрастия). Об этом сообщают и родственники человека при их вовлечении в диагностический процесс. С пациентами также проводится ненавязчивый, но откровенный опрос о суицидальных наклонностях, намерениях или попытках.
Симптомы нарушения функции щитовидной железы (гипертиреоз) отличаются от гипоманиакальных, хотя и схожи возрастающей активностью пациента (неусидчивость, возбужденность). Определение функции щитовидной железы (уровни T4 и ТТГ) часто является целесообразным для новых пациентов с подозрением на БАР и признаками гипомании.
Типы биполярных расстройств
Согласно американской классификации DSM-V существуют две формы биполярного расстройства:
- БАР I типа (характеризуется наличием хотя бы одного развернутого маниакального или смешанного эпизода и одного депрессивного);
- БАР II типа (характеризуется наличием хотя бы одного гипоманиакального эпизода и одного депрессивного при отсутствии в анамнезе развернутых маниакальных состояний).
У пациентов с циклотимическим расстройством наблюдаются длительные (более двух лет) периоды с гипоманиакальными и депрессивными эпизодами, трудно поддающиеся лечению. Эти эпизоды не отвечают критериям диагностики биполярного или большого депрессивного расстройства.
Разграничение монополярной и биполярной депрессии часто является проблемой, поскольку эпизоды большого депрессивного расстройства и депрессивного эпизода при БАР имеют одинаковые общие диагностические критерии. Врачи должны расспрашивать о прошлых маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодах у пациентов с симптомами депрессии. Исследование прошлых эпизодов мании или гипомании особенно важно для пациентов с ранним началом их первого депрессивного эпизода (т.е. у пациентов моложе 25 лет), большим количеством депрессивных эпизодов в течение жизни (пять и более) и биполярным расстройством в семейном анамнезе. Включение этих данных в историю болезни человека повышает вероятность правильной и своевременной диагностики БАР и эффективного лечения.
Согласно рекомендациям МКБ-10 алгоритм диагностики БАР выглядит следующим образом:
Лечение БАР
Лечение биполярного расстройства - медикаментозное и психотерапевтическое - имеет три основных цели:
- Стабилизация состояния и контроль симптоматики.
- Достижение ремиссии.
- Поддерживающее ремиссию лечение или профилактика.
Медикаментозное лечение заболевания зависит от типа биполярного расстройства, клинического течения болезни и степени проявления симптомов у человека. Препаратами выбора являются следующие группы лекарственных препаратов:
- препараты-нормотимики: литий и некоторые противосудорожные препараты;
- антипсихотические препараты II поколения.
Данные препараты назначают как по отдельности, так и в комбинации в разных дозировках на всех этапах лечения БАР.
Препараты направленные на поддержание ремиссии следует назначать до полной стабилизации, так как эта группа начинает свое действие позднее, в процессе накопления эффекта.
Для лечения тяжелых форм депрессивных эпизодов в сочетании с классическими схемами применяются препараты-антидепрессанты (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), также использующиеся для лечения хронической боли. Они не рекомендуются в качестве единственного препарата при лечении депрессивных эпизодов и, согласно данным ученых, должны назначаться с осторожностью в виду побочных эффектов.
Разумеется, пациент должен быть максимально проинформирован о побочных эффектах, осознавать все противопоказания и согласен с планом лечения (режим дозирования, длительность приема).
Психотерапия направленная на коррекцию поведения, позволяет снизить риски рецидивов. Она вводится дополнительно к медикаментозной терапии и только после стабилизации состояния. Существуют многочисленные программы психологической поддержки и реабилитации пациентов, которые позволяют делать шаги в сторону более глубокого понимания своего состояния. Необходимость этого решается индивидуально и зависит от личностных особенностей пациента, его возможностей, эффективности нормотимиков и тактики психиатра и не всегда бывает необходима.
Чем мы можем помочь?
Часто диагноз БАР поставить затруднительно, поскольку симптомы накладываются друг на друга, нередко при биполярном расстройстве встречается сопутствующая психиатрическая и/или соматическая патология. Кроме того, немаловажен тот аспект, что пациенты в мании могут неадекватно оценивать свое состояние и не осознавать необходимости обращения к врачу, теряя драгоценное время.
В центре ментального здоровья “Эмпатия” пациентам с БАР и подозрением на наличие заболевания уже несколько лет помогают специалисты с большим опытом работы. Наши врачи индивидуально подходят к лечению каждого случая у мужчин и женщин, разбирая его согласно принципам доказательной медицины и самым передовым подходам к терапии и диагностике, поддерживая пациента на каждой стадии нашего взаимодействия.
Более 60 специалистов центра “Эмпатия”, в том числе с наличием ученых степеней, оказывают помощь в лечении ментальных расстройств по наивысшим стандартам, уделяя внимание уникальным особенностям течения заболевания у всех групп пациентов.
Наши клиники, расположенные около станций московского метро “Новокосино”, “Электрозаводская” и “Университет”, всегда открыты для вас. Также мы предоставляем услуги онлайн-консультирования у врача-психиатра, по результатам которого возможно получить рецепты на препараты и все рекомендации по лечению. Формат дистанционной консультации позволяет существенно сэкономить время при посещении профильного специалиста. Новости тенденций психиатрии и психического здоровья постоянно обновляются на нашем сайте.
Статьи по теме
- Лечение смешанных состояний при БАР
- Причины смешанных состояний при БАР
- Атипичная депрессия
- История и диагностика БАР
- Биполярное расстройство (БАР). Что такое и как лечить
- Биполярное расстройство - подводная часть айсберга
- Биполярное аффективное расстройство
- Зачем делить биполярное расстройство на 2 типа
- Биполярное расстройство или шизофрения
- Как психиатры различают БАР 2 и ПРЛ?
