Стабилизаторы настроения (нормотимики)

Показания к приему нормотимиков

Одним из самых сильных показаний к применению стабилизаторов настроения является биполярное расстройство, расстройство настроения, состоящее из двух типов. Биполярное расстройство I определяется по крайней мере одним маниакальным эпизодом в жизни, в то время как биполярное расстройство II определяется по крайней мере одним прошлым или настоящим гипоманиакальным эпизодом с по крайней мере одним прошлым или настоящим серьезным депрессивным эпизодом. Маниакальные и депрессивные характеристики биполярного расстройства требуют особых стабилизаторов настроения, которые могут удовлетворить индивидуальные потребности пациента.

Различные препараты, относящиеся к классу лекарств, стабилизирующих настроение, имеют сильные и слабые стороны в силу своих показаний, противопоказаний и протокола последующего наблюдения. Клиницистам рекомендуется выбирать стабилизаторы настроения (нормотимики) с учетом этих различных факторов, чтобы результаты лечения пациентов могли улучшиться благодаря осознанному выбору фармакологического лечения пациентов с биполярным расстройством.

Показания, одобренные FDA

• Литий одобрен в качестве монотерапии или комбинированной терапии при острых маниакальных эпизодах и в качестве поддерживающей терапии при биполярном расстройстве.
• Дивалпроекс одобрен в качестве монотерапии или комбинированной терапии при острых маниакальных эпизодах и может использоваться при сложных частичных, простых и абсансных приступах, а также в качестве профилактики мигрени.
• Карбамазепин одобрен для монотерапии и комбинированной терапии при острых маниакальных и смешанных эпизодах биполярного расстройства и может дополнительно применяться для лечения судорожных расстройств и невралгии тройничного нерва.
• Ламотриджин одобрен для поддерживающей терапии при биполярном расстройстве, а также в качестве противосудорожного препарата.

Механизм действия нормотимиков

Хотя еще многое предстоит узнать об особенностях лития, вальпроевой кислоты / дивальпроекса и карбамазепина, предполагаемым общим механизмом их способности стабилизировать настроение является ингибирование процесса поглощения инозитола, что приводит к истощению запасов инозитола. В этом предлагаемом механизме транспортер мио-инозитол монофосфата и соответствующая ему мРНК подвергаются пониженной регуляции вышеупомянутыми тремя основными агентами, стабилизирующими настроение. Механизмы действия отдельных ключевых средств, стабилизирующих настроение, более подробно обсуждаются ниже:

Литий: Механизм действия лития все еще изучается на предмет его нейропротекторных свойств. Однако предлагаемая в настоящее время гипотеза об истощении запасов инозитола объясняет, что литий подавляет передачу сигналов полифосфоинозитидов, действуя как неконкурентоспособный ингибитор инозитолмонофосфатазы и инозитолполифосфат-1-фосфатазы. Таким образом, литий подавляет возбуждение нейронов, что приводит к его преимуществам в качестве стабилизатора настроения (нормотимиков).

Вальпроевая кислота: или вальпроат, вальпроевая кислота — это противосудорожный препарат, который действует как стабилизатор настроения и противоэпилептическое средство, усиливая ингибирующий эффект гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Эта терапия уменьшает повторяющееся возбуждение нейронов и может уменьшить торможение и возбуждение в нейронных сетях.

Карбамазепин: карбамазепин следует примеру других упомянутых средств, стабилизирующих настроение, с выявленным дополнительным специфическим механизмом действия, при котором ингибируется накопление цАМФ, что приводит к подавлению транспортера инозитола.

Ламотриджин: Ламотриджин, как и вальпроат, является противосудорожным средством. Его механизм действия включает снижение только частоты (но не амплитуды) возбуждающих постсинаптических токов в ЦНС, вызывая уменьшение высвобождения глутамата при одновременном увеличении частоты и амплитуды тормозящих постсинаптических токов, что усиливает высвобождение ГАМК. Таким образом, ламотриджин оказывает противоположное воздействие на передачу глутамата и ГАМК, снижая высвобождение глутамата и увеличивая высвобождение ГАМК.

Лекарственные формы нормотимиков

• В настоящее время литий доступен для использования в таблетках, капсулах и в виде раствора.
• Вальпроевая кислота выпускается в виде таблеток, капсул и раствора.
• Карбамазепин выпускается в таблетированной, капсулированной и жевательной формах.
• Ламотриджин выпускается в виде таблеток, рассасывающихся при приеме внутрь, и жевательных форм.

Побочки нормотимиков

Литий: литий может вызывать дрожь, увеличение веса или приводить к гипотиреозу. Из-за выведения лития почками побочные эффекты проявляются в виде нефрогенного несахарного диабета и, реже, хронического тубулоинтерстициального нефрита. Примерно у 20-40% пациентов, хронически принимающих литий, развиваются полиурия и полидипсия. К счастью, нефрогенный несахарный диабет, возникающий на фоне терапии литием, лечится аналогично тиазидным диуретикам, НПВП и диете с низким содержанием соли.

Вальпроевая кислота: Побочные эффекты вальпроевой кислоты включают увеличение веса и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота и рвота, а также алопецию, тремор и легкие кровоподтеки, скорее всего, из-за ее воздействия на свертываемость крови. Примерно у 5-10% пациентов, находящихся на длительном лечении вальпроевой кислотой, развивается трансаминит, хотя значительное количество случаев проходит самостоятельно без необходимости прекращения лечения. Другие, более серьезные формы токсичности вальпроевой кислоты включают энцефалопатию, вторичную по отношению к гипераммониемии, гепатотоксичность и острый панкреатит. Риск тератогенности (особенно при использовании вальпроевой кислоты в качестве монотерапии) является темой для обсуждения ниже.

Карбамазепин: Карбамазепин обладает как системными, так и неврологическими побочными эффектами. Системные побочные эффекты носят двусторонний характер, включая желудочно-кишечный тракт и покровные системы. Расстройство желудочно-кишечного тракта характеризуется тошнотой, рвотой, диареей и гипонатриемией. Характерными проблемами со стороны кожных покровов являются зуд и сыпь. Неврологические дефекты, связанные с терапией карбамазепином, включают головную боль, головокружение, изменения зрения (нечеткость или диплопия), вялость и сонливость.

Ламотриджин: Терапия ламотриджином имеет аналогичный профиль побочных эффектов, что и карбамазепин, в том, что она включает сыпь и тошноту в качестве заметных побочных эффектов. Неврологические побочные эффекты включают диплопию, головокружение и тремор.

Побочные эффекты различных стабилизаторов настроения более подробно описаны в разделах "Противопоказания" и "Токсичность" ниже.

Противопоказания к приему нормотимиков

Лицам, назначающим лекарства, необходимо обращать внимание на метаболизм и переработку средств, стабилизирующих настроение, поскольку их накопление в организме может привести к их токсичности и побочным эффектам.

Выведение лития происходит через почки. Поскольку функция почек с возрастом снижается, лицам, назначающим препарат, следует проявлять осторожность у пациентов старше 60 лет и лиц с почечной недостаточностью. Кроме того, людям с сердечной недостаточностью следует избегать приема лития из-за его способности изменять функционирование натрий-калиевого транспортера, что может усугубить аритмии. Прием лития следует прекратить в течение первых трех месяцев беременности, а решение о возобновлении терапии принимает психиатр пациентки и определяет, перевешивает ли польза от лечения риски. Есть некоторые доказательства того, что литий может вызывать пороки развития лица у младенцев, рожденных от матерей, получавших литиевую терапию. Тератогенность лития встречается редко по сравнению с другими стабилизаторами настроения (нормотимиками), упомянутыми в этой статье: вальпроевой кислотой, карбамазепином и ламотриджином. Во время беременности следует избегать применения вальпроевой кислоты, которая обладает серьезным побочным эффектом гепатотоксичности со смертельным исходом. Это также может вызвать панкреатит, SIADH, гипонатриемию, головную боль, тошноту, рвоту, увеличение веса, диарею и боли в животе.

И ламотриджин, и карбамазепин способны вызывать синдром Стивенса-Джонсона; поэтому пациентам следует научиться следить за собой на предмет любых изменений кожи или новых высыпаний после начала терапии любым из этих препаратов, стабилизирующих настроение.

Токсичность

Лечение ионами лития влияет на многие системы органов, в первую очередь на центральную нервную систему и желудочно-кишечный тракт, вызывая тремор, подергивания, сонливость, чувство вялости, рвоту, диарею и потерю аппетита. Большинство незначительных симптомов токсичности поддаются лечению путем корректировки дозы лекарства.

Профиль токсичности лития также примечателен снижением способности концентрировать мочу, гипотиреозом, увеличением веса и гиперпаратиреозом. Прием лития во время беременности сопряжен с определенными рисками, поэтому перед прекращением приема лития во время беременности необходимо оценить соотношение пользы и риска. Гиперпаратиреоз является постоянной находкой, связанной с приемом лития, поэтому уровень кальция следует проверять до и контролировать на протяжении всего периода фармакотерапии. Следует отметить, что пожилые пациенты более уязвимы к токсичности лития. В случаях токсичности лития может быть проведен диализ, который является методом выбора из-за низкой молекулярной массы лития. Клиренс лития должен быть максимальным у пациентов с гиповолемией путем нормализации натрия и воды у пациентов с низким уровнем потребления.

Токсичность вальпроевой кислоты чаще всего проявляется в виде угнетения центральной нервной системы и потенциального отека мозга, потенциально приводящего к коме и угнетению дыхания. Эти проявления могут возникать наряду с панкреатитом и гипераммониемией. Медицинская команда должна признать токсичность, поскольку лечение требует сосредоточения внимания на поддержании дыхательных путей и поддерживающем уходе.

Помочь вам и вашим близким готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приеме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приема возможна!