Соматоформные психические расстройства

Соматоформные расстройства представляют собой группу психических расстройств, которые вызывают необъяснимые физические симптомы. Они включают расстройство соматизации (включающее мультисистемные физические симптомы), недифференцированное соматоформное расстройство (меньше симптомов, чем соматизирующее расстройство), конверсионное расстройство (симптомы произвольной двигательной или сенсорной функции), болевое расстройство (боль с сильным психологическим воздействием), ипохондрию (страх перед опасным для жизни заболеванием или состоянием), дисморфное расстройство тела (озабоченность реальным или воображаемым физическим дефектом) и соматоформное расстройство, не указанное иным образом (используется, когда критерии одного из других явно не соблюдены соматоформные расстройства). Эти расстройства часто вызывают значительный эмоциональный стресс у пациентов и являются проблемой для семейных врачей.

До 50 процентов пациентов первичной медико-санитарной помощи имеют физические симптомы, которые нельзя объяснить общим состоянием здоровья. Некоторые из этих пациентов соответствуют критериям соматоформных расстройств. Хотя большинство из них не соответствуют строгим психиатрическим диагностическим критериям для одного из соматоформных расстройств, о них можно говорить как о “соматической озабоченности”, подпороговом проявлении соматоформных расстройств, которые также могут вызывать у пациентов дистресс и требовать вмешательства.

Необъяснимые симптомы соматоформных расстройств часто приводят к общему беспокойству о здоровье; частой или повторяющейся и чрезмерной озабоченности необъяснимыми физическими симптомами; неточным или преувеличенным представлениям о соматических симптомах; трудным контактам с системой здравоохранения; непропорциональной инвалидности; проявлениям сильных, часто негативных эмоций по отношению к врачу или офисному персоналу; нереалистичным ожиданиям; и, иногда, сопротивлению или несоблюдению усилий по диагностике или лечению. Такое поведение может привести к более частым посещениям офиса, ненужным лабораторным исследованиям или визуализации, или дорогостоящим и потенциально опасным инвазивным процедурам.

Мало что известно о причинах соматоформных расстройств. Ограниченные эпидемиологические данные предполагают семейную принадлежность некоторых расстройств. Эти данные также указывают на сопутствующие заболевания с другими расстройствами психического здоровья, такими как расстройства настроения, тревожные расстройства, расстройства личности, расстройства пищевого поведения и психотические расстройства.

Диагностика соматоформных психических расстройств

Проблема в работе с соматоформными расстройствами в учреждениях первичной медицинской помощи заключается в одновременном исключении медицинских причин физических симптомов при рассмотрении диагноза психического здоровья. Диагноз соматоформного расстройства следует рассматривать на ранней стадии в процессе обследования пациента с необъяснимыми физическими симптомами. Следует учитывать соответствующие непсихиатрические медицинские состояния, но следует избегать переоценки и ненужного тестирования. Нет конкретных результатов физического обследования или лабораторных данных, которые помогли бы подтвердить эти расстройства; часто именно отсутствие каких-либо физических или лабораторных данных, объясняющих чрезмерную озабоченность пациента соматическими симптомами, изначально побуждает врача рассмотреть диагноз.

Два связанных расстройства, искусственное расстройство и симуляция, должны быть исключены до постановки диагноза соматоформного расстройства. При искусственном расстройстве пациенты принимают физические симптомы для бессознательной внутренней выгоды (т. е. пациент желает взять на себя роль больного), тогда как симуляция включает в себя целенаправленную имитацию физических симптомов для получения внешней выгоды (например, финансовой или юридической выгоды, избегания нежелательных ситуаций). При соматоформных расстройствах нет очевидных выгод или стимулов для пациента, а физические симптомы не принимаются намеренно или симулируются; скорее, тревога и страх способствуют возникновению, обострению и поддержанию этих расстройств.

Для облегчения диагностики соматоформных расстройств использовались клинические диагностические инструменты. Одним из инструментов скрининга психических расстройств, который используется в учреждениях первичной медицинской помощи, является опросник здоровья пациента (PHQ). Вопросы для скрининга соматоформных расстройств в PHQ включают 13 физических симптомов. Если пациент сообщает, что его “сильно” беспокоят по крайней мере три симптома без адекватного медицинского объяснения, следует рассмотреть возможность соматоформного расстройства.

Характеристики

Существуют три обязательных клинических критерия, общих для каждого из соматоформных расстройств: физические симптомы (1) не могут быть полностью объяснены общим заболеванием, другим психическим расстройством или воздействием какого-либо вещества; (2) не являются результатом искусственного расстройства или симуляции; и (3) вызывают значительные нарушения в социальном, профессиональном или ином функционировании. Дополнительные характеристики каждого расстройства кратко обсуждаются ниже и перечислены в таблице 1.

Расстройство соматизации

У пациентов с расстройством соматизации (также известным как синдром Брике) наблюдаются необъяснимые физические симптомы, начинающиеся в возрасте до 30 лет, длящиеся несколько лет и включающие по меньшей мере две желудочно-кишечные жалобы, четыре болевых симптома, одну псевдоневрологическую проблему и один сексуальный симптом (Таблица ниже). Например, у пациента могут быть хронические абдоминальные жалобы (например, спазмы в животе, диарея), которые были тщательно оценены, но не имеют идентифицированной причины, а также другие необъяснимые соматические симптомы в анамнезе, такие как аноргазмия, звон в ушах и хроническая боль в плече, шее, пояснице и ногах. Пациенты с этим расстройством часто посещали клиники, проходили многочисленные визуализации и лабораторные тесты, а также получали многочисленные направления для уточнения своих разнообразных симптомов.

Отдельные симптомы расстройства соматизации

Примечание: цифры в скобках относятся к количеству симптомов в каждой категории, необходимых для диагностики соматизирующего расстройства (в дополнение к другим критериям).

Расстройство соматизации, по-видимому, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, с распространенностью в течение жизни от 0,2 до 2 процентов у женщин по сравнению с менее чем 0,2 процента у мужчин. Подпороговое расстройство соматизации может иметь распространенность в 100 раз большую. Существуют семейные модели, с частотой от 10 до 20 процентов среди родственниц первой степени родства. Не было выявлено окончательной причины соматизирующего расстройства, хотя семейные паттерны предполагают генетический вклад или влияние окружающей среды.

Недифференцированное соматоформное расстройство

Диагноз недифференцированного соматоформного расстройства — это менее специфичная версия соматизирующего расстройства, которая требует наличия в анамнезе одной или более необъяснимых физических жалоб в течение шести месяцев или более в дополнение к другим необходимым клиническим критериям. Хроническая усталость, которая не может быть полностью объяснена известным заболеванием, является типичным симптомом. Наибольшая частота жалоб наблюдается у молодых женщин с низким социально-экономическим статусом, но симптомы не ограничиваются какой-либо группой.

Конверсионное расстройство

Конверсионное расстройство включает в себя единственный симптом, связанный с произвольным моторным или сенсорным функционированием, предполагающий неврологическое состояние и называемый псевдоневрологическим. Симптомы конверсии обычно не соответствуют известным анатомическим путям или физиологическим механизмам, но вместо этого они чаще соответствуют непрофессиональному взгляду на физиологию (например, гемипарез, который не следует известным путям кортикоспинального тракта или без изменений рефлексов или мышечного тонуса), что является ключом к разгадке этого расстройства. Пациенты могут проявлять драматизм или отсутствие беспокойства по поводу своих симптомов. Начало редко наступает в возрасте до 10 или после 35 лет. Сообщается, что конверсионное расстройство чаще встречается у сельского населения, лиц с более низким социально-экономическим статусом и с минимальными медицинскими или психологическими знаниями.

Хронические болевые расстройства

Болевые расстройства довольно распространены. Хотя боль при ее возникновении связана с психологическими факторами (например, необъяснимая хроническая головная боль, начавшаяся после значительного стрессового события в жизни), а так же головная боль напряжения, ее начало, тяжесть, обострение или поддержание также могут быть связаны с общим заболеванием. В центре хронического болевого расстройства находится боль, но считается, что психологические факторы играют первостепенную роль в восприятии боли. Пациенты с хроническим болевым расстройством часто обращаются в систему здравоохранения, в значительной степени принимают лекарства и имеют проблемы в отношениях в браке, на работе или в семье. Боль может привести к бездействию и социальной изоляции, и это часто связано с сопутствующей депрессией, тревогой или расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ.

Ипохондрия

Пациенты с ипохондрией неправильно интерпретируют физические симптомы и зацикливаются на страхе перед опасным для жизни заболеванием. Эти пациенты должны быть не озабочены своим симптомом или симптомами в течение, по крайней мере, шести месяцев, прежде чем можно будет поставить диагноз. Распространенность составляет от 2 до 7 процентов в амбулаторных учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и, по-видимому, нет устойчивых различий в отношении возраста, пола или культурных факторов. Преобладающей характеристикой является страх, который пациенты проявляют при обсуждении своих симптомов (например, преувеличенный страх перед приобретением вируса иммунодефицита человека, несмотря на заверения в обратном). Этот страх патогномоничен для ипохондрии.

Дисморфические расстройства тела

Дисморфическое расстройство тела включает в себя изнуряющую озабоченность физическим дефектом, реальным или воображаемым. В случае реального физического несовершенства дефект обычно незначителен, но беспокойство пациента чрезмерно. Например, женщина с небольшим плоским келоидом на плече может настолько стесняться этого, что никогда не носит одежду, которая могла бы его открыть, избегает всех социальных ситуаций, в которых это может быть замечено другими, и чувствует, что другие осуждают ее из-за этого. Расстройство встречается в равной степени у мужчин и женщин.

Иные соматоформные расстройства

Соматоформное расстройство, не указанное иначе, является психиатрическим диагнозом, используемым для состояний, которые не соответствуют полным критериям для других соматоформных расстройств, но имеют физические симптомы, которые неправильно интерпретируются или преувеличиваются с последующим ухудшением. Под этот диагноз подпадают различные состояния, включая псевдоплодие, ошибочное представление о беременности, основанное на реальных признаках беременности (например, расширение живота без выворота пупка, олигоменорея, аменорея, ощущение шевеления плода, тошнота, изменения в груди, родовые схватки).

Лечение соматоформных психических расстройств

Пациенты, которые испытывают необъяснимые физические симптомы, часто твердо придерживаются убеждения, что их симптомы имеют физическую причину, несмотря на доказательства обратного. Эти убеждения основаны на ложной интерпретации симптомов. Кроме того, пациенты могут минимизировать участие психиатрических факторов в возникновении, поддержании или обострении своих физических симптомов.

Обсуждение диагноза

Начальными шагами в лечении соматоформных расстройств являются рассмотрение и обсуждение возможности расстройства с пациентом на ранних стадиях обследования и, после исключения органической патологии как основной причины симптомов, подтверждение психиатрического диагноза. Психиатрический диагноз должен быть поставлен только тогда, когда соблюдены все критерии.

Обсуждение диагноза требует предусмотрительности и практики. Постановка диагноза может быть наиболее важным этапом лечения. Врач должен сначала установить терапевтический союз с пациентом. Этого можно частично достичь, признавая дискомфорт пациента из-за его необъяснимых физических симптомов и поддерживая высокую степень сочувствия к пациенту во время всех встреч.

Врач должен обсудить с пациентом диагностические критерии подозреваемого соматоформного расстройства, объяснив расстройство как для любого медицинского состояния, с информацией об этиологии, эпидемиологии и лечении. Следует также объяснить, что целью лечения соматоформных расстройств является управление, а не излечение.

Терапия

Как только диагноз поставлен, и пациент принимает диагноз и цели лечения, врач может лечить любые сопутствующие психиатрические заболевания. Психические расстройства редко существуют изолированно, и соматоформные расстройства не являются исключением. Клинически значимое депрессивное расстройство, тревожное расстройство, расстройство личности и расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами, часто сосуществуют с соматоформными расстройствами и должны лечиться одновременно с использованием соответствующих методов.

Исследования, подтверждающие эффективность фармакологических вмешательств, направленных на конкретные соматоформные расстройства, ограничены. Антидепрессанты обычно используются для лечения депрессивных или тревожных расстройств и могут быть частью подхода к лечению сопутствующих соматоформных расстройств. Были предложены такие антидепрессанты, как флувоксамин для лечения дисморфических расстройств организма и зверобой продырявленный для лечения соматизации и недифференцированных соматоформных расстройств.

Было установлено, что когнитивно–поведенческая терапия является эффективным методом лечения соматоформных расстройств. Она фокусируется на когнитивных искажениях, нереалистичных убеждениях, беспокойстве и поведении, которые вызывают беспокойство о здоровье и соматические симптомы. Преимущества когнитивно-поведенческой терапии включают снижение частоты и интенсивности симптомов и стоимости лечения, а также улучшение функционирования пациента.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!