Шизоаффективное расстройство

Шизоаффективное расстройство является одним из наиболее ошибочно диагностируемых психических расстройств в клинической практике. Фактически, некоторые исследователи предложили пересмотреть диагностические критерии, а другие предложили вообще исключить диагноз из DSM-V. Существовали значительные опасения относительно надежности и полезности диагноза, когда он впервые был введен в DSM. Проблемы заключаются в самих диагностических критериях, поскольку расстройство является частью спектра, который разделяет критерии со многими другими известными психическими расстройствами, встречающимися в клинической практике.

Причины возникновения

Термин "шизоаффективное расстройство" (шизоаффективный психоз, периодическая шизофрения, рекуррентная шизофрения, циркулярная шизофрения) впервые появился как подтип шизофрении в первом издании DSM. В конечном итоге оно стало самостоятельным диагнозом, несмотря на отсутствие доказательств уникальных различий в этиологии или патофизиологии. Следовательно, не было никаких убедительных исследований по этиологии расстройства. Однако исследование потенциальных причин расстройств настроения и шизофрении как индивидуальных расстройств допускает дальнейшее обсуждение.

Некоторые исследования показывают, что до 50% людей с шизофренией также страдают сопутствующей депрессией. Патогенез как расстройств настроения, так и шизофрении многофакторен и охватывает целый ряд факторов риска, включая генетику, социальные факторы, травму и стресс. Среди людей, страдающих шизофренией, существует возможный повышенный риск развития шизоаффективного расстройства у родственников первой степени, и наоборот; может быть повышенный риск развития шизоаффективного расстройства у лиц, у которых есть родственник первой степени с биполярным расстройством, шизофренией или шизоаффективным расстройством.

Распространенность

Диагностические критерии шизоаффективного расстройства были изменены и дополнены с момента его включения в DSM, что затрудняет последующее проведение соответствующих эпидемиологических исследований. Таким образом, крупномасштабных исследований по эпидемиологии, заболеваемости или распространенности шизоаффективного расстройства не проводилось. Исследования показывают, что 30% случаев приходится на возраст от 25 до 35 лет, и чаще всего это происходит у женщин. Шизоаффективное расстройство встречается примерно на треть чаще, чем шизофрения, и распространенность в течение жизни, по-видимому, составляет около 0,3%. По оценкам, шизоаффективное расстройство составляет от 10 до 30% случаев госпитализации по поводу психоза.

Проявление

Точная патофизиология шизоаффективного расстройства в настоящее время неизвестна. Некоторые исследования показали, что нарушения в уровне дофамина, норадреналина и серотонина могут играть определенную роль. Кроме того, аномалии белого вещества во многих областях головного мозга, особенно в правом чечевицеобразном ядре, левой височной извилине и правом предклинье, связаны с шизофренией и шизоаффективным расстройством. Исследователи также обнаружили уменьшенные объемы гиппокампа и отчетливые деформации в медиальной и латеральной областях таламуса у пациентов с шизоаффективным расстройством по сравнению с контрольной группой.

Симптомы ШАР

Первым шагом в оценке является получение полной истории болезни с акцентом на диагностические критерии шизоаффективного расстройства.

Конкретные критерии DSM-5 для шизоаффективного расстройства заключаются в следующем

A. Непрерывная продолжительность болезни, во время которой наблюдается основной приступ настроения (маниакальный или депрессивный) в дополнение к критерию А для шизофрении; большой депрессивный эпизод должен включать подавленное настроение.

Критерий А для шизофрении заключается в следующем:

Две или более из следующих симптомов, каждый из которых присутствует значительное время в течение 1 месяца (или меньше, если успешно лечить). По крайней мере, один из них должен быть из первых трех приведенных ниже.

• Бред;
• Галлюцинации;
• Неорганизованная речь (например, частые срывы с рельсов или бессвязность);
• Крайне дезорганизованное или кататоническое поведение;
• Негативные симптомы (т. е. снижение эмоционального выражения или привязанности).

B. Галлюцинации и бред в течение двух или более недель при отсутствии приступов расстройства настроения (маниакальных или депрессивных) в течение всей продолжительности болезни.

C. Симптомы, соответствующие критериям основного приступа настроения, присутствуют на протяжении большей части общей продолжительности как активной, так и остаточной части заболевания.

D. Расстройство не является результатом воздействия какого-либо вещества (например, наркотика, которым злоупотребляют, или лекарственного средства) или другого основного заболевания.

Ниже приведены спецификаторы:

• Биполярный тип: включает эпизоды мании и иногда глубокой депрессии.
• Депрессивный тип: включает только серьезные депрессивные эпизоды.

Диагностическая оценка

Следующее обследование является необязательным и обычно не требуется для постановки диагноза. Анамнез и физическое обследование являются основой диагноза. Однако некоторые предпочитают включать дополнительные тесты или визуализацию, чтобы помочь в постановке диагноза, такие как МРТ (магнитно-резонансная томография), ЭЭГ (электроэнцефалография) или КТ (компьютерная томография).

Лабораторные исследования проводятся с учетом истории болезни пациента, особенно для тех, у кого атипичное течение.

• Общий анализ крови (CBC);
• Липидная панель;
• Анализ мочи на наркотики;
• Тест на беременность в моче;
• Анализ мочи;
• Уровень тиреотропного гормона (ТТГ);
• Быстрый плазменный реагент;
• Тест на ВИЧ.

Если неврологическое обследование пациента признано отклоняющимся, может быть рассмотрено проведение МРТ или КТ головного мозга, чтобы исключить любые подозрения на внутричерепные аномалии.

Терапия ШАР

Лечение шизоаффективного расстройства обычно включает как фармакотерапию, так и психотерапию. Основой большинства схем лечения должны быть нейролептики, но выбор лечения должен быть индивидуальным. Исследование, в котором были представлены полученные данные о схемах лечения шизоаффективных расстройств, показало, что 93% пациентов получали нейролептики. 20% пациентов получали стабилизатор настроения в дополнение к нейролептику, в то время как 19% получали антидепрессант вместе с нейролептиком. Перед началом лечения, если пациент с шизоаффективным расстройством представляет опасность для себя или других, следует рассмотреть вопрос о стационарной госпитализации; сюда входят пациенты, которые пренебрегают повседневной жизнью, или те, у кого инвалидность значительно ниже исходного уровня с точки зрения функционирования.

Фармакотерапия

Нейролептики: используются для лечения психоза и агрессивного поведения при шизоаффективном расстройстве. Другие симптомы включают бред, галлюцинации, негативные симптомы, неорганизованную речь и поведение. Большинство нейролептиков первого и второго поколения блокируют дофаминовые рецепторы. В то время как нейролептики второго поколения оказывают дополнительное действие на рецепторы серотонина. Нейролептики включают, но не ограничиваются ими, палиперидон (одобрен FDA для лечения шизоаффективного расстройства), рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, арипипразол и галоперидол. Прием клозапина рекомендуется в рефрактерных случаях, во многом как при шизофрении.

Стабилизаторы настроения: пациенты, у которых наблюдаются периоды отвлекаемости, нескромности, грандиозности, полета идей, повышенной целенаправленной активности, сниженной потребности во сне и которые гиперактивные, подпадают под биполярный тип шизоаффективного расстройства. Рассмотрите возможность использования средств, стабилизирующих настроение, если у пациента в анамнезе были маниакальные или гипоманиакальные симптомы. К ним относятся такие лекарства, как литий, вальпроевая кислота, карбамазепин, окскарбазепин и ламотриджин, которые направлены на нарушение регуляции настроения.

Антидепрессанты: используются для устранения симптомов депрессии при шизоаффективном расстройстве. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются предпочтительными из-за меньшего риска побочных эффектов лекарств и переносимости по сравнению с трициклическими антидепрессантами и селективными ингибиторами обратного захвата норэпинефрина. СИОЗС включают флуоксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам, пароксетин и флувоксамин. Жизненно важно исключить биполярное расстройство перед началом приема антидепрессантов из-за риска обострения маниакального эпизода.

Психотерапия

Пациенты с шизоаффективным расстройством могут получить пользу от психотерапии, как и в случае с большинством психических расстройств.

Планы лечения должны включать индивидуальную терапию, семейную терапию и программы психообразования. Цель состоит в том, чтобы развить их социальные навыки и улучшить когнитивное функционирование, чтобы предотвратить рецидив и возможную повторную госпитализацию. Этот план лечения включает в себя просвещение о расстройстве, этиологии и лечении.

Индивидуальная терапия: Этот тип лечения направлен на нормализацию мыслительных процессов и помогает пациенту лучше понять расстройство и уменьшить симптомы. Занятия посвящены повседневным целям, социальным взаимодействиям и конфликтам; это включает в себя обучение социальным навыкам и профессиональную подготовку.

Семейная и / или групповая терапия: Участие семьи имеет решающее значение в лечении этого шизоаффективного расстройства. Семейное образование помогает в соответствии с лекарствами и назначениями и помогает структурировать жизнь пациента на протяжении всей жизни, учитывая динамичный характер шизоаффективного расстройства. Поддерживающие групповые программы также могут помочь, если пациент находился в социальной изоляции, и дают участникам ощущение общего опыта.

ЭСТ (электросудорожная терапия)

ЭСТ обычно является методом лечения в крайнем случае. Однако она не только использовалась в неотложных случаях и при резистентности к лечению, но также должна заслуживать рассмотрения при дополнении текущей фармакотерапии. Наиболее распространенными симптомами являются кататония и агрессия. ЭСТ безопасна и эффективна для большинства хронически госпитализированных пациентов.

Дифференциальный диагноз

Из-за критериев, которые охватывают как психотические симптомы, так и симптомы настроения, шизоаффективное расстройство легко спутать с другими психическими расстройствами. Расстройства, которые должны быть исключены во время исследования шизоаффективного расстройства, включают:

• Шизофрения;
• Серьезное депрессивное расстройство с психотическими чертами;
• Биполярное расстройство.

Шизофрения и шизоаффективное расстройство: для диагностики шизоаффективного расстройства должен быть определенный период продолжительностью не менее двух недель, в течение которого наблюдаются только психотические симптомы (бред и галлюцинации) без симптомов настроения. Тем не менее, серьезные приступы настроения (депрессия или мания) присутствуют на протяжении большей части общей продолжительности заболевания. Как только психотические симптомы преобладают большую часть общей продолжительности болезни, диагноз склоняется к шизофрении. Кроме того, для шизофрении требуется 6 месяцев продромальных или остаточных симптомов; для шизоаффективного расстройства этот критерий не требуется.

Психотические особенности основного депрессивного расстройства и шизоаффективное расстройство: Пациенты с тяжелой депрессией с психотическими особенностями (БДР с психотической симптоматикой) испытывают психотические особенности только во время приступов настроения. Напротив, для шизоаффективного требуется не менее 2 недель, в течение которых наблюдаются только психотические симптомы (бред и галлюцинации) без симптомов настроения. Пациенты с БДП с психотической симптоматикой не соответствуют критерию A шизоаффективного расстройства.

Биполярное расстройство и шизоаффективное расстройство: Подобно контрастам БДР с психотикой, пациенты с биполярным расстройством с психотическими особенностями испытывают психотические особенности (бред и галлюцинации) только во время маниакального эпизода. Опять же, для шизоаффективного требуется период продолжительностью не менее 2 недель, в течение которого наблюдаются только психотические симптомы без симптомов настроения. Психотические особенности при биполярном расстройстве не соответствуют критерию А шизоаффективного расстройства.

Прогноз

Учитывая, что диагностические критерии шизоаффективного расстройства периодически меняются, проведение прогностических исследований было сложной задачей. Однако исследование Harrison et al., 2001, посвященное общему прогнозу лиц с психотическими заболеваниями, показало, что в 50% случаев наблюдались благоприятные исходы. Определяемое благоприятное как минимальные симптомы или их отсутствие и / или занятость. Эти результаты в значительной степени зависели от раннего начала лечения и оптимизированных схем лечения, как описано выше.

Осложнения

При отсутствии лечения шизоаффективное расстройство имеет множество последствий как для социального функционирования, так и для повседневной жизни. К ним относятся безработица, изоляция, нарушение способности заботиться о себе и т.д. Нелеченные психические расстройства имеют больше, чем просто социальные и функциональные последствия. Некоторые исследования показывают, что до 5% людей с психотическим заболеванием совершают самоубийство в течение своей жизни. Исследования показали, что среди всех завершенных самоубийств десять процентов приходится на людей с психотическим заболеванием.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.