Лечение расстройства личности

История

Классификация темперамента восходит к Древней Греции, когда Гиппократ предложил свою гуморальную теорию для разделения вариантов поведения. Он объяснял все заболевания дисбалансом четырёх телесных жидкостей (гуморов): крови, черной желчи, желтой желчи и флегмы. Привычные же обществу темпераменты, состоящие из сангвиника, холерика, меланхолика и флегматика, начали использоваться совсем недавно, в 20 веке.

Эмиль Крепелин классифицировал маниакально-депрессивных пациентов как депрессивных, гипоманиакальных или раздражительных, что соответствовало меланхолическими, сангвиническими или холерическими наклонностям людей. Они, в свою очередь, развились в семь расстройств личности, перечисленных в DSM-I (диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) в 1952 году. В последующем DSM II (1968), на которое оказал сильное влияние психоанализ (теория Зигмунда Фрейда), четко разделили расстройства личности и неврозы с теми же названиями.

Затем психиатрическая классификация отошла от ранее принятой психоаналитической модели к категориальной, сильно напоминающей первоначально предложенную Крепелином. Эта новая модель была представлена одиннадцатью расстройствами личности, признанными в DSM III (1980). Затем одиннадцать стали десятью в более сжатом DSM IV (1994).

Во время подготовки DSM V (2013) редакторы рассматривали возможность объединения новой пятифакторной модели поведения с психоаналитическими типологическими личностями. Однако каталог в конечном счете остался неизменным. Следующие десять расстройств классифицированы по трем группам:

• кластер А – параноидные, шизоидные и шизотипические;
• кластер B – антисоциальные, пограничные, театральные и нарциссические;
• кластер C – избегающие, зависимые, обсессивно-компульсивные.

В настоящее время именно эти расстройства описываются как длительные, неадаптивные и постоянные паттерны поведения, мышления и чувств, которые в итоге приводят к дистрессу и дисфункции.

Причины развития

Точная причина развития личностных расстройств у людей неизвестна, однако существует несколько теорий их формирования.

Психоаналитики предполагают, что эти нарушения являются результатом неспособности пациента расти в своем психосексуальном развитии. Например, в классической фрейдистской теории влечения фиксация на разных фазах развития проявляется как отдельные расстройства:

• зависимые – на оральной;
• обсессивно-компульсивные – на анальной;
• театральные – на фаллической.

Детская травма - еще одна этиологическая гипотеза. Лица с пограничными и антисоциальными расстройствами страдают от дефицита близости и доверия, что может быть связано с жестоким обращением в детстве.

Совсем недавно исследователи обнаружили генетические предрасположенности, в частности, при шизотипическом, пограничном расстройстве личности (ПРЛ) и антисоциальных РЛ (расстройствах личности). Интерес представляют гены, регулирующие нейротрансмиссию - серотонин (5-НТ), дофамин (DA) и норадреналин (NE), которые косвенно участвуют в регуляции эмоционального ответа.

Культурные факторы также могут играть ключевую роль в развитии расстройств личности, о чем свидетельствует различная распространенность РЛ в разных странах. Это явление становится очевидным из-за удивительно низкой распространенности антисоциальных нарушений в азиатских странах (Тайвань, Китай и Япония), наряду со значительно более высокой частотой избегающих, зависимых и обсессивно-компульсивных.

Эпидемиология

По оценкам Всемирной организации здравоохранения распространенность расстройств личности у людей составляет 6,1% среди всего населения Земли. Распространенность трех отдельных кластеров (A, B и C) составляет 3,6%, 1,5% и 2,7% соответственно. Среди пациентов с различными психическими нарушениями распространенность личностных расстройств возрастает до 30% и становится еще выше среди заключенных.

Наиболее частая характеристика больного – не состоящий в браке молодой мужчина с низким социально-экономическим статусом и уровнем образования. Если рассматривать эти патологии более конкретно, то антисоциальные расстройства личности чаще встречаются у мужчин, тогда как пограничные, театральные и зависимые чаще встречаются у женщин.

Патофизиология

Как и причины развития нарушения, его патофизиология для ученых остается пока что неизученной. В настоящее время ведутся исследования по выявлению функциональных и структурных нарушений в мозге людей с расстройствами личности.

Немногочисленные исследования выявили уникальные аномальные нейробиологические данные при нескольких вариантах заболевания:

• параноидальное – изменение функционирования миндалин;
• шизотипическое – уменьшение объема лобной доли и дисфункция поясной коры височной доли;
• пограничное – снижение чувствительности срединных областей префронтальной коры, что приводит к нарушению контроля эмоционального ответа сверху вниз;
• антисоциальное – низкий пульс в состоянии покоя и низкую проводимость кожи.

Диагностика

Большинство пациентов с РЛ не осознают своего заболевания. Редко они добровольно рассказывают о «расстройстве личности» или «личностных проблемах» в качестве основной жалобы. Чаще больной вторично сталкивается с психиатрическими последствиями своего нарушения:

• хроническая депрессия;
• трудности в межличностных отношениях;
• неудовлетворительная успеваемость;
• низкая профессиональная эффективность.

Подробный личный и социальный анамнез, сопровождаемый сопутствующей информацией, поможет клиницисту поставить точный диагноз и начать лечение. Сопутствующая информация имеет первостепенное значение для определения патологии, поскольку близкие к пациенту люди будут иметь наиболее полное представление о поведенческих моделях пациента. Именно семьи людей с расстройством личности часто являются стимулом для обращения пациента за медицинской помощью.

•     8 (800) 775-07-12 (бесплатный по России, многоканальный)
•     WhatsApp
•     Telegram

Симптомы

Различные кластеры имеют уникальные проявления, позволяющие специалистам классифицировать конкретное РЛ.

Кластер А, также известный как эксцентричный тип личности:

• параноидальное – чрезмерная недоверчивость, подозрительность и замкнутость людей;
• шизоидное – ненормальная замкнутость, трудности в установлении личных отношений, минимальное сексуальное влечение, безразличность к похвале или критике, притупленный эмоциональный отклик;
• шизотипическое – черты, напоминающие шизофрению, включая странное поведение, речь или содержание мыслей, неадекватный эмоциональный ответ, магические убеждения, ненормальные визуальные впечатления.

Наибольшая связь между семейной историей шизофрении и расстройством личности наблюдается при шизотипическом расстройстве личности.

Кластер В, известный своим драматическим характером:

• антисоциальное – безрассудность, агрессивность, патологическое желание лгать, склонность к манипулированию и нарушению правовых и социальных норм, импульсивность, иногда преступная деятельность, непостоянность, нелогичные вспышки гнева, аномальное поведение в детстве, включая физические ссоры со сверстниками и взрослыми, поджоги и жестокое обращение с животными;
• пограничное – нестабильность настроения, неустойчивые интенсивные отношения, неконтролируемый гнев, нарушения идентичности, страх быть покинутыми, самоповреждения, хронические суицидальные мысли, диссоциации (внетелесные ощущения);
• театральное (истерическое) – чрезмерная озабоченность внешним видом, попытки быть в центре внимания, трудности со вступлением в значимые отношения, сексуальная неразборчивость;
• нарциссическое – эгоцентризм, эгоистичная грандиозность, отсутствие эмпатии, чрезмерная чувствительность к оценке со стороны других, преувеличение собственных достижений, избыточное чувство собственного достоинства, раздражительность, надменность, попытки добиться внимания.

Кластер С, имеющий общую тему переживания необоснованной тревоги, ненормальных страхов и стремления к несостоятельным социальным отношениям:

• избегающее – низкая самооценка, явная чувствительность к критике, чувство социальной неадекватности, уклонение от социальных отношений;
• зависимое – ощущение собственной неполноценности, потребность в излишней заботе, приставучесть, чрезмерная привязанность, склонность к подчинению, избегание ответственности;
• обсессивно-компульсивное – перфекционизм, негибкость, чрезмерный контроль, самокритичность, гиперответственность, скованный эмоциональный ответ, жесткость, упрямство, придирчивость.

Лечение

Расстройства личности являются одними из самых сложных расстройств для терапии в психиатрии. Пациенты не воспринимают свое поведение как неправильное или неадаптивное, часто эгоцентричны, поэтому им тяжело согласиться принять необходимость врачебной помощи. Что еще хуже, даже если пациент согласен на лечение, современной медицине все еще не хватает доступных методов лечения, поскольку в настоящее время нет лекарств, одобренных для лечения любого РЛ.

Наилучшая стратегия для клинициста – попытка помочь пациенту выработать новое поведение перед лицом невзгод. При различных видах расстройств доктору нужно уделять внимание различным тактикам.

Для кластера А:

• групповая терапия может быть не самым подходящим вариантом, поскольку эти группа склонна к подозрительности;
• стоит отдавать предпочтение индивидуальному обучению социальным навыкам наряду с приемом нейролептиков второго поколения для шизоидных и шизотипических типов;

Для кластера В может помочь групповая терапия (наряду с индивидуальной), а также:

• для асоциальных пациентов основной целью лечения должно быть снижение агрессивности с помощью лития, вальпроевой кислоты и нейролептиков;
• личностям с актерским поведением полезна лечение когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), направленная на их потребность во внимании;
• пациенты с нарциссизмом редко обращаются за помощью, оспаривают любую критику и предложения – им будет полезна интенсивная психодинамическая психотерапия;
• для людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ) наиболее эффективна диалектическая поведенческая терапия (ДБТ).;

Для кластера С:

• больным с зависимым расстройством будет полезна когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для повышения уверенности в себе наряду с приемом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) для устранения лежащей в основе тревоги;
• при избегающем РЛ полезно лечение поддерживающей психотерапией, самоутверждение, тренировка социальных навыков и психодинамическая терапия;
• обсессивно-компульсивное нарушение часто хорошо поддается психоаналитической психотерапии.

Дифференциальный диагноз

Личностные расстройства могут как напоминать другие психиатрические заболевания, так и существовать с ними одновременно.
Наиболее часто трудности с определением происходят для следующих нарушений:


• пограничное и биполярное аффективное расстройство (БАР) – ПРЛ проявляется более кратковременными изменениями настроения в отличие от длительных биполярных;
• шизотипическое РЛ и шизофрения– первое является менее тяжелой формой, возможно, даже продромальной фазой;
• избегающее и социальное тревожное расстройство – оба нарушения демонстрируют патологические уровни тревоги, однако первое является более выраженной психопатологией.

Также важно различать идиосинкразии (специфический для конкретного человека способ реагировать на внешние раздражители) и патологические состояния. Расстройства личности негибкие, неадаптивные и вызывают беспокойство, тогда как идиосинкразии находятся где-то в спектре «нормального поведения». Кроме того, некоторые культуры и религии верят в магию и миры духов, что не приравнивается к магическому бреду.

Наконец, различные РЛ имеют определенные общие характеристики, что приводит к потенциально неточным диагнозам.

Прогноз

Эта группа заболеваний сильно снижает качество жизни пациента и даже его близкого круга общения, она часто являются причиной для выдачи инвалидности. Большинство больных не осознают своего заболевания и редко обращаются за медицинской помощью, что сильно ухудшает прогноз их патологии.

Симптоматика имеет тенденцию к периодическому усилению (обострению) и временному ослаблению. Хорошей новостью является «выгорание» некоторых психических нарушений с возрастом – их проявления становиться менее серьезными и изнуряющими.

Осложнения

Расстройства личности могут приводить к межличностным конфликтам, ухудшению социальных отношений, пациент будет страдать от профессиональных трудностей и нарушений социального взаимодействия. Исследования указывают на повышенный уровень безработицы, разводов, домашнего насилия, употребления психоактивных веществ и бездомности.

Лица с этими заболеваниями чаще посещают отделения неотложной помощи, попадают в травматические происшествия и рано умирают в результате самоубийства, у них часто наблюдается устойчивая к лечению депрессия или тревога.

Без точного диагноза любая лечение психиатрических осложнений не будет иметь эффекта, а отсутствие понимания этой проблемы, необоснованный страх перед психиатрами в обществе приводит к сниженной обращаемости за медицинской помощью.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!