Нарциссическое расстройство личности (НРЛ)

Согласно Руководству по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5), нарциссическое расстройство личности (НРЛ) - это образец грандиозности, потребности в восхищении и отсутствия эмпатии. Расстройство классифицировано в многомерной модели "Расстройства личности". НРЛ в значительной степени сочетается с другими расстройствами психического здоровья. У лиц с НРЛ часто могут наблюдаться нарушения в поддержании работы и отношений. Нарциссическое расстройство личности широко распространено в обществе; однако исследования по этому вопросу были ограниченными. Учитывая ограниченные исследования по одному и тому же заболеванию и различия в диагнозе заболевания, изначально планировалось исключить его из DSM.НРЛ относится к расстройствам личности кластера B, которые включают антисоциальное расстройство личности, театральное расстройство личности и пограничное расстройство личности. Кластер B обычно характеризуется откровенно эмоциональным и непредсказуемым поведением.

НРЛ ассоциируется с концепцией "развития". "Развитие" было центральным в исследованиях, которые были проведены для понимания психопатологии и этиологии НРЛ. Такие эксперты, как Отто Кернберг и Ева Калигор, ввели более стандартизированные инструменты оценки для понимания расстройства. Из-за коморбидности НРЛ с другими психическими расстройствами и ее повышенных медицинских, социальных и психиатрических осложнений, а также недостатка знаний о расстройстве, понимание НРЛ оправдано. Цель этой статьи - восполнить пробел и стимулировать дополнительные исследования по НРЛ.

Причина возникновения

Этиология нарциссического расстройства личности многогранна. Некоторые исследования предполагают генетическую предрасположенность к этому расстройству. Такие черты, как агрессия, пониженная терпимость к дистрессу и дисфункциональная регуляция аффекта, характерны для лиц с НРЛ. Негативный по своей природе опыт развития, отвержение в детстве и хрупкое эго в раннем детстве, возможно, способствовали возникновению НРЛ во взрослом возрасте. Напротив, чрезмерная похвала, включая убеждение, что ребенок может обладать экстраординарными способностями, также может привести к НРЛ.

Распространенность

Учитывая трудности диагностики нарциссического расстройства личности, поступали различные сообщения о распространенности в Соединенных Штатах Америки (USA). Показатели распространенности по выборкам из местных сообществ составляли от 0,5% до 5% населения США. Однако в клинических условиях НРЛ, по-видимому, более распространен. Показатели распространенности могут составлять от 1% до 15% населения Соединенных Штатов. НРЛ может сосуществовать с другими психическими расстройствами, что затрудняет его диагностику. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, относятся к числу наиболее сопутствующих состояний. Другие расстройства личности, такие как антисоциальное расстройство личности, пограничное расстройство личности, истерическое расстройство личности и шизотипическое расстройство личности, также распространены у людей с НРЛ.

Говорят, что коморбидное антисоциальное расстройство личности оказывает наиболее негативное воздействие. Существует много споров вокруг диагноза НРЛ. Существует два основных подтипа, включая грандиозное и уязвимое нарциссическое расстройство личности. Грандиозный подтип включает в себя откровенную грандиозность, наличие агрессии и смелости. Уязвимый подтип характеризуется гиперчувствительностью и оборонительностью, и его часто легко не заметить. Было проведено некоторое исследование подтипа grandiose, которое включает в себя свидетельства такого поведения, как открытая агрессия, отсутствие эмпатии и эксплуатация другого. Опросы 34 653 взрослых, принявших участие в Национальном эпидемиологическом исследовании второй волны по алкоголю и связанным с ним состояниям, выявили пожизненную распространенность НРЛ в 6,2%: на 7,7% больше у мужчин и на 4,8% у женщин. Высокая распространенность НРЛ была обнаружена среди чернокожих мужчин и женщин и испаноязычных женщин.

Биологические причины

Была проведена ограниченная работа по нейровизуализации у лиц с диагнозом нарциссическое расстройство личности. Исследование морфометрии на основе вокселей (VBM), проведенное в Германии с небольшим объемом выборки, показало аномалии серого вещества в префронтальной и островковой областях. Другое исследование морфометрии на основе вокселей и диффузно-тензорной визуализации (DTI), проведенное в Германии, показало аномалии серого вещества в правой префронтальной и передней поясной извилинах коры. Также были обнаружены отклонения в белом веществе лобной доли.

Оценка и диагностика нарциссического расстройства личности

Получение точной истории болезни может быть несколько затруднительным для лиц с нарциссическим расстройством личности, учитывая вариативность изложения. В амбулаторных условиях люди могут быть хорошо связаны и хорошо функционировать, в то время как в стационарных условиях они могут быть одними из самых агрессивных и сложных пациентов. В большинстве случаев пациенты с НРЛ вступают в контакт с врачами во время чрезвычайных ситуаций, чаще всего они ведут себя агрессивно.

Агрессия указывает на тяжесть расстройства личности, т. е. чем больше обнаружено агрессии, тем расстройство личности считается более тяжелым. Отто Кернберг привел многочисленные случаи, коррелирующие агрессию с тяжестью расстройств личности.

Согласно DSM, НРЛ включает в себя:

Распространенный паттерн грандиозности (фантазии или поведения), потребности в восхищении и отсутствия эмпатии, начинающийся в раннем взрослом возрасте, на что указывают по крайней мере пять из следующих:

• Обладает грандиозным чувством собственной важности (например, преувеличивает достижения, ожидает признания превосходства, фактически не завершая достижения);
• Поглощен фантазиями об успехе, власти, блеске, красоте или идеальной любви;
• Считает, что они "особенные" и могут быть поняты только другими особенными людьми (или учреждениями) или должны общаться только с ними;
• Требует чрезмерного восхищения;
• Обладает чувством права, таким как необоснованное ожидание благоприятного отношения или соответствия его или ее ожиданиям);
• Склонен к эксплуатации и использует других для достижения своих собственных целей;
• Испытывает недостаток в сочувствии и не желает отождествлять себя с потребностями других;
• Часто завидует другим или считает, что другие завидуют им;
• Демонстрирует высокомерное поведение и установки.

Диагностика НРЛ, как и других расстройств личности, требует оценки долгосрочных моделей функционирования. Нужно быть осторожным и не делать поспешных выводов, потому что НРЛ может вызвать контрперенос. Тщательная оценка различных аспектов жизни человека и понимание развития человека в детстве могут помочь в оценке и диагностике НРЛ.

Стандартное психиатрическое интервью часто используется для постановки диагноза расстройств личности. Структурированное клиническое интервью Отто Кернберга, которое было создано в 1981 году, продолжало подвергаться пересмотру и реструктуризации в качестве структурированного клинического интервью по расстройствам личности. Текущая версия представляет собой полуструктурированное диагностическое интервью с вопросами, посвященными организации личности, защитам, объектным отношениям и навыкам совладания. Это интервью посвящено межличностным отношениям. Текущая версия защищена авторским правом Института личности при Институте Вейлла Корнелла. Интервью основано на психодинамических принципах и, как ожидается, будет использоваться лицами, которые ранее проходили подготовку по психоаналитической работе.

Другие инструменты могут измерять тяжесть нарциссического расстройства личности, такие как пятифакторный анализ нарциссизма, который рассматривает пять аспектов общей личности. При измерении задается около 148 вопросов. Другим показателем, который может быть полезен, является перечень нарциссических личностей.

Описанные выше инструменты в основном используются в исследовательских учреждениях. В клиническом мире клиническое интервью имеет наибольшую ценность. Отличное клиническое интервью фокусируется на межличностных отношениях, поскольку люди с НРЛ часто вступают в конфликты с другими в стационарных или амбулаторных условиях. В амбулаторных условиях направления часто делаются по просьбе любимого человека. В условиях стационара или отделения неотложной помощи симптомы часто проявляются при взаимодействии с другим персоналом, особенно с представителями власти. Лица с НРЛ часто описывают себя по отношению к другим с помощью тем для сравнения.

Часто контрперенос врача может помочь в постановке диагноза. Часто люди с НРЛ создают ощущение либо того, что им льстят, либо того, что ими восхищаются, либо, с другой стороны, испытывают чувство неадекватности и низкой самооценки. Глен Габбард - еще один аналитик, который проделал обширную работу по пониманию этих чувств, описываемых терапевтом как "контрперенос". Как клиницисту, всегда важно обращать внимание на чувства, вызываемые пациентом в себе, поскольку это часто является диагностическим.

Терапия

Для лиц с нарциссическим расстройством личности не разработано стандартизированного фармакологического или психологического лечения. Чаще всего присутствует НРЛ, наряду с другими расстройствами настроения. Как только диагноз установлен, важно обсудить диагноз из-за нескольких проблем, которые в основном будут присутствовать в будущем. Не менее важно лечить текущие симптомы сопутствующих аффективных расстройств.

Кохут и Кернберг сосредоточились на долгосрочной терапии и изучении взаимоотношений между терапевтом и пациентом, которая продолжает оставаться общепринятым методом лечения лиц с нарциссическим расстройством личности. Психодинамическая психотерапия фокусируется на защитных механизмах, присутствующих во время сеансов терапии. Многие терапевты выступают за непрерывную терапию пациентов с установленным диагнозом НРЛ. НРЛ может значительно сократить количество посещений отделения неотложной помощи и снизить частоту самоповреждений. Следует отметить, что исследования в большей степени сосредоточены на пограничном расстройстве личности; однако результаты пограничного расстройства личности могут быть обобщены и на другие расстройства.

Психоаналитическая терапия, ориентированная на перенос, проводится два раза в неделю и фокусируется на личном выражении эмоций по отношению к терапевту. Учитывая, что люди с НРЛ часто могут быть спровоцированы их восприятием того, что с ними обращаются другие, их собственные эмоции по отношению к другим людям имеют важное значение.

Терапия, ориентированная на схемы, является относительно новой и фокусируется на альтернативных формах когнитивно-поведенческой терапии, включая активизацию эмоциональных чувств.

Для лечения НРЛ не существует лекарств, одобренных FDA, но многим пациентам может помочь лечение симптомов, включая тревогу, депрессию, лабильность настроения, преходящий психоз и проблемы с контролем импульсов. Использовались антидепрессанты, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и серотонин-норэпинефрина. Рисперидон, нейролептик, показал положительный эффект у некоторых пациентов. Некоторым пациентам назначают стабилизаторы настроения, такие как ламотриджин.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз часто включает преобладающие расстройства настроения или тревоги. Часто люди с грандиозным нарциссизмом могут демонстрировать повышенное настроение и больше энергии, когда возбуждены новой идеей, что может изначально указывать на гипоманиакальную / маниакальную презентацию; однако личностный аспект будет заметен в их взаимодействии с другими. С другой стороны, у лиц с уязвимым нарциссизмом могут проявляться характерные черты дистимии, депрессии и ангедонии. Однако грандиозность и потребность в восхищении были бы заметны, несмотря на аффективные симптомы, которые отличали бы его от серьезного депрессивного расстройства.

Наиболее близкими отличиями по-прежнему остаются другие расстройства личности кластера В, включая антисоциальное расстройство личности, театральное расстройство личности и пограничное расстройство личности. Следует отметить, что лица с НРЛ не проявляют явных признаков импульсивности и саморазрушения, связанных с пограничным расстройством личности. Аналогичным образом, очевидные эмоциональные реакции связаны с театральным расстройством личности. НРЛ больше всего похоже на антисоциальное расстройство личности с отсутствием эмпатии и поверхностного обаяния. Однако лица с антисоциальным расстройством личности будут демонстрировать недостаток морали по сравнению с лицами с НРЛ и иметь в прошлом диагноз расстройства поведения.

Прогноз

Прогноз, как обсуждалось выше, зависит от наличия сопутствующих расстройств и уровня функционирования пациента. Агрессия часто напрямую связана с тяжестью заболевания; скорее, чем более агрессивным кажется пациент, тем серьезнее расстройства личности.

Осложнения

Осложнения в основном связаны с наличием сопутствующих состояний, включая расстройства настроения и употребление психоактивных веществ. Наличие других расстройств личности также распространено. Однако нарциссическое расстройство личности связано с более высоким риском смерти в результате самоубийства по сравнению с другими расстройствами личности. Напротив, имеются смешанные свидетельства попыток самоубийства и лиц с нарциссическим расстройством личности, поскольку НРЛ ассоциируется с такими факторами, как “любовь к себе” и “грандиозность”, и сравнительно меньшей импульсивностью. Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, также связано с НРЛ, и когда есть ассоциация расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, с НРЛ, враждебности значительно больше, и агрессия также присутствует. Это делает лечение еще более сложным, чем обычно. Существует несколько теорий, связанных как с биологией, так и с травмой в отношении одного и того же.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!