Параноидное расстройство личности

Читателя можно направить на несколько отличных обзоров ППД. При обсуждении ППД в свете перехода от DSM-IV к 5 был выдвинут аргумент в пользу переосмысления ППД как пространственного представления подозрительной враждебности, подобной признакам, а не категориального синдрома. В недавнем обзоре Кэрролла подчеркивается его место на пути, ведущем к насилию в клинических и судебно-медицинских учреждениях. Бернштейн и Узеда представляют научный обзор богатой психологической литературы по ППД и пересматривают взаимосвязь между описаниями DSM-IV / 5 и тем, что встречается у населения.

В этом обзоре ППД предполагается, что изучение ППД в контексте детской травмы обеспечивает полезную основу для интеграции психологических теорий, касающихся ППД, эмпирических данных и клинической практики. Мы обобщим текущую и прошлую литературу по ППД. Затем мы предоставим описательные данные по одной из крупнейших на сегодняшний день выборок образцов ППД. В заключение мы определим важные вопросы, на которые нет ответов, касающиеся этих недоверчивых и непонятых людей.

Нозология

В психиатрической нозологии DSM-IV и 5 описывают ППД как расстройство, характеризующееся подозрительностью, неумолимостью, склонностью к размышлениям и ревности. В дополнение к подозрительности, МКБ-10 ППД включает черты чрезмерной самооценки и враждебности, а также предлагает подтипы экспансивной, фанатичной, ворчливой и чувствительной параноидной личности. Во всех нозологиях ППД исключает психотические симптомы, включая параноидный бред и галлюцинации, обычно встречающиеся при классических психиатрических синдромах, таких как шизофрения, шизоаффективные и психотические состояние биполярного расстройства. Параноидные мысли могут также развиваться при деменции Альцгеймера и после приобретенной травмы головного мозга. Однако эти состояния возникают при отчетливых проявлениях и длительном течении. Интригующий коррелят ППД признан в судебной литературе относительно настойчивых тяжущихся сторон, которые могут засорять судебные системы бесконечными и безнадежными судебными разбирательствами.

Разрабатываются многомерные системы диагностики, которые дают представление о будущем диагностики ППД в клинике. Исследовательские критерии DSM5 и система критериев предметной области исследований NIMH (RDoc) в значительной степени отражают существенные особенности ППД. Было подтверждено, что размерные черты, предложенные в DSM 5, попарно соотносятся с конструктами пятифакторной модели (FFM): негативная аффективность / невротизм, антагонизм / уступчивость, отстраненность / экстраверсия, расторможенность / добросовестность, психотизм / открытость опыту. Конструкции МУФ неявно являются биологическими, с предполагаемым генетическим вкладом. Система RDoc является явно биологической, с целью создания нозологии, основанной на мозге, “снизу вверх”. Аспекты ППД могут быть распознаны в Системах Отрицательной Валентности и Системах для социальных процессов. То, как они могут быть интегрированы в подход в клинике, будет зависеть от результатов текущих исследований.

Почему параноидальная РЛ важна?

Несоразмерно со скудным вниманием, уделяем этому, ППД достоверно предсказывает важные неблагоприятные исходы при лечении пациентов с расстройствами личности. Эпидемиологические данные из Соединенных Штатов указывают на то, что ППД является важной причиной инвалидности. Австралийское эпидемиологическое исследование подтверждает американские выводы, согласно которым ППД способствует инвалидности независимо от последствий других расстройств личности. Лица с ППД, если они не являются инвалидами, прекращают работать раньше, чем лица с расстройствами личности. В клинических популяциях это один из самых сильных предикторов агрессивного поведения. В сфере судебной медицины ППД ассоциируется с насилием и преследованием, а также чрезмерными судебными разбирательствами. В клинике лица с ППД склонны к депрессии и имеют негативный прогноз, несмотря на интенсивное психиатрическое лечении. Риск самоубийства и попыток самоубийства при ППД остается неясным, и данных об этой важной клинической проблеме практически нет. Однако, поскольку это часто коморбидной с другими расстройствами личности, которые связаны с повышенным риском самоубийства, можно сделать вывод, что риск самоубийства у лиц с ППД является высоким, хотя бы из-за коморбидности с такими состояниями, как Пограничное расстройство личности (ПРЛ).

Распространенность и демография

Оценки распространенности ППД варьируются от 1,21% до 4,4%. В ходе эпидемиологического обследования населения Австралии 10 641 респондент был опрошен по телефону. У 6,5% взрослого населения было диагностировано расстройство личности, при этом ППД составлял 1,2% населения. Исследование, проведенное в Норвегии, выявило распространенность в 2,4% случаев. В выборке из 43 093 взрослых в Соединенных Штатах эпидемиологическое обследование по алкоголю и связанным с ним состояниям показало, что 14,8% американцев, или 30,8 миллиона человек, страдали расстройством личности. ППД было вторым по распространенности расстройством личности (4,4%) после обсессивно-компульсивного расстройства личности (ОКРЛ). Даже с учетом возможных методологических проблем, которые могут снизить точность этих оценок, ППД встречается чаще, чем ожидалось, учитывая скудное внимание, которое ему уделяется в клинике или лаборатории.

Распространенность в психиатрических клиниках колеблется от 2 до 10% и от 10 до 30% в психиатрических стационарах. Хотя в некоторых работах предполагалась более низкая распространенность в условиях больниц высокая распространенность среди заключенных - 23% - подтверждает обоснованность более высоких показателей распространенности.

Что касается гендерных различий, эпидемиологические исследования выявили более высокие показатели у женщин, в то время как клинические образцы выявили более высокие показатели у мужчин. Демографические факторы риска включают низкий доход и принадлежность к чернокожему населению, коренным американцам или испаноязычным. Дополнительные факторы риска включают историю отношений, при этом ППД ассоциируется с овдовением, разводом или раздельным проживанием или никогда не состоял в браке. В клинических условиях афроамериканцам с большей вероятностью поставят диагноз ППД. Эти различия, вероятно, лучше всего объясняются последствиями травмы и стресса. В целом, демографические модели, обнаруженные при ППД, рисуют картину расстройства, которое встречается у обездоленных и субдоминантных. Это выдвигает гипотезу о социальном стрессе как этиологическом факторе, которую данные, рассмотренные в следующих разделах, в целом подтверждают. Действительно, воспринимаемый расизм коррелирует с уровнями непсихотической паранойи у афроамериканцев.

Имеется очень мало данных о роли культуры в ППД. Параноидальное, недоверчивое мышление можно встретить в разных культурах и на разных этапах жизни. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что уровни недоверия схожи у детей, живущих в Англии и Гонконге. С другой стороны, есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что культурное поведение может изменять характер проявления симптомов специфичными для культуры способами. В этой области необходима дальнейшая работа.

История

Возможно, первое систематическое описание ППД дано Крепелином, который утверждает, что ППД является ослабленной формой деменции, предшествующей старению. По его мнению, параноидальная личность характеризуется недоверием, интересом к тайным мотивам, раздражительностью и недовольством, поиском недостатков, чувством несправедливого обращения и угнетения, а также чрезмерной оценкой самого себя. Хотя современные данные не подтверждают концепцию ППД как преморбидного синдрома шизофрении, описание расстройства Крепелином по существу идентично современным описаниям ППД. Важный вклад также внес Блейлер, который указал, что параноидная личность не связана с полноценными бредовыми идеями, идея, которая предсказывает поддерживаемую в настоящее время связь между ППД и бредовым расстройством. Мейер обнаружил специфическую когнитивную ригидность при ППД, которая предвосхищает современное мышление по этому поводу. В 1923 году Шнайдер связал ППД с психопатическим поведением, дополнительно разделив психопатию на боевой и эксцентричный подтипы.

ППД присутствует в DSM с 1952 года. В двадцатом веке исследования, касающиеся ППД, появились в двух областях: теоретическая, но клинически обоснованная психодинамическая формулировка ППД и эмпирическая психология параноидной тревоги.

Факторы риска

Детская травма последовательно идентифицировалась как фактор риска ППД, по крайней мере, в 4 перекрестных исследованиях и одном лонгитюдном исследовании. Лонгитюдное исследование показало, что эмоциональное пренебрежение в детстве, физическое пренебрежение и пренебрежение надзором предсказывали уровень симптомов ППД в подростковом возрасте и ранней взрослости. В подростковом возрасте ППД был перекрестно связан с повышенным физическим насилием в детстве и подростковом возрасте, но не с сексуальным насилием. В этом исследовании пациенты с ППД также были более склонны к ПТСР. В ходе исследования взрослых амбулаторных пациентов психиатрической клиники было обнаружено, что ППД ассоциируется как с сексуальным, так и с физическим насилием. Эти взаимосвязи были обнаружены и с другими расстройствами личности и не были специфичны для ППД. Жестокое обращение в детстве также было связано с уровнем симптомов ППД, что наводит на мысль о взаимосвязи "доза-реакция", даже когда симптомы ППД были предпороговыми для постановки диагноза. Хотя эти исследования были сосредоточены на хронической травме со стороны лиц, осуществляющих уход, острая физическая травма в форме детского ожога также оказалась фактором риска развития у взрослых признаков ППД.

Предполагалось, что черепно-мозговая травма является фактором риска развития паранойи. Эмпирическое перекрестное исследование показало, что от 8,3 до 26% пациентов с черепно-мозговой травмой соответствуют критериям ППД. ППД был вторым по распространенности после ЧМТ. Лонгитюдные исследования в этой области отсутствуют, но необходимы для установления временной последовательности ассоциации. Другой важный вопрос, касающийся связи между черепно-мозговой травмой и ППД, заключается в том, обусловлена ли эта связь дисфункцией нервной цепи или изменение функции в результате травмы изменяет социальные взаимодействия. В качестве примера этого можно привести то, что люди с плохим слухом более склонны к развитию паранойи, вероятно, из-за повышенных трудностей в общении с другими людьми и стресса от них.

Теоретические модели ППД

Психодинамический

Основываясь на случае Шребера, у которого проявлялся параноидальный бред, Фрейд предположил, что паранойя является экстернализирующей защитой от бессознательных гомосексуальных желаний. Существует мало теоретических или эмпирических подтверждений беспокойства по поводу гомосексуальных побуждений как причины паранойи, но теоретические работы сохранили идею о том, что паранойя представляет собой внешнюю проекцию внутреннего конфликта. Они варьировались от стыда до нетерпимости к безразличию. Отто Кернберг классифицировал ППД как подтип пограничной патологии характера, уровень организации характера “низшего порядка”, характеризующийся минимальной интеграцией супер-эго, чрезмерными агрессивными побуждениями и тенденцией к примитивным психическим процессам, таким как расщепление. Интересно, что Кернберг считал, что и ПРл, и ППД имеют общие характеристики с психотическими пациентами, но в целом способны к проверке реальности способом, на который психотические пациенты не способны. Вопрос о связи ППД с психозом был темой, которая позже стала предметом эмпирической работы, касающейся наследуемости и семейной истории ППД. Психодинамическая теория также предвосхитила интерес к роли травмы как фактора риска. Теоретически предполагается, что психологический процесс расщепления является результатом нарушенных привязанностей, при этом когнитивный стиль индивида определяет, как такая травма привязанности в раннем возрасте приведет к специфическим симптомам расстройства личности.

Эмпирическая работа обеспечила неоднозначную поддержку психодинамических теорий ППД и паранойи. Систематизированная как само психологическая модель появилась в 1990-х годах, которая утверждала, что параноидальный бред возникает, когда индивид не в состоянии мириться с несоответствием между неявным, негативным представлением о себе и конфликтующей, идеализированной позитивной я-концепцией. У таких людей вина должна быть перенесена на другого человека в форме параноидального бреда. Однако более поздние работы не смогли воспроизвести подтверждение важности расхождения между имплицитным и эксплицитным переживаниями "я". Вместо этого он подтвердил простую, прямую связь между паранойей и низкой самооценкой и стыдом.

Когнитивный

Когнитивные теории ППД, как правило, подчеркивают дисфункциональные убеждения о себе, когнитивном стиле и социальном познании. Аарон Бек выдвинул теорию, что люди с ППД придерживаются дисфункциональных убеждений о себе как о недостаточно эффективных, в то время как другие злонамеренны и вводят в заблуждение: это приводит к страхам по поводу уязвимости, тенденции к настороженности и дискомфорту от эмоциональной близости. Таким образом, роль проекции и эмоций недооценивается, хотя есть некоторые параллели с психодинамическими теориями в их постулировании того, что концепция само дефицита лежит в основе ППД. Теория ППД Бека получила некоторую ограниченную эмпирическую поддержку. В исследовании студентов колледжа негативные убеждения о себе и других предсказывали паранойю. В клинических популяциях гиперчувствительность к критике, форма психологической уязвимости, связана с паранойей.

Тенденция к предвзятости рассуждений, приводящая к поспешным выводам, была последовательным и надежно воспроизведенным выводом эмпирических исследований паранойи. Эта работа должна быть интерпретирована в свете тяжелого расстройства мышления, встречающегося в психотических группах населения. Исследование в выборках с не психотическими лицами с ППД подтвердило, что такая же предвзятость рассуждений применима и при ППД. Аналогичным образом, в выборках сообществ, посвященных не психотическим, не являющимся пациентами, “поспешные выводы” являются показателем паранойи. Хотя выводы о предвзятости рассуждений при ППД не удивительны, пока неизвестно, почему возникает эта предвзятость рассуждений и в какой степени она отражает уязвимость к психотическим расстройствам. Учитывая весомость доказательств того, что ППД не представляет собой психическое расстройство шизофренического спектра, представляется вероятным, что предвзятость рассуждений сама по себе не является достаточным объяснением паранойи.

Социальное познание

Демографические данные ППД, рассмотренные ранее, свидетельствуют о том, что социальные факторы являются важными факторами риска. Важность детской травмы как предиктора симптомов ППД указывает на то, что социальное обучение и история взаимоотношений на самом деле могут играть причинную роль в развитии расстройства. Более низкий социальный ранг коррелирует с паранойей. Более низкий социальный ранг может привести к паранойе из-за изменения в том, как индивид переживает социальные взаимодействия, что называется “дисфорическим самосознанием”. Исследования в Высшей школе бизнеса студенты обнаружили, что люди с коротким сроком пребывания (1й и 2й год обучения), по сравнению с теми, с трудовым стажем, более вероятно, чтобы персонализировать антагонистических переживаний. Это состояние можно описать как повышенную бдительность. Чтобы исследовать направление причинно-следственной связи, интригующее исследование с использованием виртуальной реальности показало, что снижение кажущегося роста человека в моделируемом социальном взаимодействии усилило параноидальные, подозрительные интерпретации взаимодействий. Результаты этого экспериментального исследования подтверждают причинную роль самосознания в социальных взаимодействиях при возникновении паранойи. Также возможно, что дефицит социального познания может способствовать подозрительности. Было обнаружено, что более низкая способность воспринимать перспективу в ролевой игровой задаче предсказывает развитие расстройств личности кластера А и бредового расстройства. Плохие теоретические навыки мышления связаны с чертами враждебности. В экспериментальном исследовании наличие дефицита теории разума было предиктором параноидной атрибуции. В целом, роль социального контекста и врожденных “социальных навыков” в форме когнитивной эмпатии, по-видимому, играет важную роль в формировании параноидальных мыслей. На данный момент не проводилось эмпирических исследований, изучающих социальное познание при ППД.

Вычислительные и биологические модели паранойи

Один из первых компьютеризированных “чат-ботов” был запрограммирован психиатром для имитации параноидального психологического процесса. ПЭРРИ был запрограммирован на текстовое взаимодействие с человеком в разговоре. ПЭРРИ был склонен испытывать стыд в виде мыслей о себе как о глупом или сумасшедшем, которые легко провоцировали социальным взаимодействием. По мере нарастания негативного влияния ПЭРРИ ищет, кого бы обвинить. У негативного аффекта есть функция затухания: если разговор продолжается, не вызывая стыда, негативный аффект через некоторое время возвращается к исходному уровню, и паранойя Пэрри остается подавленной. ПЭРРИ также способен вызывать проективную идентификацию, поскольку его все более враждебные реакции потенциально могут вызвать негативные реакции у взаимодействующего с ним человека. Этот цикл положительной обратной связи между ПЭРРИ и пользователем-человеком может привести к эскалации паранойи. Один интересный вывод ПЭРРИ дает важное понимание психотерапевтам, работающим с людьми с ППД: если они смогут отложить запуск чувства стыда до завершения функции распада негативного аффекта, они смогут формировать поведение параноидной личности.

Была описана интересная когнитивная и вычислительная модель, основанная на обнаружении, что антипсихотические препараты, которые блокируют рецептор D2, подавляют условную реакцию избегания. В реакции условного избегания субъект в конечном счете учится избегать необусловленного, вредного, предвещающего условным, нейтральным стимулом, избегая его. В типичном эксперименте избегание и бегство обеспечиваются двумя камерами, одна из которых является камерой избегания и бегства. В модели паранойи CAR параноидальные мысли создаются психологическим поведением бегства, выражающимся в экстернализации вины, и поддерживаются избегающим поведением, таким как изоляция. Одним из ключевых выводов, которые дает модель, является то, что обусловленное избегание чрезвычайно устойчиво к исчезновению, свойство, которое идеально характеризует один из самых неприятных аспектов паранойи. Опять же, эта модель дает важный ключ для психотерапии и реабилитации относительно роли социальной изоляции в увековечении параноидальных идей.

Лечение Параноидного расстройства личности

Относительно мало известно о лечении ППД. Частично из-за недоверия и нежелания участвовать в исследованиях лиц с ППД, недостаток знаний также является следствием недооценки клинической значимости ППД. Не существует лекарств, одобренных FDA для лечения ППД, равно как и для часто сопутствующего ПРл состояния. Клинических испытаний, специфичных для ППД, не проводилось.

Учитывая частую коморбидность ППД и ПРЛ, косвенные доказательства могут быть почерпнуты из исследований лечения ПРЛОни измерили влияние психофармакологического лечения на агрессию, которая в высокой степени коррелирует с подозрительными и враждебными чертами характера. Метаанализ клинических испытаний при ПРЛ выявил доказательства положительного влияния на агрессию антипсихотических препаратов (стандартизированная средняя разница, антидепрессантов и стабилизаторов настроения. Учитывая относительно небольшой размер испытаний, вычисленные величины эффекта ненадежны, и их трудно сравнивать. Тем не менее, интересно отметить, что нейролептики как класс не оказывают большого влияния на агрессию и опровергают предположение о том, что ППД поддается лечению теми же средствами, что и лечение психоза.

Мало что известно об эффективных психотерапевтических подходах к ППД. В некоторых случаях ППД обращаются за психоанализом. Обычно они не выявляются при клиническом обследовании, но, тем не менее, принимаются к анализу менее чем в 1/3 случаев. В случаях, подходящих для психоанализа, симптомы менее выражены, случай является коморбидным с ПРЛ, и врач часто упускает диагноз. Теоретически, многие подходы в психотерапии, ориентированной на перенос, которые оказались эффективными при ПРЛ, должны работать при ППД. Однако в опубликованных исследованиях не комментируется сопутствующая патология с ППД. Была рекомендована когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) ППД, основанная на модели экстернализованного стыда, которая имеет общий язык с психо динамическими моделями. Систематических данных о КПТ не хватает, хотя тематические исследования подтверждают ее потенциальную эффективность. Экспериментальные данные дают интригующие подсказки о потенциальных подходах. В исследовании социальной изоляции с использованием киберболл-игры было неожиданно обнаружено, что когнитивная переоценка усиливает, а не уменьшает паранойю у лиц, склонных к паранойе. Заманчиво объяснить этот вывод, основываясь на сопротивлении угасанию Условной Избегающей реакции (УИР); параноидный пациент может быть негативно мотивирован для переоценки своих чувств и убеждений. Подтверждающая позиция диалектической поведенческой терапии обеспечивает потенциальное решение этой проблемы. Поскольку параноидная тревога при ППД не является ни бредовой, ни причудливой, клиницисты могут быть способны увидеть некоторую правду в подозрительности при ППД. Указание на это может помочь вывести взаимодействие из цикла положительной обратной связи подозрительной враждебности путем рассеивания напряженности и недоверия. Вычислительные модели предполагают, что замедление темпов терапии может быть выгодным, чтобы “переждать” лабильные эмоциональные реакции. Это наводит на мысль, что клиницисты должны регулировать интенсивность сеансов психотерапии в зависимости от эмоционального и физиологического состояния клиента.

Лечение, основанное на ментализации (ДБТ), является проверенным подходом к ПРЛ, который сочетает в себе подходы психодинамической терапии, КПТ и межличностной психотерапии. ДБТ подчеркивает развитие способности к ментализации, психологического навыка, связанного с когнитивной эмпатией и теорией разума. Хотя ни в одном исследовании ДБТ не было специально нацелено на ППД, когда ППД сочеталось с ПРЛ, ППД, по-видимому, не предсказывало отсутствие ответа на лечение (Бейтман, личное общение).

Хотя эти психотерапевтические подходы многообещающе, есть основания для осторожности. Данные от большого числа пациентов, участвующих в программах интенсивного психотерапевтического дневного лечения, показывают, что ППД является важным предиктором неудачи лечения и отсева. Это оказалось правдой независимо от того, возникло ли ППД само по себе или сопутствовало ПРЛ.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.