Биполярное расстройство (БАР). Что такое и как лечить

Биполярные и родственные расстройства включают биполярное расстройство I типа (БАР-I), биполярное расстройство II типа (БАР-II), циклотимическое расстройство, другие определенные биполярные и родственные расстройства и биполярные или родственные расстройства неуточненные. Диагностический ярлык "биполярные аффективные расстройства" в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) был изменен на “биполярные расстройства” в МКБ-11. Раздел о биполярных расстройствах в МКБ-11 озаглавлен “биполярные и связанные с ними расстройства”, что согласуется с Руководством по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM-5)

Исследование Всемирной организации здравоохранения показало “удивительно схожие” международные показатели распространенности, тяжести, воздействия и сопутствующих заболеваний расстройства биполярного спектра, определяемого как БАР-I, БАР-II и подпороговое биполярное расстройство. Совокупная распространенность биполярного спектра в течение жизни составила 2,4%.

БАР часто трудно распознать, потому что симптомы накладываются на другие психические расстройства, часто встречается психиатрическая и соматическая сопутствующая патология, и пациенты могут не понимать своих состояний, особенно гипомании. Лечение включает фармакотерапию и психосоциальные вмешательства, но возникают рецидивы настроения и неполный ответ, особенно при депрессии. Во время долгосрочного ухода за этими пациентами обычно требуется постоянная переоценка и модификация лечения. Также может потребоваться лечение сопутствующих психиатрических и хронических заболеваний. В этом упражнении представлен обзор этиологии, классификации, оценки и лечения биполярного аффективного расстройства.

Как возникает

В настоящее время этиология БАР неизвестна, но, по-видимому, она обусловлена взаимодействием генетических, эпигенетических, нейрохимических факторов и факторов окружающей среды. Наследуемость хорошо установлена. Многочисленные генетические локусы были вовлечены в увеличение риска БАР; первый был отмечен в 1987 году с "ДНК-маркерами" на коротком плече хромосомы 11. С тех пор была установлена связь по меньшей мере между 30 генами и повышенным риском этого состояния.

Хотя трудно установить причинно-следственную связь между жизненными событиями и развитием БАР, жестокое обращение в детстве, особенно эмоциональное насилие или пренебрежение, было связано с более поздним развитием состояния. Другие стрессовые жизненные события, связанные с развитием БАР, включают роды, развод, безработицу, инвалидность и раннюю потерю родителей. Во взрослом возрасте более 60% пациентов с БАР сообщают по крайней мере об одном "стрессовом жизненном событии" перед маниакальным или депрессивным эпизодом за предыдущие 6 месяцев.

Считается, что этиология БАР связана с дисбалансом в системах, связанных с моноаминергическими нейротрансмиттерами, особенно дофамином и серотонином, и внутриклеточными сигнальными системами, которые регулируют настроение. Однако никакой особой дисфункции этих нейромедиаторных систем выявлено не было.

В недавней обзорной статье по нейровизуализации Рабочая группа ENIGMA по биполярному расстройству заявила: "В целом, эти исследования указывают на диффузный характер изменений мозга, включая меньший объем подкорки, меньшую толщину коры и измененную целостность белого вещества в группах лиц с биполярным расстройством по сравнению со здоровым контролем". Исследования по нейровизуализации также показали доказательства изменений в функциональной связности.

Распространенность

В рамках инициативы Всемирного обследования психического здоровья по использованию служб охраны психического здоровья для пациентов с биполярным спектром (БАР-I, БАР-II и подпороговый БАР) был сделан вывод: “Несмотря на различия в показателях распространенности расстройств биполярного спектра в разных регионах, тяжесть, воздействие и характер сопутствующей патологии были удивительно схожи на международном уровне”. Совокупная распространенность БАР-I в течение жизни составила 0,6%, БАР-II 0,4%, подпороговое БАР 1,4% и биполярный спектр 2,4%.

Существует два пика в возрасте начала заболевания: 15-24 года и 45-54 года, при этом более чем у 70% людей клинические характеристики состояния проявляются в возрасте до 25 лет. Биполярное расстройство демонстрирует относительно равное распределение по полу, этнической принадлежности и городским районам по сравнению с сельскими районами.

Распространенность циклотимии в течение жизни составляет примерно 0,4-1%, а соотношение мужчин и женщин составляет 1: 1.

Причины возникновения

Как и в случае с этиологией, патофизиология БАР неизвестна и, как полагают, включает взаимодействия между многочисленными генетическими, нейрохимическими факторами и факторами окружающей среды. В недавней обзорной статье по нейробиологии подробно обсуждаются “генетические компоненты, сигнальные пути, биохимические изменения и результаты нейровизуализации” в БАР.

Доказательства подтверждают сильный генетический компонент и эпигенетический вклад. Исследования на людях показали изменения в нейротрофическом факторе головного мозга (BDNF), факторе роста нервов (NGF), нейротрофине-3 (NT-3) и нейротрофине-4 (NT-4) у пациентов с БАР, что указывает на то, что нейротрофическая передача сигналов является молекулярным механизмом, связанным со снижением нейропластичности. Другие предлагаемые механизмы включают митохондриальную дисфункцию, окислительный стресс, иммунно-воспалительный дисбаланс и нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Кроме того, исследования нейровизуализации показали “доказательства изменения региональной активности, функциональной связности, активности нейронов и биоэнергетики, связанных с БАР”, а анатомические исследования выявили потерю дендритного отростка в дорсолатеральной префронтальной коре в посмертной ткани мозга пациентов с БАР.

Как уже упоминалось, считается, что в этом замешан дисбаланс в системах, связанных с моноаминергическими нейротрансмиттерами, в частности дофамином и серотонином, и внутриклеточными сигнальными системами, которые регулируют настроение. Однако никакой особой дисфункции этих нейромедиаторных систем выявлено не было

Лечение / ведение

Хотя существуют многочисленные клинические рекомендации по лечению и ведению биполярного расстройства, для создания модели ‘мета-консенсуса’ недостаточно согласованности.Авторы недавнего систематического обзора пришли к выводу, что “Отсутствие единого языка и рекомендаций в текущих руководствах может быть дополнительным осложняющим фактором при внедрении научно обоснованных методов лечения БАР”.Ниже приводится сокращенный свод руководств, опубликованных Национальным институтом здравоохранения и передового опыта (NICE), Британской ассоциацией психофармакологии, Международным колледжем нейропсихофармакологии (CINP), Канадской сетью по лечению настроения и тревоги (CANMAT), Международным обществом по биполярному расстройству. Расстройства (ISBD) и Индийское психиатрическое общество (IPS).[

Маниакальный эпизод

Мания считается неотложной медицинской помощью и часто требует психиатрической госпитализации. Начальное лечение направлено на стабилизацию состояния потенциально или остро возбужденного пациента, чтобы помочь деэскалации дистресса, смягчить потенциально опасное поведение и облегчить обследование пациента. По возможности следует создавать успокаивающую обстановку с минимальными раздражителями. Дополнительные бензодиазепины могут применяться одновременно со стабилизаторами настроения и антипсихотическими препаратами для уменьшения возбуждения и улучшения сна.

Необходимо учитывать текущие лекарства пациента. Например, второй препарат рекомендуется, если пациент обращается, в то время как состояние уже лечится монотерапией литием. Кроме того, прием антидепрессантов обычно сокращается и прекращается в маниакальной фазе. Монотерапия первой линии включает стабилизаторы настроения, такие как литий или вальпроат, или нейролептики, такие как арипипразол, азенапин, карипразин, кветиапин или рисперидон.

Добавьте другое лекарство, если симптомы недостаточно контролируются или мания очень тяжелая. Комбинированное лечение включает литий или вальпроат с арипипразолом, асенапином, оланзапином, кветиапином или рисперидоном. Электросудорожная терапия (ЭСТ) может рассматриваться как монотерапия или как часть комбинированной терапии у пациентов, у которых мания особенно тяжелая или устойчивая к лечению, и у беременных женщин с тяжелой манией.

Вальпроат не следует применять женщинам детородного возраста из-за неприемлемого риска для плода тератогенеза и нарушения интеллектуального развития.

Гипоманиакальные эпизоды

По определению, гипоманиакальные эпизоды недостаточно серьезны, чтобы вызвать заметные нарушения, и психоза нет; следовательно, эти эпизоды можно лечить в амбулаторных условиях. Фармакотерапия аналогична таковой при мании, но для последней могут потребоваться более высокие дозы.

Острая биполярная депрессия

Риск суицида и самоповреждения имеет приоритетное значение при ведении пациентов с биполярным расстройством, у которых наблюдается острый депрессивный эпизод, поскольку большинство смертей от самоубийств у пациентов с БАР происходит на этой фазе. Пациентам может потребоваться госпитализация, а может и не потребоваться.

Для пациентов, которые еще не принимают длительно лекарства от БАР, монотерапия первой линии включает кветиапин, оланзапин или луразидон (не изучался при острой биполярной мании). Также может быть рассмотрено комбинированное лечение оланзапином-флуоксетином, литием плюс ламотриджин и лурасидоном плюс литий или вальпроат.

Рассматривайте когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) как дополнение к фармакотерапии. Однако никогда не рассматривайте КПТ в качестве монотерапии, поскольку существует минимум доказательств в поддержку психологического лечения без фармакотерапии при лечении острой биполярной депрессии.

Также рассмотрите возможность добавления ЭСТ при рефрактерной биполярной депрессии или в качестве лечения первой линии при наличии психотических особенностей и высоком риске самоубийства.

Пациентам, у которых депрессивный эпизод возникает во время длительного приема лекарств (прорывной эпизод), убедитесь, что их текущее лечение, вероятно, защитит их от маниакального рецидива (например, стабилизаторы настроения или нейролептики). При необходимости проверьте дозу лекарства, приверженность пациента, взаимодействие между препаратами и концентрацию в сыворотке крови. Кроме того, узнайте о текущих факторах стресса, употреблении алкоголя или психоактивных веществ и приверженности к психосоциальному вмешательству.

Как правило, варианты лечения депрессии БАР-II аналогичны вариантам лечения депрессии БАР-I.

Большинству пациентов с биполярным расстройством не следует применять антидепрессанты в качестве монотерапии, поскольку имеющиеся данные не подтверждают их эффективность, и существует риск перехода к мании или нестабильности настроения во время эпизода биполярной депрессии. Антидепрессанты могут назначаться дополнительно к стабилизаторам настроения (например, литию и ламотриджину) и нейролептикам второго поколения.

Поддерживающее лечение

Большинству пациентов с биполярным расстройством потребуется поддерживающее лечение в течение многих лет, возможно, на протяжении всей жизни, для предотвращения повторных эпизодов и восстановления их функционирования до заболевания. В настоящее время рекомендуется непрерывное, а не прерывистое лечение, при этом лечение, которое было эффективным во время острой фазы, часто продолжается изначально для предотвращения раннего рецидива. Стабилизаторы настроения и атипичные нейролептики по отдельности или в комбинации являются основой поддерживающей фармакотерапии.

Имеются существенные доказательства эффективности монотерапии литием при маниакальных, депрессивных и смешанных рецидивах. Кроме того, литий связан со снижением риска самоубийства у пациентов с БАР. Мониторинг во время лечения, включая концентрацию лития в сыворотке, является стандартом медицинской помощи.

В дополнение к индивидуальному плану фармакотерапии, важнейшими компонентами поддерживающего лечения являются приверженность к медикаментозному лечению, первичная профилактика и лечение психиатрических и медицинских сопутствующих заболеваний, а также психотерапия, когда это необходимо. Наблюдение за суицидальными наклонностями имеет решающее значение на протяжении всего этапа сопровождения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз биполярного расстройства включает другие состояния, характеризующиеся депрессией, импульсивностью, лабильностью настроения, тревожностью, когнитивной дисфункцией и психозом. Наиболее распространенными дифференциальными диагнозами являются депрессия, шизофрения, тревожные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, пограничное расстройство личности, а в детской возрастной группе - синдром дефицита внимания / гиперактивности и оппозиционно-вызывающее расстройство.

Прогноз

Биполярное расстройство является одной из 10 ведущих причин инвалидности во всем мире. Недавний мета-анализ показал, что у пациентов с БАР “наблюдалось снижение ожидаемой продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией, при этом потенциальная потеря жизни составляла примерно 13 лет”. Кроме того, у пациентов с биполярным расстройством наблюдалось большее сокращение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией, чем у пациентов с распространенными психическими расстройствами, включая тревожные и депрессивные расстройства, и ожидаемая продолжительность жизни была значительно ниже у мужчин с БАР, чем у женщин с БАР. Другой мета-анализ показал, что смертность от всех причин у пациентов с БАР вдвое превышает ожидаемую в население в целом. Естественная смертность при БАР была более чем в 1,5 раза выше, что включает “почти двойной риск смерти от болезней системы кровообращения (сердечные приступы, инсульты и т.д.) и в 3 раза больший риск смерти от респираторных заболеваний (ХОБЛ, астма и т.д.)”. Неестественные смерти происходили примерно в 7 раз чаще, чем среди населения в целом, при этом риск самоубийства повышался примерно в 14 раз, а риск других насильственных смертей - почти в 4 раза. Смертность от всех изученных причин была одинаково увеличена у мужчин и женщин. Более недавний систематический обзор связи между завершенным самоубийством и биполярным расстройством показал, что уровень самоубийств при биполярном расстройстве примерно в 20-30 раз выше, чем среди населения в целом.

Осложнения

Лица с биполярным расстройством демонстрируют заметно повышенный риск преждевременной смерти из-за повышенного риска самоубийств и сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистые, респираторные и эндокринные причины. Более половины пациентов имеют избыточный вес или страдают ожирением, что, по-видимому, не зависит от лечения психотропными препаратами, повышающими вес. Треть пациентов с биполярным расстройством также соответствуют критериям метаболического синдрома, который увеличивает риск сердечных заболеваний и инсульта. Кроме того, попытки самоубийства чаще встречаются среди пациентов с сопутствующим метаболическим синдромом. Сопутствующий избыточный вес и ожирение связаны с более тяжелым течением, увеличением числа депрессивных и маниакальных эпизодов в течение жизни, ухудшением реакции на фармакотерапию и повышенным риском самоубийства. Мигрень также связана с биполярным расстройством

Сопутствующая психиатрическая патология присутствует у 50-70% пациентов с БАР. Из тех, у кого диагностировано это состояние, от 70 до 90% соответствуют критериям генерализованного тревожного расстройства, социального тревожного расстройства или панического расстройства, а от 30 до 50% - расстройствам, связанным с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ Сопутствующие психиатрические заболевания у пациентов с биполярным расстройством связаны с более тяжелым течением, более частыми депрессивными и маниакальными эпизодами и снижением качества жизни. До половины пациентов с БАР имеют сопутствующее расстройство личности, в частности пограничное расстройство личности, и от 10 до 20% страдают расстройством пищевого поведения, приводящим к более частым приступам плохого настроения и более высоким показателям суицидальности и расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ.

Чем мы можем помочь?

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи, в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.