Избегающее расстройство личности

В 5 веке до н.э. Гиппократ предложил свою гипотезу о происхождении поведения с помощью своей гуморальной теории, постулируя, что темперамент является производным от гетерогенного баланса четырех различных гуморов в организме. Четыре типа юмора состояли из черной желчи - меланхоличный, желтой желчи - раздражительный, флегматично - апатичный и кроваво -сангвинический. Юмор и последующие за ним темпераменты предположительно воплощали элементы земли, огня, воды и воздуха соответственно. Ссылки на эту формирующуюся классификацию личности можно было наблюдать на протяжении всей античности вплоть до 20 века. Первый нозологический список типов личности появился с созданием в 1952 году диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) I, в котором были определены семь различных типов личности. Этот первоначальный список был изменен в последующих изданиях DSM, что в конечном итоге привело к появлению десяти расстройств личности, очевидных в текущем DSM (DSM V - 2013).

Эти десять расстройств далее подразделяются на три группы – кластеры A, B и C. Кластер A содержит параноидные, шизоидные и шизотипические. Кластер В состоит из антисоциальных, театральных, нарциссических и пограничных расстройств личности. А кластер С включает избегающие, зависимые и обсессивно-компульсивные расстройства личности. Расстройства личности можно описать как хронические модели неадаптивного поведения на протяжении всей жизни, которые являются негибкими и всепроникающими, пронизывающими все аспекты жизни индивида. Особое внимание в этом обзоре будет уделено избегающему расстройству личности (ИРЛ). ИРЛ впервые было введено в психиатрическую нозологию в DSM III в 1980 году. Оно связано с чрезмерно чувствительным, гипер-бдительным темпераментом, с общим стремлением общаться с другими. Мнения относительно официального обозначения ИРЛ были неоднозначными, поскольку некоторые, по сути, рассматривают его как более тяжелый вариант социального тревожного расстройства (СТР).

Причины развития тревожного расстройства личности

Предполагалось, что генетическая предрасположенность, инфантильный темперамент, среда раннего детства и стиль привязанности играют определенную роль в развитии ИРЛ. Коэффициент наследуемости для ИРЛ был оценен в 0,64. Черты инфантильного темперамента, связанные с более выраженным диатезом при ИРЛ, включают ригидность, гиперчувствительность, низкий уровень стремления к новизне, высокое избегание вреда и гиперактивное поведенческое торможение.

Исследования показывают, что динамическая взаимосвязь между темпераментом и привязанностью может еще больше усугубить развитие ИРЛ. Это явление проявляется в том, что и без того минимально выраженный дистресс младенца сталкивается с пренебрежительной реакцией со стороны воспитателя, усиливая неадаптивные модели поведения. Эти ранние взаимодействия с лицами, осуществляющими уход, приводят к страху близости и доверия, что в дальнейшем порождает состояние повышенной бдительности. В конечном счете, эти негативные схемы ускоряют избегающие стратегии преодоления, чтобы избежать предполагаемого дистресса. Другие соответствующие факторы включают минимальное родительское поощрение, порождение чувства вины со стороны опекуна, пренебрежение и жестокое обращение.

Распространённость тревожного расстройства

Некоторые эксперты ставят под сомнение обоснованность ИРЛ как независимого психиатрического проявления, а не расстройства в спектре патологии, связанной с тревогой. Тем не менее, исследования, изучающие распространенность этого “сомнительного” расстройства, показывают, что показатели варьируются от 1,5% до 2,5%, причем женщины несколько более предрасположены к развитию ИРЛ.

Историческое описание

Комплекс неполноценности в сочетании с сосуществующим страхом быть отвергнутым - это типичная констелляционная модель ИРЛ. Поведенчески это проявляется как широко распространенное избегание социального взаимодействия, что в конечном счете является характерным диагностическим признаком ИРЛ. Это сильное отвращение к отвержению приводит к чрезмерному подавлению аффективного выражения, что приводит к крайней шизоидной интроверсии. Часто этот ужасный страх быть отвергнутым проистекает из повторяющейся истории разочаровывающих отношений, в которых пациент возлагает ответственность на себя, тем самым еще больше снижая самооценку. Эта плохая я-концепция более описательно определяется как состояние злокачественного самоуважения (MSR). Рассеянный склероз еще больше усугубляет чувства стыда, личной неадекватности, алекситимии и перфекционизма, а также может наблюдаться у мазохистских, склонных к саморазрушению, депрессивных и уязвимых нарциссических личностей.

Оценка

Первоначальное интервью с избегающим пациентом окажется непростой задачей для врача. Эти пациенты часто сдержанны и немногословны. Их постоянный страх потенциального смущения из-за того, что они "скажут что-нибудь глупое", нарушит процесс собеседования. Интервьюер должен проявить такт, чтобы создать терапевтический союз, в котором пациент чувствует себя достаточно уверенно, чтобы быть откровенным.

Категориальная идентификация ИРЛ в DSM-V реализует следующие диагностические критерии:

Чувство неадекватности, повсеместная модель социального торможения и гиперчувствительность к негативной оценке присутствуют в различных контекстах, начиная с раннего взросления, на что указывают 4 (или более) из следующих:

• Избегание деятельности, связанной с профессией, которая предполагает значительный межличностный контакт, из-за опасений таких проблем, как неодобрение, критика или отвержение.
• Не хотите связываться с людьми, если они не уверены, что понравятся.
• Проявляет сдержанность в интимных отношениях из-за страха быть высмеянным или пристыженным.
• Озабочен тем, что его отвергают или критикуют в обычных социальных ситуациях.
• Проявляет заторможенность в новых ситуациях межличностного общения из-за чувства неадекватности.
• Рассматривает себя как социально неумелого, лично непривлекательного и неполноценного по сравнению с другими людьми.
• Необычно неохотно идет на личный риск или занимается новыми видами деятельности, потому что они могут поставить в неловкое положение.

Альтернативная многомерная модель ИРЛ определяет интернализацию дистресса, высокий уровень негативной аффективности, поведенческое торможение и избегание и низкий уровень экстраверсии в качестве основных диагностических признаков.

Лечение избегающего расстройства личности

Как и в случае большинства расстройств личности, не включенных в кластер B, практически не проводилось исследований по лечению ИРЛ. Учитывая этот предшествующий факт, последующий анализ исследований, изучающих социальное тревожное расстройство (СТР) с сопутствующим ИРЛ, указывает на потенциальную пользу когнитивно-поведенческих терапевтических подходов (КПТ) для облегчения симптоматики ИРЛ.

КПТ подчеркивает признание негативных автоматических мыслей и то, как эти мысли могут негативно влиять на поведение. Затем за этим просветлением следует реализация просоциального поведения для исправления вышеупомянутых дисфункциональных схем. Некоторые эксперты считают, что межличностная терапия (ITP) может быть полезной для преодоления социальной тревожности и развития доверия. Хотя для лечения ИРЛ не существует фармакологического средства, одобренного FDA, отдельные сообщения свидетельствуют об улучшении симптоматики после приема психотропных препаратов, показанных при СТР, таких как специфичные ингибиторы обратного захвата серотонина. Кроме того, лечение сопутствующих психических заболеваний, несомненно, улучшит качество жизни пациента.

Дифференциальный диагноз

Как упоминалось ранее, первоначально считалось, что ИРЛ представляет собой классификацию в спектре патологической тревоги. Эксперты постулировали, что феноменология ИРЛ может существовать только параллельно с социальной фобией; однако с тех пор это предположение было развеяно, поскольку примерно две трети людей с ИРЛ не соответствуют стандартным критериям для СТР. Общие факторы уязвимости и общие диагностические критерии приводят к сходным клиническим проявлениям с другими расстройствами кластера C, такими как зависимое расстройство личности (ЗРЛ). Несмотря на несомненное сходство, основополагающая тревога и желание физической близости при ЗРЛ возникают в результате страха быть покинутым, в то время как размышления о возможном отвержении поглощают людей с ИРЛ.

Распространяющуюся изоляцию, наблюдаемую как при ИРЛ, так и при шизоидном расстройстве личности, можно диагностически дифференцировать, противопоставляя активную отстраненность ИРЛ шизоидной черте пассивной отстраненности. Первое представляет собой состояние "активного" избегания социальной вовлеченности с побуждением обойти отвержение, тогда как второе амбивалентная "пассивная" изоляция провоцирует полное отсутствие интереса. Кроме того, те, у кого шизоидное расстройство личности, нечувствительны к социальному отвержению и безразличны к межличностному взаимодействию. По сути, поведенческие паттерны ИРЛ могут имитировать различные патологии. Таким образом, чтобы убедиться в достоверности диагноза, клиницистам будет разумно исследовать лежащий в основе поведенческих проявлений стимул.

Прогноз

ИРЛ считается хроническим расстройством, что подразумевается его отнесением к семейству расстройств личности. Однако некоторые исследования показали, что со временем и лечением подгруппа лиц с диагнозом ИРЛ в конечном итоге перестанет соответствовать диагностическим критериям. В частности, одно исследование показало, что стабильность диагноза через десять лет после первоначального диагноза оценивается в 0,51.

Хотя эта возможность избавления от расстройства вселяет надежду, оценки тех, кто все еще соответствует диагностическому порогу ИРЛ, показывают минимальное или несуществующее уменьшение симптомов. Прогноз для этой последней группы не обнадеживающий. Исследования показывают, что люди с ИРЛ с большей вероятностью будут безработными, менее образованными, одинокими и с большей вероятностью будут инвалидами по сравнению с контрольной группой. Лица с ИРЛ также чаще выражают ухудшение физического здоровья, частые посещения врача и более значительные психические расстройства.

Осложнения тревожного расстройства личности

Модели поведения избегающей личности обычно порождают дополнительные сопутствующие психиатрические заболевания и общее отсутствие неудовлетворенности жизнью. Нередко люди с ИРЛ страдают от депрессии, злоупотребления психоактивными веществами и расстройств пищевого поведения. Это недовольство представлено статистически, поскольку у людей с ИРЛ более высокая частота суицидальных мыслей и попыток самоубийства.

Менее очевидное, но не менее серьезное, вышеупомянутое злокачественное самоуважение, испытываемое избегающей пациенткой, может привести к дисфункциональному перфекционизму, который может спровоцировать усиление диатеза при послеродовой депрессии. Из-за этих пагубных осложнений первостепенное значение имеет раннее выявление ИРЛ с последующим интенсивным вмешательством.

Помочь вам готовы более 80 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов, сексологов, эндокринологов и неврологов можно очно в Москве и Реутове, а также в онлайн-формате в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приема возможна!