Терапия шизоаффективных расстройств

Современные диагностические системы не следуют дихотомической классификации Крайпелина, но разделяют психические расстройства на множество различных подтипов. В то время как в DSM-III шизоаффективное расстройство имело только статус остаточной категории, в DSM-III-R, DSM-IV и DSM-IV-TR оно было распространено на истинную сущность с конкретными диагностическими критериями. В МКБ-10 также есть отдельная диагностическая категория для шизоаффективного расстройства. Однако существуют заметные различия между диагностическими критериями МКБ-10 и DSM-IV-TR: обе диагностические системы предполагают депрессивный, маниакальный или смешанный эпизод, связанный с симптомами, типичными для шизофрении. Однако критерии DSM-IV-TR также требуют наличия бреда или галлюцинаций в течение как минимум 2 недель при отсутствии выраженных симптомов настроения, т. е. временной диссоциации между психотическими и аффективными симптомами. Этот критерий был получен в основном из-за шизофренического шизоаффективного расстройства в соответствии с Исследовательскими диагностическими критериями (RDC). МКБ-10 делит шизоаффективное расстройство на шизодепрессивный, шизоманический и смешанный шизоаффективные подтипы. DSM-IV-TR, однако, различает депрессивный и биполярный подтипы.

Шизоаффективное расстройство является распространенным диагнозом в европейских и американских службах охраны психического здоровья. Однако нозологический статус шизоаффективного расстройства неясен. В то время как некоторые авторы одобряют его использование в клинической практике и исследованиях, другие критикуют эту концепцию. Тем не менее, клиническая значимость темы не вызывает сомнений. Любой клиницист, имеющий дело с людьми, страдающими психотическими расстройствами, должен заботиться о пациентах с диагнозом "шизоаффективное расстройство". Несмотря на его распространенность в клинической практике, лечению шизоаффективного расстройства уделяется гораздо меньше внимания, чем лечению шизофрении, биполярного расстройства.

Оценка терапевтических стратегий

Антипсихотики

В общей сложности удалось выявить 17 исследований, в которых изучалось лечение антипсихотическими препаратами пациентов с шизоаффективным расстройством, диагностированным в соответствии со стандартизированнием диагностическических критерии. Однако было проведено только шесть двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и одно открытое РКИ. Большинство этих исследований были вспомогательными анализами, взятыми из более крупных испытаний. Данные, касающиеся сравнения зипразидона с плацебо, были получены из двух отдельных двойных слепых плацебо-контролируемых многоцентровых исследований с параллельными группами. В пятнадцати исследованиях использовались диагностические критерии, соответствующие DSM-III-R или DSM-IV, в двух исследованиях использовался RDC, а в одном исследовании использовались как ICD-10, так и DSM-IV.

В плацебо-контролируемом РКИ зипразидон превосходил плацебо: Зипразидон в дозе 160 мг / сут был значительно более эффективен, чем плацебо, в улучшении средних показателей BPRS total, BPRS core, BPRS manic и CGI-S. Зипразидон в дозе 120 мг / сут был значительно более эффективен в улучшении средних показателей CGI-S. В других РКИ оланзапин превосходил галоперидол, флуфеназин превосходил литий, а кветиапин был эквивалентен рисперидону в улучшении симптомов. Рисперидон, по-видимому, превосходил галоперидол в отношении побочных эффектов. Дальнейшие исследования показали, что рисперидон длительного действия и клозапин могут быть эффективными при лечении шизоаффективного расстройства.

Однако были различия в выборках пациентов (некоторые исследования включали биполярные подтипы и некоторые другие исследования, включающие депрессивные, главным образом шизофренические или преимущественно аффективные подтипы), дизайне исследования (например, острое или длительное лечение) и переменных результата. Неоднородность методологии исследования, показателей результатов и продолжительности исследования не позволила провести формальный метаанализ эффектов лечения.

Стабилизаторы настроения

Всего было выявлено шесть исследований, посвященных лечению шизоаффективного расстройства с помощью стабилизаторов настроения. Было проведено только два РКИ, один из них в двойном слепом режиме. В исследованиях использовались разные диагностические критерии; в исследованиях Грейла и др. и Бетге и др. использовался полидиагностический подход. В отличие от клинических испытаний с антипсихотическими препаратами, во всех исследованиях оценивалось долгосрочное лечение шизоаффективного расстройства.

В этих РКИ было показано, что флуфеназин превосходит литий, а карбамазепин превосходит литий у пациентов с депрессивными или неклассифицируемыми подтипами в соответствии с RDC и у пациентов с шизофрениеподобными и депрессивными типами в соответствии с DSM-III. Однако карбамазепин, по-видимому, эквивалентен литию при шизоманических расстройствах в соответствии с RDC. Дальнейшие неконтролируемые исследования свидетельствуют о клинической эффективности лития.

Комбинированная фармакотерапия

В общей сложности можно было выделить девять исследований, в которых изучалось лечение пациентов с шизоэффектным расстройством комбинациями лекарственных средств. Было проведено шесть РКИ, пять из них плацебо-контролируемые и четыре в двойном слепом исследовании. В большинстве исследований рассматривалось острое лечение шизоаффективных расстройств.

Результаты контролируемых клинических испытаний показывают, что топирамат, возможно, не превосходит плацебо в качестве дополнения к литию, вальпроатам или нейролептикам, а литий, возможно, превосходит плацебо в качестве дополнения к клозапину. Литий показал превосходство по сравнению с плацебо в качестве дополнения к галоперидолу литий превосходил плацебо в качестве дополнения к нейролептикам, а галоперидол плюс амитриптилин превосходили рисперидон. Однако другое РКИ показало, что галоперидол плюс плацебо эквивалентны галоперидолу плюс дезипрамин и галоперидолу плюс амитриптилин.

Другие стратегии лечения

Были обнаружены только два исследования, в которых изучались дальнейшие варианты лечения шизоаффективных расстройств: Swoboda и соавт. сообщили о положительном эффекте поддерживающей электросудорожной терапии у пациентов с шизоаффективным расстройством (серия случаев, МКБ-10, n = 8). Bauer и соавт. исследовали эффект увеличения дозы l-тироксина при поддерживающем лечении пациентов с шизоаффективным расстройством (серия случаев, DSM-III-R, n = 4). Они обнаружили меньшую пользу у субъектов с шизоаффективным расстройством по сравнению с субъектами с биполярным аффективным расстройством. Не удалось выявить исследований стратегий психологического лечения шизоаффективного расстройства.

Систематические обзоры и рекомендации по лечению

Большинство авторов различают:)между шизодепрессивным и шизоманическим подтипами и ii) между шизодоминантным и аффективно-доминантным подтипами шизоаффективного расстройства. Хотя большинство авторов предлагают использовать атипичные нейролептики, рекомендации частично расходятся. В частности, прогностическая значимость, различные диагностические подтипы и польза от комбинаций лекарств (нейролептики, стабилизаторы настроения и антидепрессанты) остаются неясными.

Однако в обзорных статьях, обобщенных выше, последовательно делается вывод о необходимости проведения контролируемых исследований по лечению шизоаффективного расстройства. Бейтге, например, признал, что невозможно разработать стратегию долгосрочного лечения шизоаффективного расстройства на основе исследований высокого уровня. Отсутствие эмпирических доказательств эффективности лития, карбамазепина и вальпроата упоминается в недавних кокрейновских обзорах.

Выводы

Основанное на фактических данных лечение шизоаффективного расстройства?

Атипичные нейролептики, такие как зипразидон, оланзапин, рисперидон, кветиапин или клозапин, типичные нейролептики, такие как флуфеназин или галогенперидол, и стабилизаторы настроения, такие как литий или карбамазепин, по-видимому, эффективны при лечении шизоаффективного расстройства. Исследования с применением антипсихотических препаратов включают как острое, так и долгосрочное лечение. Напротив, исследования, изучающие эффект стабилизаторов настроения, ограничены долгосрочной терапией шизоаффективных расстройств. Результаты исследования, касающиеся дополнительной пользы комбинации антипсихотиков со стабилизаторами настроения или антидепрессантами неубедительны. Значимость различных диагностических подтипов для принятия решений о лечении шизоаффективного расстройства неясна. При RDC-шизодоминантных подтипах (с временной диссоциацией между аффективными и психотическими симптомами) нейролептики, такие как флуфеназин, по-видимому, превосходят литий (23). Некоторые исследования предполагают, что карбамазепин более эффективен при депрессивном, чем при маниакальном или биполярном шизоаффективном расстройстве.

Сопоставимость исследований ограничена использованием различных диагностических критериев (RDC, DSM-III-R, DSM-IV и ICD-10). Однако эти различные диагностические критерии, по-видимому, идентифицируют разные выборки пациентов. В большинстве контролируемых клинических исследований шизоаффективное расстройство сочетается с шизофренией или биполярным аффективным расстройством. Некоторые из этих исследований предоставляют дополнительные анализы для подгруппы шизоаффективных. Анализы Post hoc, однако, не позволяют подтвердить или отклонить медицинские гипотезы. На данный момент ни FDA, ни EMEA не одобрили препараты для лечения шизоаффективного расстройства.

Подводя итог, невозможно дать последовательные рекомендации относительно того, следует ли лечить шизоаффективное расстройство в первую очередь антипсихотиками, стабилизаторами настроения или комбинациями этих препаратов. Дополнительная польза антидепрессантов неясна. Тем не менее, большинство клинических руководств рекомендуют использование атипичных нейролептиков в качестве первой линии лечения шизоаффективного расстройства, особенно во время острых эпизодов. Фактически, оланзапин, по-видимому, превосходит галоперидол в остром и поддерживающем лечении шизоэффективного расстройства. Атипичные нейролептики, по-видимому, эффективны в качестве монотерапии маниакальных и депрессивных симптомов при биполярном расстройстве. Следовательно, их антипсихотические эффекты и предполагаемые свойства, стабилизирующие настроение, могут быть полезны при лечении шизоаффективного расстройства.

Диагностические проблемы при постановке шизоаффективного расстройстве

Отсутствие окончательных рекомендаций по лечению совпадает с диагностической путаницей. Диагностическая надежность шизоаффективного расстройства представляется неприемлемо низкой: значения каппа для различных критериев варьируются от 0,14 до 0,63. Однако надежность является предварительным условием валидности диагностической концепции. Более того, диагноз шизоаффективного расстройства может неправильно использоваться большинством клиницистов.

До сих пор не удалось установить шизоаффективное расстройство как независимую носительскую сущность с четкими границами по сравнению с другими диагностическими группами. Исследования психопатологических симптомов с использованием многомерного статистического анализа не смогли выявить точку редкости между различными диагностическими объектами, но указывают на более непрерывную модель спектра психотических расстройст. Недавние нейробиологические исследования также не смогли подтвердить существующую концепцию шизоаффективного расстройства. Например, генетические исследования выявили совпадение генетической восприимчивости по традиционным диагностическим категориям.

Рекомендации для будущих исследований

Чтобы заложить основу для рекомендаций по лечению, основанных на фактических данных, в клинических испытаниях у пациентов с текущим диагнозом шизоаффективного расстройства следует сравнить эффекты: 1) монотерапии нейролептиками, 2) монотерапии стабилизаторами настроения и 3) комбинированной терапии нейролептиками и стабилизаторами настроения при остром и поддерживающем лечении. Кроме того, следует систематически изучать дополнительную пользу антидепрессантов при шизо-депрессивных эпизодах. Однако диагностические проблемы могут поставить под угрозу методические стандарты эффективности конкретных терапевтических вмешательств. В настоящее время основное внимание уделяется терапии, специфичной для конкретного заболевания, и будущее клинических испытаний при шизоаффективном расстройстве зависит от судьбы диагностической концепции.

Лечение шизоаффективного расстройства

Классификация психотических и аффективных симптомов должна быть унифицирована в МКБ-11 и DSM-V. Если в будущих диагностических системах сохранится категория шизоэффективного расстройства, они должны предоставлять диагностические критерии с высокой промежуточной надежностью. Однако, если МКБ-11 и DSM-V решат вернуться к дихотомической классификации Крейпелина, шизоаффективное расстройство исчезнет из психиатрической номенклатуры. В связи с этим в настоящее время рассматривается вопрос о том, чтобы DSM-V ввел спецификаторы в широкие диагностические группы шизофрении и расстройств настроения. С другой стороны, недавние нейробиологические данные свидетельствуют о более непрерывном спектре психических расстройств с шизофренией на одном конце и (биполярным) аффективным расстройством на другом конце. Несколько авторов выступают в пользу концепции измерений с подходом, основанным на синдроме. Однако в этом случае текущие клинические исследования, руководства по лечению и практика утверждения лекарств для конкретных расстройств были бы недействительны. Следовательно, необходимо было бы пересмотреть основу для принятия психофармакологических решений.

В заключение, обзор литературы показал, что нейролептики и стабилизаторы настроения, по-видимому, эффективны при лечении шизоаффективного расстройства. Однако соответствующая база эмпирических данных невелика, неоднородна и ограничена множеством диагностических критериев. Поэтому невозможно предоставить окончательные рекомендации для принятия клинических решений. Диагностическая путаница, вероятно, усугубит терапевтическую путаницу.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!