Антипсихотики (нейролептики)

Показания

Нейролептики первого поколения являются антагонистами дофаминовых рецепторов и известны как типичные антипсихотики. К ним относятся фенотиазины (трифлуоперазин, перфеназин, прохлорперазин, ацетофеназин, трифлупромазин, мезоридазин), бутирофеноны (галоперидол), тиоксантены (тиотиксен, хлорпротиксен), дибензоксазепины (локсапин), дигидроиндолы (молиндон) и дифенилбутилпиперидины (пимозид).

Антипсихотики второго поколения являются антагонистами серотонина-дофамина и также известны как атипичные нейролептики. Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) одобрило 12 атипичных нейролептиков по состоянию на 2016 год. Это рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, арипипразол, палиперидон, азенапин, луразидон, илоперидон, карипразин, брекспипразол и клозапин.

Показания

• Шизофрения и шизоаффективные расстройства: нейролептики первого и второго поколения (кроме клозапина) показаны для лечения острого эпизода психоза и поддерживающей терапии шизофрении и шизоаффективных расстройств. Антипсихотические препараты первого поколения лучше подходят для лечения положительных симптомов шизофрении, например, галлюцинаций, бреда и других. Они также снижают риск повторного эпизода психоза. Нейролептики второго поколения лечат как положительные, так и отрицательные симптомы шизофрении, например, абстиненцию, амбивалентность и другие, и, как известно, снижают частоту рецидивов.
• Острая мания: нейролептики первого поколения эффективны при лечении острой мании с психотическими симптомами. Все нейролептики второго поколения, за исключением клозапина, также могут использоваться для лечения симптомов острой мании. Антипсихотические препараты сначала используются со стабилизаторами настроения, такими как литий, вальпроевая кислота или карбамазепин, а затем, после стабилизации симптомов, могут быть постепенно уменьшены и отменены.
• Большое депрессивное расстройство с психотическими признаками: нейролептики первого или второго поколения, наряду с антидепрессантами, являются методом выбора при депрессии с психотическими признаками. Оланзапин и флуоксетин в качестве комбинированной терапии одобрены FDA для лечения депрессии, устойчивой к лечению.
• Бредовое расстройство: нейролептики первого поколения показаны при лечении бредового расстройства и паранойи, связанных с расстройствами личности.
• Сильное возбуждение: Сильно возбужденных, раздражительных, враждебно настроенных и гиперактивных пациентов можно лечить кратковременным курсом нейролептиков первого поколения независимо от этиологии нарушения поведения. Нейролептики второго поколения также могут быть использованы для лечения острого возбуждения. Нейролептики также могут быть использованы у детей с тяжелым аутизмом, проявляющимся нарушениями поведения, хотя повторное назначение нейролептиков нежелательно. Рисперидон и оланзапин полезны для контроля агрессии у детей.
• Расстройство Туретта: Галоперидол и пимозид являются нейролептиками, наиболее часто используемыми при этом синдроме. Расстройство Туретта является неофициальным показанием к приему нейролептиков второго поколения.
• Пограничное расстройство личности: этот тип расстройства личности может сопровождаться симптомами психоза и паранойи. Для лечения этих симптомов используются нейролептики как первого, так и второго поколения.
• Слабоумие и бред: для лечения возбуждения при бреде и деменции рекомендуется низкая доза высокоэффективных нейролептиков первого поколения, таких как галоперидол. Важно соблюдать осторожность у пожилых пациентов, поскольку антимускариновые эффекты могут вызывать значительные побочные эффекты у этой группы населения. Нейролептики второго поколения также могут использоваться для лечения нарушений поведения при деменции. Антипсихотические препараты второго поколения используются не по назначению при деменции, связанной с синдромом приобретенного иммунодефицита.
• Психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ: в случаях тяжелого психоза, вторичного по отношению к употреблению психоактивных веществ, для контроля симптомов возбуждения могут использоваться нейролептики. Необходима осторожность при использовании нейролептиков первого поколения при алкогольной абстиненции и интоксикации фенциклидином.
• Детская шизофрения: недавние исследования показали пользу клозапина при лечении ранней шизофрении.

Другие показания

Болезнь Хантингтона, болезнь Паркинсона, синдром Леша-Найхана, распространенное нарушение развития - вот некоторые другие состояния, при которых антипсихотические препараты являются альтернативой, хотя они и не являются основным препаратом выбора.

Клозапин

Этот препарат является средством выбора, когда пациент потерпел неудачу в нескольких испытаниях стандартной антипсихотической терапии. Клозапин также полезен при лечении поздней дискинезии. Показания к применению клозапина включают устойчивую к лечению манию, тяжелые психотические проявления, обсессивно-компульсивное расстройство, распространенные нарушения развития, детский аутизм, болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона и склонных к суициду пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством.

Механизм действия

Антипсихотические препараты первого поколения действуют путем ингибирования дофаминергической нейротрансмиссии; их эффективность наиболее высока, когда они блокируют около 65-75% дофаминовых рецепторов D2 в головном мозге. Они также обладают норадренергическим, холинергическим и гистаминергическим блокирующим действием.

Антипсихотические препараты второго поколения действуют путем блокирования рецепторов допамина D2, а также действия антагонистов серотониновых рецепторов. Наиболее часто задействован подтип серотониновых рецепторов 5-HT2A.

Способ применения

Антипсихотические препараты первого поколения.

Все антагонисты дофаминовых рецепторов доступны и могут назначаться в пероральной форме. За исключением тиоридазина, пимозида и молиндона, все другие антипсихотические препараты первого поколения также можно вводить парентерально. Галоперидол и флуфеназин могут поставляться в форме депо-парентерального введения длительного действия.

Антипсихотические препараты второго поколения.

Их можно вводить перорально или парентерально. Рисперидон, оланзапин, арипипразол и палиперидон выпускаются в форме инъекций с пролонгированным высвобождением или длительного действия. Клозапин, азенапин и оланзапин выпускаются в сублингвальной форме.

Побочные эффекты

Антипсихотические препараты первого поколения (ААП) связаны со значительными экстрапирамидными побочными эффектами. Антихолинергические побочные эффекты, такие как сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, являются общими для низкоэффективных антагонистов дофаминовых рецепторов, таких как хлорпромазин, тиоридазин. Действие нейролептиков первого поколения, блокирующих гистамин H1, вызывает седативный эффект. Хлорпромазин оказывает наибольшее седативное действие, в то время как флуфеназин, галоперидол и пимозид оказывают меньшее седативное действие. Антипсихотические препараты первого поколения также могут снижать судорожный порог, а хлорпромазин и тиоридазин более эпилептогенны, чем другие. Галоперидол при внутривенном введении может вызывать нарушение сердечного ритма, желудочковую аритмию, пуанты и даже внезапную смерть. Другие типичные антипсихотики могут вызывать удлинение интервала QTc, длительное сокращение предсердий и желудочков и другие нарушения сердечной проводимости. Тиоридазин имеет подтвержденное FDA предупреждение о внезапной сердечной смерти. Низкоэффективные типичные антипсихотики, такие как хлорпромазин или тиоридазин, обычно вызывают ортостатическую гипотензию. Этот побочный эффект, вызванный альфа-адренергической блокадой, обычно возникает при начале лечения, и у пациентов часто развивается переносимость. Важно избегать лечения гипотензии адреналином. Лейкопения, тромбоцитопения и дискразия крови являются редкими побочными эффектами лечения типичными антипсихотиками. Повышение концентрации пролактина в сыворотке крови наряду с галактореей, увеличением груди, аменореей, импотенцией у мужчин и аноргазмией у женщин являются известными побочными эффектами, обусловленными действием блокады дофаминовых рецепторов в тубероинфундибулярном тракте. При приеме хлорпромазина могут возникнуть аллергический дерматит и светочувствительность. Хлорпромазин также связан с изменением цвета кожи сине-серого цвета и доброкачественной пигментацией хрусталика и роговицы. Тиоридазин может вызывать пигментацию сетчатки, которая может сохраняться даже после отмены препарата.

Злокачественный нейролептический синдром является редким, но фатальным побочным эффектом, который может возникнуть в любое время во время леченияи типичными антипсихотикамиs. Симптомы проявляются в течение 24-72 часов повышением температуры, сильной мышечной ригидностью, спутанностью сознания, возбуждением, повышением количества лейкоцитов в крови, повышением концентрации креатининфосфокиназы, повышением уровня печеночных ферментов, миоглобинурией и острой почечной недостаточностью. Прием антипсихотиков следует немедленно прекратить, и препаратом выбора является дантролен в дозе от 0,8 до 2,5 мг / кг каждые 6 часов до 10 мг в день. Достаточное увлажнение, охлаждение и необходим тщательный мониторинг жизненно важных показателей и электролитов сыворотки. Хотя риск злокачественного нейролептического синдрома выше при приеме нейролептиков первого поколения, нейролептики второго поколения также вызывают этот побочный эффект.

Нейролептики второго поколения (ААП) имеют сниженный риск экстрапирамидных побочных эффектов по сравнению с нейролептиками первого поколения. ААП связаны со значительным увеличением веса и развитием метаболического синдрома. FDA рекомендует всем пациентам контролировать личный и семейный анамнез сахарного диабета, дислипидемии, веса и роста, окружности талии, артериального давления, уровня глюкозы в плазме крови натощак и липидный профиль натощак. Рисперидон вызывает головокружение, беспокойство, седативный эффект и экстрапирамидные побочные эффекты. Палиперидон может вызывать температурную чувствительность к высоким или холодным температурам и удлинение интервала QTc. Оланзапин наиболее часто ассоциировался с увеличением веса, повышенным аппетитом и сонливостью. Кветиапин с наименьшей вероятностью вызывает экстрапирамидные побочные эффекты. Наиболее распространенными побочными эффектами кветиапина являются сонливость, ортостатическая гипотензия и головокружение. Зипрасидон почти не приводит к увеличению веса, но может вызывать удлинение QTc. Арипипразол является наиболее распространенным побочным эффектом возбуждения, головной боли и беспокойства, подобного акатизии.

Азенапин может вызывать повышение концентрации пролактина в сыворотке крови, увеличение массы тела и удлинение QTc. Клозапин может вызывать гиперсаливацию, тахикардию, гипотензию и антихолинергические побочные эффекты. Клозапин необычен тем, что он подавляет дискинезию. Клозапин может вызывать клинически значимый агранулоцитоз, лейкопению, и поэтому требуется мониторинг лейкоцитов крови и абсолютного количества нейтрофилов. Рекомендации FDA указывают на еженедельный мониторинг абсолютного количества нейтрофилов в течение первых шести месяцев и, если оно нормальное, могут контролироваться каждые две недели после этого. Лечение клозапином следует прекратить, если абсолютное количество нейтрофилов падает ниже 1000 клеток на кубический миллиметр или ниже 500 клеток на кубический миллиметр у пациентов с доброкачественной этнической нейтропенией. Клозапин также может вызывать редкие побочные эффекты кардиомиопатии и миокардита.

Предупреждение FDA в штучной упаковке: Обсервационные исследования показывают, что, подобно нейролептикам второго поколения, лечение нейролептиками первого поколения может увеличить риск смертности у пожилых пациентов с психозом, связанным с деменцией.

Большие дозы нейролептиков повышают риск побочных эффектов лекарств.

Противопоказания

Антипсихотические препараты первого поколения противопоказаны в следующих ситуациях:

• История тяжелой аллергии;
• Использование средств, угнетающих центральную нервную систему (ЦНС), таких как барбитураты, бензодиазепины, опиоиды;
• С антихолинергическими препаратами, такими как скополамин, или с использованием фенциклидина;
• Серьезные нарушения со стороны сердца;
• История судорожных расстройств;
• Узкоугольная глаукома или гипертрофия предстательной железы;
• Поздняя дискинезия в анамнезе или продолжающаяся.

Антипсихотические препараты второго поколения содержат предупреждение FDA о повышенной частоте инсульта у пожилых пациентов с деменцией. Рекомендуется избегать применения нейролептиков второго поколения наряду с другими препаратами, которые удлиняют интервал QTc.

Антипсихотических препаратов следует избегать во время беременности, особенно в первом триместре, и их следует применять только в том случае, если польза от лечения перевешивает риски. Антипсихотические препараты выделяются с грудным молоком, поэтому рекомендуется избегать грудного вскармливания.

Мониторинг

Можно контролировать терапевтический диапазон концентрации некоторых нейролептиков в плазме. Рекомендуется контролировать концентрацию в плазме на минимальном уровне, минимум через 12 часов после предыдущей дозы, а лучше всего через 20-24 часа после последней дозы. У большинства антипсихотических препаратов нет четко выраженной кривой зависимости доза-эффект.

Терапевтический диапазон концентрации галоперидола составляет от 2 до 15 нг / мл, хлорпромазина - от 30 до 100 нг / мл, а перфеназина - от 0,8 до 2,4 нг / мл.

Клозапин демонстрирует лучший ответ на лечение при концентрации в плазме 350 микрограммов на миллилитр или выше.

Статьи по теме

1.    Антипсихотики длительного действия;
2.    Побочные эффекты антипсихотиков;
3.    Антипсихотики при расстройстве настроения;
4.    Пью антипсихотики, не повысится ли пролактин?;

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.