Конверсионное расстройство

Конверсионное расстройство, также известное как функциональное неврологическое симптоматическое расстройство (КР), представляет собой психическое расстройство, характеризующееся симптомами, влияющими на сенсорную или моторную функцию. Эти признаки и симптомы несовместимы с моделями известных неврологических заболеваний или другими медицинскими состояниями. Хотя конверсионное расстройство не имеет органической основы, симптомы значительно влияют на способность пациента функционировать. Более того, симптомы не могут контролироваться по желанию и не считаются намеренно симулируемыми пациентом. Термин “конверсионное расстройство” впервые был упомянут в литературе Зигмундом Фрейдом (1856-1939). Австрийский невролог и основатель психоанализа считал, что функциональные симптомы, которые нельзя объяснить неврологическими заболеваниями или другими сопутствующими заболеваниями, отражают бессознательный конфликт. В данном контексте слово "конверсия" относится к замене соматического симптома вытесненной идеей. Понимание конверсионного расстройства все еще в значительной степени ограничено и постоянно развивается.

Причины возникновения

Психологические, социальные и биологические факторы могут способствовать конверсионному расстройству, ускорять его или увековечивать. Часто симптомам конверсионного расстройства предшествует травма, неблагоприятное жизненное событие или острый / хронический стресс. Установлено, что многие пациенты с конверсионным расстройством в детстве подвергались жестокому обращению, как эмоциональному, так и сексуальному. Другие психологические факторы, способствующие конверсионному расстройству, включают плохие навыки совладания и внутренние психологические конфликты. Пациенты с конверсионным расстройством чаще страдают определенными психическими расстройствами (депрессией, тревогой и расстройствами личности), чем пациенты с известными неврологическими заболеваниями. У них также чаще в анамнезе имеются множественные соматические жалобы, включая такие симптомы, как общая усталость, слабость или боль, без известной причины. Физическая травма или фактическое неврологическое заболевание (такое как инсульт или мигрень) могут “вызвать” симптомы конверсионного расстройства. Менее образованные люди, люди с более низким социально-экономическим статусом и пациенты, живущие в развивающихся или сельских районах, более склонны к развитию конверсионного расстройства. Существуют две основные модели или гипотезы конверсионного расстройства.

Психодинамические модели. Эти модели предполагают, что соматические симптомы конверсионного расстройства являются продуктом эмоционального конфликта. Этот эмоциональный конфликт вытесняется в бессознательное и преобразуется в симптом. Предполагается, что этот сценарий является своего рода защитным механизмом против негативных чувств, которые может вызвать эмоциональный конфликт. Другие психодинамические модели фокусируются на развитии неадекватных механизмов совладания и негативных межличностных отношений, которые развиваются ранее в жизни пациента. Позже в жизни, если пациент сталкивается с другим травмирующим событием, эти механизмы преодоления или поведение могут повториться.

Когнитивно-поведенческие модели. Одна хорошо изученная модель предполагает, что воздействие информации, связанной с конкретным симптомом, может привести к созданию репрезентации в памяти. Конверсионное расстройство возникает, когда это представление “активируется” человеком, чрезмерно беспокоящимся о симптомах или ищущим их признаки. Эта активация преодолевает определенный порог в сознании, где она перекрывает сенсорную информацию и становится реальным симптомом. Примером может служить человек, который видит, как у кого-то в фильме случается припадок, и создает в своем сознании воспоминание или репрезентацию этого события. Позже они сталкиваются с беспокойством, легкомыслием или головокружением и опасаются, что могут испытывать симптомы, предшествующие припадку. Они беспокоятся о том, что у них может быть припадок, который активирует представление или память о ранее возникшем припадке. Этот активированный путь вызывает у них психогенный неэпилептический припадок. Когнитивно-поведенческие модели предполагают, что обработка поведения и восприятия происходит автоматически и вне осознания индивида. Они утверждают, что симптомы конверсионного расстройства могут быть результатом психологических воздействий на более низких уровнях обработки.

Гипотезы, сформулированные для объяснения этиологии и патогенетических механизмов FND, разнообразны. Например, роль микроглии и нейроиммунитета и, в свою очередь, измененный контроль над синаптической пластичностью имеют теоретические объяснения. Эти процессы могут объяснить двигательные дисфункции, связанные с КР.

Распространенность

Частота конверсионного расстройства в значительной степени зависит от исследуемых групп населения. Акаги и Хаус обнаружили, что средняя частота конверсионного расстройства в различных географических условиях составляла примерно от 4 до 12 случаев на 100000 человек в год. В популяционных регистрах случаев уровень конверсионного расстройства был бы выше - 50 случаев на 100000 человек в год. Шотландское исследование неврологических симптомов представляло собой когортное исследование, в котором приняли участие 3781 человек, находящихся в амбулаторных неврологических учреждениях; по оценкам, у 5,6% из этих людей было конверсионное расстройство. Другой анализ, проведенный Перкином, включал 7836 человек, наблюдавшихся в амбулаторных неврологических учреждениях. Это исследование было ретроспективным, и в нем был сделан вывод, что примерно у 4% пациентов были симптомы, соответствующие конверсионному расстройству. Однако это исследование проводилось в 1989 году.

Исследования показали, что взрослых женщин с диагнозом конверсионное расстройство больше, чем взрослых мужчин, в соотношении от 2 к 1 до 10 к 1. У пациентов с более низким социально-экономическим классом и меньшим образованием чаще встречается конверсионное расстройство. Раса, по-видимому, не является фактором. Исследования показали, что конверсионное расстройство у детей в возрасте до 5 лет встречается редко и чаще всего встречается в период полового созревания и подросткового возраста. Частота конверсионного расстройства у детей также в значительной степени зависит от населения; одно исследование, проведенное в Германии, показало, что частота конверсионного расстройства в педиатрической популяции составила 0,2%. В другом исследовании, проведенном в Австралии, частота конверсионного расстройства среди педиатрической популяции составляла 2,3-4,2 на 100000 человек в год. У девочек старше десяти лет вероятность развития конверсионного расстройства в три раза выше, чем у мальчиков.

Биологические проявления

Нейробиологические модели предполагают, что конверсионное расстройство является результатом изменений в кортикальной обработке более высокого порядка. Общая гипотеза заключается в том, что лобные и подкорковые области мозга могут быть активированы эмоциональным стрессом, который затем приводит к входу в тормозящие базальные ганглии-таламокортикальные цепи, когда затем снижается сознательная сенсорная или моторная обработка. В настоящее время не существует большого количества исследований, посвященных нейронным механизмам конверсионного расстройства с большими размерами выборки. Функциональная нейровизуализация помогла пролить некоторый свет на эти механизмы и станет важнейшим инструментом в будущих исследованиях. В одном исследовании, проведенном Спенсом и соавт., сравнивались три пациента со слабостью, вторичной по отношению к конверсионному расстройству, как с нормальными контрольными группами, так и с контрольными группами, которых исследователи просили симулировать слабость. Пациентов просили двигать джойстиком во время сравнения домашних животных. Пациенты с конверсионным расстройством продемонстрировали снижение активности левой дорсолатеральной префронтальной коры при попытке пошевелить пораженной конечностью. Это исследование предполагает, что пациенты с конверсионным расстройством отличаются от тех, кто симулирует симптомы. Левая дорсолатеральная префронтальная кора играет роль в волеизъявлении и волевых действиях. Другое исследование, проведенное Voon et al. изучалась взаимосвязь между эмоциями и проявлением симптомов у пациентов с конверсионным расстройством. Исследователи попросили пациентов выполнить эмоциональную задачу, и функциональная МРТ показала аномальную корреляцию между активацией миндалины и дополнительной моторной области.

Диагностика

Получение соответствующей истории болезни является решающим фактором при конверсионном расстройстве. Крайне важно, чтобы пациент чувствовал себя комфортно и поощрял его делиться своими симптомами, а также своей историей. Один из методов, который следует рассмотреть, — это составление списка симптомов пациента при первом посещении. Этот начальный шаг необходим как для того, чтобы можно было документировать любые незначительные изменения симптомов на протяжении болезни, так и для того, чтобы увидеть, перечисляет ли пациент множественные соматические симптомы. Пациента просят предоставить список симптомов, от которых он ранее получал лечение, или предполагаемых неврологических диагнозов. Клиницист должен сосредоточиться на сборе деталей, таких как временные рамки симптомов и контекст. Не раскрывая предполагаемый диагноз, важно расспросить о недавних событиях или стрессовых факторах в жизни пациента и заполнить психиатрический анамнез. Семейный анамнез также должен включать психиатрические компоненты. Врач может подождать до конца собеседования, чтобы запросить историю психиатрических заболеваний. Если пациент испытывал подобные симптомы в прошлом, каков был его диагноз и как его лечили? У пациентов с конверсионным расстройством в анамнезе чаще возникают повторные эпизоды, даже без предыдущего диагноза. Эти вопросы также могут помочь пролить свет на мнение пациента о других поставщиках медицинских услуг и показать, к каким специалистам они обращались и какое обследование у них было. Вовлечение пациента для диагностики и терапии имеет решающее значение; обычно их спрашивают, что, по их мнению, происходит. Вместо того, чтобы сосредотачиваться на том, чего пациент не мог сделать во время интервью, врач обычно просит его описать, когда, по его воспоминаниям, в последний раз у него не было симптомов, и попросите его описать, как выглядит его обычный день.

Конверсионное расстройство на самом деле нельзя считать диагнозом исключения, но диагностика зависит от врача, который исключает основные неврологические заболевания и ищет несоответствия при обследовании, а также клинические признаки и симптомы, которые не характерны для органических расстройств. Противоречивые симптомы, отрицательные анализы / изображения и / или значительное психическое расстройство являются надежными индикаторами конверсионного расстройства. Тем не менее, врач все равно должен исключить все другие органические расстройства при тщательном обследовании. Кроме того, пациенты с конверсионным расстройством могут иметь сопутствующие неврологические расстройства, потенциально затрудняющие постановку диагноза.

Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, 5 издание (DSM-5) классифицирует конверсионное расстройство как часть “соматических симптомов и связанных с ними расстройств”. В предыдущих изданиях DSM ясные психологические сопутствующие заболевания были обязательной частью диагноза и способностью показать, что симптомы не были вызваны намеренно. DSM-5 также устранил “прекрасное безразличие” (очевидное безразличие пациента к своему состоянию) в качестве диагностического критерия. В настоящее время эти признаки считаются признаками, подтверждающими диагноз конверсионного расстройства. Другие вспомогательные признаки включают сопутствующие диссоциативные симптомы и недавнюю психологическую или физическую травму.

Диагностические критерии конверсионного расстройства, согласно DSM-5, следующие:

Один или несколько симптомов изменения произвольной моторной или сенсорной функции.

Клинические данные могут свидетельствовать о несовместимости симптома с признанными неврологическими или медицинскими состояниями.

Другое медицинское или психическое расстройство не лучше объясняет симптом или дефицит.

Симптом или дефицит приводит к клинически значимому дистрессу или нарушению в социальной, профессиональной или других жизненно важных областях функционирования или требует медицинского обследования.

Наличие симптомов определяет острый эпизод конверсионного расстройства продолжительностью менее шести месяцев, а стойкое конверсионное расстройство включает наличие симптомов более шести месяцев. Конверсионное расстройство также может иметь спецификацию с психологическим стрессором или без него. DSM-5 распознает несколько подтипов конверсионного расстройства, перечисленных ниже. Существует много способов провести различие между органическими расстройствами и этими подтипами конверсионного расстройства.

Психогенные неэпилептические припадки – это наиболее распространенный подтип конверсионного расстройства. Психогенные неэпилептические припадки характерно демонстрируют такие признаки, как генерализованное дрожание конечностей, толчки бедром и отсутствие постиктальной путаницы. Они могут длиться дольше, чем настоящий припадок, с нарастающим и ослабевающим течением, и эти пациенты обычно не теряют контроль над функцией кишечника или мочевого пузыря и не переносят травм (таких как прикусывание языка). У них не будет пароксизмальной активности на электроэнцефалограмме. Они часто не реагируют на противоэпилептические препараты или проявляют усиление активности, подобной приступам, при попытке лечения. Одним из признаков, который может проявиться при физикальном осмотре, является принудительное закрывание глаз; экзаменатор столкнется с сопротивлением при попытке открыть глаза пациента, что не характерно для эпилептического припадка.

Паралич или слабость – Слабость является распространенным симптомом конверсионного расстройства. Когда возникает паралич, он обычно ограничивается половиной тела пациента или одной конечностью. Оно не соответствует какой-либо конкретной анатомической схеме. При возникновении параплегии нормальные глубокие сухожильные рефлексы все еще будут присутствовать, а признак Бабинского будет отсутствовать. Наиболее очевидным признаком психогенной слабости является непоследовательность. Важно, чтобы экзаменатор внимательно наблюдал за пациентом во время обоих обследований и когда он совершает другие действия, такие как вход в комнату или выход из нее. Общие тесты / признаки, используемые для выявления психогенной слабости, следующие:

Признак Гувера – Этот простой тест основан на том факте, что пациенты разгибают бедро, когда наше контралатеральное бедро сгибается против сопротивления. Этот тест полезен для пациентов с функциональной слабостью в нижних конечностях; экзаменатор укладывает пациента на спину, кладет одну руку под пораженную пятку и просит пациента поднять неповрежденную ногу без сопротивления. Пациенты с функциональной слабостью будут испытывать понижающее давление на пораженную пятку.

Признак совместного сокращения – Совместное сокращение - это сокращение мышцы-антагониста (такой как трицепс), когда сокращается мышца-агонист (такая как бицепс). Этот тест возможен в любой группе мышц-агонистов / антагонистов, чтобы обнаружить отсутствие истинной слабости.

Тест на опускание руки – В этом тесте экзаменатор держит вытянутую руку пациента перед собой, а затем отпускает ее. Резкое или медленное опускание руки на колени пациента типично для функциональной слабости.

Грудино-ключично-сосцевидный тест – Пациенты с конверсионным расстройством часто проявляют слабость, когда их просят повернуть голову в сторону поражения, в то время как пациенты с органическим заболеванием этого не делают.

Слабость при коллапсе – это явление можно вызвать, попросив пациента удерживать одну из своих конечностей в определенном положении; затем экзаменатор прикладывает к конечности небольшое усилие, и она, по-видимому, внезапно “коллапсирует”.

Аномальные движения – При конверсионном расстройстве часто встречаются несколько психогенных двигательных расстройств, перечисленных ниже. Признаки, типичные для всех психогенных двигательных расстройств, включают быстрое начало, улучшение при выполнении отвлекающих задач (таких как подсчет или одновременное выполнение физических задач) и вариабельность (по частоте, амплитуде или пораженной области тела). Как и в случае с параличом и слабостью, важно тщательно наблюдать за пациентом в нескольких местах, чтобы выявить эти показатели.

Тремор – Функциональный тремор часто присутствует в покое и при действии. Обычно его частота колеблется. Органический тремор присутствует либо в покое, либо при действии и имеет ритмическую последовательность. Функциональный тремор, как правило, начинается внезапно (в то время как органический тремор более постепенный), часто вызываемый эмоциональным или травматическим опытом. При начале функциональный тремор типичен максимальной тяжести и может начаться в одностороннем порядке. Если к пораженной конечности приложить отягощения, у пациентов с функциональным тремором, как правило, будет наблюдаться увеличение амплитуды тремора; у пациентов с органическим тремором амплитуда тремора будет снижаться. Экзаменатор также может попросить пациента сделать ритмичное движение неповрежденной конечностью. Неповрежденная конечность имеет тенденцию перенимать частоту / ритм пораженной конечности, или пациент не в состоянии поддерживать устойчивый ритм; это называется вовлечением.

Расстройство походки – Функциональное расстройство походки характеризуется походкой, которая не соответствует типичным моделям, наблюдаемым при неврологических / органических расстройствах. Пациенты с односторонней слабостью в одной ноге, как правило, тянут ногу за собой и поддерживают бедро во внутреннем или внешнем вращении, что приводит к тому, что пораженная нога направлена наружу или внутрь. При функциональном расстройстве походки обычно наблюдается несколько других признаков. Первый - внезапное подогибание колена с предотвращением фактического падения. Другой особенностью является паттерн “хождения по льду”, когда пациент ведет себя так, как будто он идет по скользкой поверхности, с негнущимися коленями и лодыжками, широкой и медленной походкой, а руки иногда отведены в сторону. У пациентов с функциональным нарушением походки также может наблюдаться чрезмерно медленное начало походки и ощущение, что их ступни прилипают к земле. У них также может развиться псевдоатаксия с очень неустойчивой походкой, скрещенными ногами и / или внезапным шагом в сторону. Обследование этих пациентов, скорее всего, выявит неэкономичные позы, которые смещают естественный центр тяжести.

Дистония – Признаки, наблюдаемые при функциональной дистонии, включают сильную боль в пораженной конечности, характерную для взрослого человека, фиксированную позу (присутствует даже во время сна), сжатый кулак или вывернутую ногу. Часто наблюдаются непоследовательные движения и множественные соматические жалобы, связанные с этим. У пациентов с функциональной дистонией часто наблюдается полная ремиссия симптомов после приема плацебо, внушения или введения общей анестезии.

Миоклонус – Органический миоклонус характеризуется подергиваниями или спастическими движениями, вызванными внезапными мышечными сокращениями или снижением мышечного тонуса. Функциональный миоклонус будет непостоянным по частоте или амплитуде. Он также может разрешиться при лечении плацебо или внушении. Пациенты с функциональным миоклонусом могут быть очень чувствительны к раздражителям, хотя, в отличие от типичной реакции на резкий стимул, они будут демонстрировать длительную и переменную латентность.

Анестезия или потеря чувствительности – Функциональная потеря чувствительности является менее специфичным проявлением конверсионного расстройства. Часто потеря чувствительности не соответствует типичным дерматомным паттернам или паттернам, указывающим на неврологические расстройства. Пациенты могут сообщать о резком разграничении их потери чувствительности, которое часто происходит в суставе или на конце конечности, плеча или паха. У других пациентов может проявляться “синдром полушария” с потерей чувствительности всей стороны тела; это может сопровождаться ощущением “разрезанности пополам” или ипсилатеральными проблемами со слухом / зрением. Один из тестов, который возможен при расщеплении средней линии, включает в себя размещение камертона над левой и правой сторонами грудины или лобной кости. Пациенты должны одинаково ощущать вибрации, несмотря на предполагаемую потерю чувствительности, поскольку эти кости должны вибрировать как единое целое. Однако пациенты с функциональной потерей чувствительности часто не чувствуют вибрации на стороне поражения.

Особые сенсорные симптомы – к этой категории относятся нарушения зрения (слепота, туннельное зрение, двоение в глазах), слуха и обоняния.

Нарушения зрения – В целом, нарушения зрения очень распространены при конверсионном расстройстве. Если у пациента наблюдается полная слепота, у него, скорее всего, искусственные симптомы. При конверсионном расстройстве у пациента присутствует зрачковый рефлекс. Мы ожидали бы, что недавний диагноз истинной слепоты приведет к тому, что у пациента возникнут некоторые трудности с маневрированием и, возможно, увеличится частота травм с поверхностными кровоподтеками / ранами; этого нет при конверсионном расстройстве. Следующие тесты могут помочь в правильной диагностике:

Зеркальный тест – Этот тест включает в себя удерживание зеркала перед пациентом с открытыми глазами. Экзаменатор водит зеркалом из стороны в сторону, и тест считается положительным, если пациент отслеживает себя в зеркале, что указывает на то, что он на самом деле не слеп.

Тест на кончиках пальцев – В этом тесте пациента просят свести кончики указательных пальцев вместе. Пациенты с конверсионным расстройством обычно испытывают трудности с этим заданием, тогда как по-настоящему слепые пациенты используют проприоцепцию для надлежащего выполнения теста.

Тест подписи – Этот простой тест включает в себя просьбу пациента написать свою подпись на листе бумаги. Пациенты с конверсионным расстройством часто не могут пройти этот тест, но по-настоящему слепые пациенты могут без труда поставить свои подписи.

Оптокинетический тест - Этот тест включает размещение большого вращающегося барабана, на котором нанесены черные и белые вертикальные полосы, перед глазами пациента. Если наблюдается оптокинетический нистагм, это указывает на то, что мозг пациента может обнаруживать полосы.

Рефлекс угрозы – Рефлекс угрозы проверяется путем представления угрозы зрению пациента. Примером может быть быстрое приближение руки экзаменатора к лицу пациента, как если бы он собирался ударить пациента. Пациенты с конверсионным расстройством обычно моргают или вздрагивают, тогда как слепые пациенты - нет.

Слезоотражающий рефлекс – Слезоотражающий рефлекс проверяется путем помещения перед глазами пациента яркого света. Если их зрение не повреждено, как в случае с конверсионным расстройством, у пациента начнутся слезы.

Нарушения обоняния или слуха встречаются реже, чем нарушения зрения. Пациенты с конверсионным расстройством обычно жалуются на аносмию или глухоту. Пациенты с аносмией могут пройти тест на вкус, в ходе которого у них обычно будет указано нормальное чувство вкуса. В истинных случаях аносмии у пациентов снижается чувство вкуса или проявляются некоторые признаки дефицита питательных веществ / недоедания. У пациентов с симптомами глухоты экзаменатор может попытаться противопоставить пациенту громкий звук, который обычно вызывает моргание или какую-либо форму реакции испуга.

Симптомы при глотании – Пациенты с симптомами при глотании обычно описывают ощущение комка или стеснения в горле, которое называется globus sensation или globus pharyngeus. Это функциональное расстройство пищевода не имеет очевидной физиологической причины, включая отсутствие лежащих в основе структурных аномалий, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или нарушения моторики. Это также наблюдается у пациентов без конверсионного расстройства, хотя у них часто бывает сопутствующее психическое заболевание. Другие особенности globus pharyngeus включают появление в промежутках между приемами пищи и отсутствие одинофагии или дисфагии.

Речевой симптом – При конверсионном расстройстве может возникать несколько симптомов нарушения речи. Наиболее распространенным симптомом является функциональная дисфония (охриплость или шепот), но другие симптомы включают невнятную речь, проблемы с артикуляцией, заикание, синдром иностранного акцента и мутизм. Экзаменатор может попросить пациентов с симптомами функциональной дисфонии кашлянуть или спеть во время обследования легких; часто они смогут выполнять эти функции, в то время как пациенты с истинной дисфонией испытывают трудности с этим. Обследование голосовых связок будет нормальным.

Инструменты для оценки

Основными инструментами, используемыми для диагностики конверсионного расстройства, являются анамнез и физикальный осмотр; однако могут потребоваться лабораторные исследования или визуализация, чтобы исключить сопутствующие заболевания. Заказанные исследования в значительной степени зависят от характера симптомов пациента и их первоначального проявления. Например, пациентам с психогенными неэпилептическими припадками может быть сделана электроэнцефалограмма, чтобы показать отсутствие истинной судорожной активности, или им могут быть проведены лабораторные исследования, такие как определение уровня пролактина или креатинфосфокиназы, чтобы помочь отличить их состояние от эпилептического припадка. Подавляющее большинство пациентов, у которых слабость является первичным симптомом, пройдут электромиографию или магнитно-резонансную томографию. Исследования также могут быть назначены пациентам с возможными сопутствующими диагнозами.

Лечение / тактика ведения

Психотерапия — это лечение первой линии в большинстве случаев конверсионного расстройства. Могут быть полезны различные виды терапии, но наиболее эффективной из всей литературы, по-видимому, является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). КПТ работает путем изучения того, как кто-то думает и чувствует о ситуации и как это влияет на его поведение. Можно проанализировать предрасполагающие факторы, и пациентам следует сосредоточиться на улучшении их общения и способности правильно выражать эмоции. Гольдштейн и его коллеги провели одно исследование, в котором подчеркивалась эффективность КПТ для лечения конверсионного расстройства; хотя в нем использовался небольшой размер выборки, исследование показало, что КПТ успешно снижает частоту диссоциативных припадков по меньшей мере на 50%. Другие виды терапии, которые могут оказаться полезными, включают психодинамическую психотерапию (индивидуальную и наилучшую для пациентов, которые уже смирились с тем, что их симптомы могут быть вторичными по отношению к прошлой травме), групповую терапию (это может помочь пациентам учиться друг у друга и поддерживать друг друга) и семейную терапию (это может помочь улучшить общение). . Кроме того, гипнотерапия может улучшить функционирование и физические симптомы конверсионного расстройства, даже в особо тяжелых случаях. Эти подходы кажутся эффективными, особенно в случае сопутствующих заболеваний, таких как хронические боли. Однако гипноз считается методом лечения второй линии, который может быть полезен пациентам с речевыми симптомами или потерей чувствительности.

Другим методом лечения первой линии, который клиницисты должны предлагать в сочетании с КПТ, является физиотерапия. Этот подход более полезен при функциональных двигательных симптомах и помогает пациентам чувствовать, что их клиническая команда серьезно относится к их симптомам. Терапевт обычно может уменьшить функциональные двигательные симптомы, поощряя нормальные движения и медленно работая над более сложными задачами на каждом сеансе. Физиотерапия также может предотвратить вторичную слабость или истинный дефицит, вызванный функциональными двигательными симптомами пациента. Гипноз — это лечение второй линии, которое может быть полезно пациентам с речевыми симптомами или потерей чувствительности.

Фармакотерапия наиболее эффективна при наличии сопутствующего психического заболевания, такого как тревога или депрессия. Такие лекарства, как антидепрессанты, анксиолитики или стабилизаторы настроения, следует выбирать в зависимости от основного заболевания. Некоторые исследования показали, что антидепрессанты, особенно те, которые воздействуют на боль (такие как ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина), могут быть полезны при определенных симптомах конверсионного расстройства, даже если основное психическое заболевание неясно. Среди фармакологических подходов было проведено несколько исследований для оценки эффектов нейролептиков. Недавние исследования показывают, что кветиапин и галоперидол оказывают сопоставимый эффект в облегчении симптомов конверсионного расстройства у пациентов; однако частота экстрапирамидных симптомов, по-видимому, значительно ниже при приеме атипичного нейролептика кветиапина.

Трансмагнитная стимуляция (ТМС) может быть полезной для пациентов с конверсионным расстройством, хотя опубликованных контрольных исследований опубликовано не было. Существуют гипотезы, что ТМС может оказывать нейромодулирующее действие, которое может изменить убеждения или ожидания относительно симптомов. Были неоднозначные отзывы о лечении парадоксальным намерением, которое включает в себя просьбу к пациентам намеренно совершать нежелательное поведение, вызывающее симптомы конверсионного расстройства. Некоторые критики считают, что это вредит отношениям пациента и врача, а другие полагают, что это может помочь пациенту осознать, что определенные мысли или ситуации вызывают их симптомы. Одним из наиболее важных аспектов лечения конверсионного расстройства является частое последующее посещение всех участвующих врачей. Частое последующее наблюдение не позволяет пациенту посещать другие учреждения, такие как отделение неотложной помощи или отделение неотложной помощи.

Дифференциальный диагноз

Несколько психических расстройств включены в дифференциальный диагноз конверсионного расстройства.

Искусственное расстройство – При искусственном расстройстве у пациентов проявляются признаки и симптомы, соответствующие конкретным медицинским или психическим расстройствам, как это происходит при конверсионном расстройстве. Однако пациенты с искусственным расстройством намеренно вводят врачей в заблуждение, преувеличивая, симулируя или лгут о симптомах, причиняя себе вред для создания симптомов или изменяя результаты своих анализов. Определение этого расстройства заключается в том, что пациент желает казаться больным, чтобы получить медицинскую помощь, но не для достижения личной или финансовой выгоды. Существует также фиктивное расстройство по доверенности, при котором человек действует так, как будто кто-то, находящийся под его опекой, болен. Пациенты с конверсионным расстройством намеренно не создают свои симптомы, чтобы получить помощь.

Расстройство с соматическими симптомами – Когда был выпущен DSM-5, расстройства, ранее именовавшиеся соматоформными расстройствами (включая ипохондрию и соматизацию отдельно), теперь в совокупности называются “расстройством с соматическими симптомами”. Диагностические критерии соматического симптоматического расстройства включают один или несколько соматических симптомов, которые вызывают дистресс или приводят к значительному нарушению повседневной жизни, чрезмерные мысли, чувства или поведение, связанные с этими симптомами (которые могут проявляться как легкие, умеренные или тяжелые по интенсивности), и сохранение симптомов (обычно более шести месяцев). Возможно некоторое совпадение между соматическим симптоматическим расстройством и конверсионным расстройством, поскольку у пациентов с конверсионным расстройством часто проявляются соматические симптомы, которые вызывают дистресс или нарушают повседневную жизнь. Однако пациенты с конверсионным расстройством обычно не так сильно реагируют на свои симптомы, и их симптомы, как правило, не соответствуют истинным медицинским диагнозам.

Тревожное расстройство при болезни – тревожное расстройство при болезни ранее упоминалось как “ипохондрия” в DSM-4. У пациентов с тревожным расстройством при болезни очень мало соматических симптомов, если они вообще имеются. Они представляют себя озабоченными наличием или приобретением серьезного заболевания. Эти пациенты проявляют чрезмерно заботливое к здоровью поведение (например, постоянно проверяют себя на наличие признаков заболевания) или проявляют неадаптивное избегание (например, избегают встреч с врачами или посещений больницы). Пациенты с конверсионным расстройством обычно не проявляют такого уровня озабоченности, как пациенты с тревожным расстройством при болезни.

Симуляция — это не психическое расстройство, а поведение, которое могут демонстрировать пациенты. Симуляция — это пациент, симулирующий или преувеличивающий симптомы физических или психических расстройств для личной или финансовой выгоды. Конкретные примеры включают: пациенты симулируют симптомы болезни, чтобы избежать уголовного осуждения, уклоняются от таких обязанностей, как работа, учеба или свои рабочие места, или принимают лекарства, вызывающие привыкание, когда на них нет гарантии. В отличие от пациентов с искусственным расстройством, эти пациенты часто не соблюдают полное медицинское обследование или планы лечения.

Существует множество общих медицинских состояний или неврологических расстройств, которые могут иметь общие черты с конверсионным расстройством; это в значительной степени зависит от конкретного симптома, проявляющегося у пациента. Ниже приведены некоторые распространенные медицинские состояния, включенные в дифференциал:

Рассеянный склероз – Рассеянный склероз является демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы. У пациентов будут проявляться признаки дисфункции центральной нервной системы, такие как синдром спинного мозга, синдром ствола головного мозга или неврит зрительного нерва. Их симптомы обычно имеют рецидивирующий и ремиттирующий характер. При обследовании у них, как правило, будет соответствующий неврологический дефицит в зависимости от имеющихся у них симптомов. МРТ, показывающая характерные поражения головного и спинного мозга, является диагностической.

Эпилепсия – Некоторые из наиболее распространенных различий между психогенными неэпилептическими припадками и припадками, характерными для эпилепсии, обсуждались выше. Другим полезным диагностическим инструментом является уровень сывороточного пролактина, который часто повышается после эпилептического припадка, а не при психогенных припадках. Во время видео-ЭЭГ-мониторинга врачи могут также использовать эффект плацебо, чтобы вызвать психогенный припадок. Одним из примеров может быть фотическая стимуляция, при которой пациента облучают яркими мигающими огнями и инструктируют, что это может вызвать приступ.

Миастения гравис – это нарушение нервно-мышечной передачи, характеризующееся слабостью в бульбарных, глазных, дыхательных мышцах и мышцах конечностей. Помимо истории болезни и физического осмотра, серологическое тестирование часто выявляет положительные антитела против рецептора ацетилхолина (AChR-Ab) и / или положительные антитела против мышечно-специфической тирозинкиназы (MuSK-Ab). Электродиагностические тесты, такие как повторяющаяся стимуляция нерва и одноволоконная электромиография, также могут помочь диагностировать миастению гравис.

Инсульт – инсульты будут иметь характеристики, анатомические паттерны моторных, сенсорных или генерализованных неврологических изменений.

Заболевания позвоночника – Существует множество заболеваний спинного мозга, которые вызывают двигательные и сенсорные нарушения, которые пациенты могут имитировать при конверсионном расстройстве. Некоторые из этих состояний включают шейную миелопатию, стеноз позвоночника и т.д.

Двигательные расстройства – Многие из общих различий между функциональными двигательными расстройствами и двигательными расстройствами, вторичными по отношению к основным неврологическим состояниям, были описаны в разделах выше.

При инсультах, заболеваниях позвоночника и двигательных расстройствах основными результатами обследования при конверсионном расстройстве являются несоответствия анатомическим или неврологическим паттернам.

Прогноз

Общий прогноз конверсионного расстройства, как правило, неблагоприятный; однако это зависит от множества факторов. Факторы, способствующие хорошему прогнозу, включают внезапное начало, раннюю диагностику, кратковременность симптомов, отсутствие сопутствующих психических расстройств (особенно расстройств личности), идентифицируемые стрессоры и позитивные отношения между пациентом и врачом. Пациенты с большим количеством физических симптомов плохого физического функционирования до постановки диагноза имеют повышенные шансы на неблагоприятный исход.

Осложнения

Осложнения конверсионного расстройства включают постоянную нетрудоспособность и ухудшение качества жизни. Некоторые пациенты теряются для последующего наблюдения, а другие пациенты не завершают лечение, как рекомендовано. Одно исследование показало, что показатели инвалидности и ухудшение качества жизни были схожими у пациентов с функциональными двигательными симптомами по сравнению с болезнью Паркинсона. Другое исследование показало, что у пациентов с симптомами паралича показатели инвалидности были такими же, как у пациентов с рассеянным склерозом. В целом, пациенты с психогенными симптомами имеют сопоставимые показатели физической неполноценности и более высокие показатели психологической неполноценности, чем пациенты с реальными неврологическими расстройствами.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!