Нейровизуализация не требуется пациентам, у которых нет тревожных результатов при обследовании. Лечение головной боли типа напряжения обычно включает использование безрецептурных анальгетиков. Использование обезболивающих более двух раз в неделю подвергает пациентов риску прогрессирования хронической ежедневной головной боли. Седативные антигистаминные или противорвотные средства могут усиливать обезболивающий эффект стандартных анальгетиков. Анальгетики в сочетании с буталбиталом или опиатами часто полезны при болях напряженного типа, но имеют повышенный риск возникновения хронической ежедневной головной боли. Амитриптилин является наиболее широко исследованным профилактическим средством от частых головных болей. Для большинства немедикаментозных методов лечения не проводилось крупных испытаний со строгими методологиями. Среди часто используемых методов - биологическая обратная связь, тренировка релаксации, самогипноз и когнитивная терапия.
Головная боль типа напряжения, ранее называвшаяся головной болью напряжения или головной болью при сокращении мышц, является распространенным заболеванием, которое обычно лечат самостоятельно с помощью безрецептурных (OTC) анальгетиков. Показатели распространенности головных болей типа напряжения варьируются в разных исследованиях от 29 до 71 процента обследованных пациентов из-за различий в дизайне исследований.
Головные боли подразделяются на две категории: первичные и вторичные. Первичные головные боли (включая мигрень, головные боли типа напряжения и кластерные головные боли) не имеют явного основного органического процесса заболевания. Вторичные головные боли вызваны основным органическим заболеванием и являются симптомом признанного болезненного процесса. Критерии
Патофизиология
Хотя головные боли типа напряжения распространены, патофизиология и вероятный механизм остаются неясными. Современные знания о ноцицептивной системе (болевых рецепторах) позволяют предположить, что производная боли от головных болей напряженного типа имеет мышечное происхождение. Мышечная или миофасциальная боль имеет тенденцию быть тупой и ноющей, плохо локализованной и иррадиирующей, тогда как боль, исходящая от кожных структур, острая, локализованная и не иррадиирующая. Предположение о том, что боль имеет мышечное происхождение и связана с повышенным напряжением мышц в состоянии покоя, соответствует текущему клиническому пониманию головной боли напряженного типа и производным подходам к лечению.
Разногласия возникают из-за того, что электромиограмма (ЭМГ) часто не может выявить повышенное напряжение мышц в состоянии покоя у пациентов с диагнозом головная боль типа напряжения. В недавней обзорной статье отмечалось, что взаимосвязь между уровнем ЭМГ и болью достаточно сложна, чтобы требовать дальнейшего изучения. Было обнаружено, что твердость мышц (измеряемая внешним зондированием мышцы в состоянии покоя) повышена в перикраниальных мышцах пациентов с хронической головной болью типа напряжения. Эти результаты показывают, что мышечная твердость была одинаковой в периоды с головной болью и без нее и что мышечная твердость “постоянно изменяется” у пациентов с хронической головной болью типа напряжения. Дальнейшие исследования показывают, что оксид азота может быть местным медиатором головной боли напряжения. Инфузия донора оксида азота воспроизводит головную боль напряженного типа у пациентов, у которых ранее была диагностирована хроническая головная боль напряженного типа. [Уровень доказательности B, рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) низкого качества]. Кроме того, блокирование выработки оксида азота с помощью исследуемого вещества (L-NMMA) уменьшает как мышечную жесткость, так и боль, связанную с головной болью типа напряжения. [Уровень доказательности B, РКИ более низкого качества]
Оценка состояния пациента с головной болью
История
Головные боли типа напряжения могут длиться от 30 минут до нескольких дней и могут быть непрерывными в тяжелых случаях. Боль слабая или умеренно интенсивная и описывается как стеснение, давление или тупая боль. Боль обычно ощущается в виде полосы, проходящей в двустороннем направлении назад от лба через боковые части головы к затылку.Пациенты часто сообщают, что это напряжение распространяется от затылка к задним мышцам шеи. В своей наиболее распространенной форме боль распределяется по типу “мыса”, иррадиируя вдоль медиальных и латеральных трапециевидных мышц, покрывающих плечи, лопаточную и межлопаточную области.
В дополнение к ее характерному распределению и перемежающемуся характеру, анамнез, полученный от пациентов с головной болью напряженного типа, свидетельствует об отсутствии признаков какого-либо серьезного основного заболевания. Пациенты с головной болью напряженного типа обычно не сообщают о каких-либо нарушениях зрения, постоянной генерализованной т-образной боли, лихорадке, ригидности шеи, недавней травме или бруксизме. подробный анамнез головной боли должен включать вопросы о типе, количестве, эффекте и продолжительности стратегий самолечения. Пациенты обычно самостоятельно лечат головные боли напряженного типа безрецептурными анальгетиками, продуктами с кофеином, массажем или хиропрактикой для облегчения симптомов. История головной боли также должна включать обсуждение любых изменений образа жизни (например, курения), которые могли предшествовать головной боли или усугублять ее.
У пациентов с хронической ежедневной головной болью наблюдаются типичные болевые характеристики головной боли напряженного типа, но симптомы возникают ежедневно или почти ежедневно. Тщательный сбор анамнеза, как правило, показывает, что ежедневной головной боли типа напряжения предшествовали периодические головные боли типа мигрени, а не периодические головные боли типа напряжения.
Прогрессирование мигрени или головной боли типа напряжения в хроническую ежедневную головную боль может возникать спонтанно, но часто возникает в связи с частым приемом обезболивающих препаратов. Повторное применение анальгетиков, особенно содержащих кофеин или буталбитал, может привести к головным болям “рикошетом” по мере того, как каждая доза проходит, и пациенты затем принимают еще один курс лечения. Общими признаками хронической ежедневной головной боли, связанной с частым приемом анальгетиков, являются раннее утреннее пробуждение с головной болью, плохой аппетит, тошнота, беспокойство, раздражительность, проблемы с памятью или концентрацией внимания и депрессия.
Пациенты должны проходить обследование на предмет сопутствующей психиатрической патологии, поскольку у пациентов с головными болями типа напряжения могут преобладать тревога, депрессия и психосоциальный стресс.
ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР
Клинические признаки головной боли, вторичной по отношению к гипертонии, могут быть сходны с головными болями напряженного типа. Хотя пациенты часто приписывают головные боли любой степени гипертонии, только тяжелая гипертензия (значения выше 200/120 мм рт. ст.) определенно связана с головной болью. Разрешение головной боли с контролем артериального давления подтверждает диагноз.
Физикальное обследование пациента с головной болью должно включать неврологическое обследование, чтобы исключить любую серьезную внутричерепную патологию. В частности, следует учитывать дефекты черепных нервов, дисфункцию мозжечка, отек сосочков или отсутствие венозной пульсации при осмотре глазного дна, дефекты полей зрения или двигательный или сенсорный дефицит. Эти данные могут свидетельствовать о скрытых опухолях головного мозга, кровоизлиянии или повышенном давлении спинномозговой жидкости.
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава часто осложняет головную боль, и ее следует проверить, прощупав височно-нижнечелюстные суставы на предмет болезненности и расспросив пациента о таких привычках, как бруксизм и жевание резинки. При наличии признаков, указывающих на вторичную головную боль, следует провести соответствующие диагностические исследования, прежде чем ставить окончательный диагноз головной боли типа напряжения [Уровень доказательности C, мнение эксперта].
Лечение
Цели лечения пациентов с головной болью напряженного типа должны включать рекомендацию эффективных безрецептурных анальгетиков, а также выявление и улучшение любых обстоятельств, которые могут вызывать головные боли или вызывать беспокойство пациента. Головная боль напряженного типа чаще всего лечится самостоятельно с помощью безрецептурных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ацетаминофена. Телефонный опрос показал, что 98 процентов респондентов с головной болью типа напряжения сообщили об использовании анальгетиков. Наиболее часто применяемыми препаратами были ацетаминофен (56 процентов), аспирин (15 процентов) или другие средства (17 процентов).
Исследования подтверждают, что НПВП и ацетаминофен эффективны в уменьшении симптомов головной боли; однако это исследование дает ограниченные рекомендации о том, какой из них выбрать для отдельных пациентов. В крупном рандомизированном контролируемом исследовании пациентам с головной болью напряженного типа назначалось лечение дозами плацебо, 400 мг ибупрофена или 1000 мг ацетаминофена. Оба препарата хорошо переносились и были значительно эффективнее плацебо в облегчении симптомов головной боли. Ибупрофен оказался более эффективным, чем ацетаминофен. [Уровень доказательности A, РКИ]
В аналогичном исследовании, сравнивавшем 25 мг кетопрофена с 1000 мг ацетаминофена, сообщалось, что оба средства были значительно эффективнее плацебо через два часа после приема, но не лучше плацебо в достижении полного облегчения боли через четыре часа после приема. Этот результат, вероятно, отражает кратковременность и самоограничивающийся характер эпизодической головной боли напряженного типа. [Уровень доказательности A, РКИ]
У пациентов с хронической головной болью напряжения целями лечения являются начало эффективного профилактического лечения и устранение любых остаточных головных болей таким образом, чтобы предотвратить частое применение анальгетиков и риск прогрессирования синдрома хронической ежедневной головной боли.
Пациентам с хронической головной болью напряженного типа следует ограничить прием анальгетиков двумя приемами в неделю, чтобы предотвратить развитие хронической ежедневной головной боли. Если пациенту чаще требуются обезболивающие препараты, могут быть назначены дополнительные препараты от головной боли.
К анальгетикам можно добавить седативные антигистаминные препараты, такие как прометазин (Фенерган) и димедрол (бенадрил), или противорвотные средства, такие как метоклопрамид (Реглан) и прохлорперазин (компазин). Если этот режим неадекватен, пациент может попробовать ацетаминофен или аспирин в сочетании с кофеином и буталбиталом. Эта комбинация обычно довольно эффективна, но также является наиболее частой причиной хронической ежедневной головной боли. Перед началом применения этого режима пациенты должны быть проинформированы о возможности хронической ежедневной головной боли и проинструктированы ограничить применение комбинации до двух раз в неделю. Врач должен тщательно следить за прогрессом пациента и назначать только то количество лекарств, которое поддерживает это ограниченное применение.
ПРОФИЛАКТИКА ЧАСТЫХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ
Для лечения хронической головной боли напряженного типа было исследовано большое разнообразие профилактических средств, и для заинтересованных читателей доступны подробные обзоры.
Амитриптилин (Элавил) является наиболее изученным профилактическим средством при хронической головной боли напряжения. Обычно используется в дозах от 10 до 75 мг за один-два часа до сна, чтобы свести к минимуму сонливость при пробуждении. Двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования подтверждают его применение у пациентов с хронической головной болью напряжения. [Уровень доказательности A, RCT] Антихолинергические побочные эффекты (сухость во рту, ухудшение зрения, ортостаз) и увеличение веса могут ограничить его полезность у некоторых людей.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) вызывают меньше побочных эффектов, и некоторые из этих препаратов (пароксетин [Паксил], венлафаксин [Эффексор] и флуоксетин [Прозак]) показали свою эффективность в профилактике хронической головной боли напряженного типа в небольших исследованиях. Одно небольшое исследование показало, что 20 мг циталопрама (Целекса) не оказывали благоприятного влияния на головную боль напряженного типа, в то время как другое небольшое исследование отметили, что амитриптилин и флуоксетин были одинаково эффективны в сокращении количества дней с головной болью каждый месяц. Положительный эффект флуоксетина проявился только после двух месяцев лечения и был немного хуже эффекта амитриптилина.
Отказ от курения является важным вопросом для решения у пациентов с хронической головной болью типа напряжения. Количество выкуренных сигарет было “значительно связано” с показателем индекса головной боли и количеством дней с головной болью в неделю. Более высокие уровни никотина также коррелируют с тенденциями к более высоким показателям гнева, тревоги и депрессии.
ХРОНИЧЕСКАЯ ЕЖЕДНЕВНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Первое решение при лечении пациентов с хронической ежедневной головной болью - выяснить, как часто они принимают безрецептурные анальгетики. Головная боль “рикошетом” особенно распространена при употреблении наркотиков и комбинированных продуктов, содержащих буталбитал и кофеин. Состояние пациентов с головной болью рикошетом улучшится, если отменить ежедневные обезболивающие препараты, хотя этого нелегко достичь. Первоначальная задача - убедить пациентов в том, что, хотя они будут испытывать повышенный дискомфорт в период отмены анальгетиков, частота и интенсивность головной боли начнут снижаться в течение двух недель после завершения отмены.
Для небеременных пациенток, принимающих менее семи-12 таблеток или капсул анальгетика в день, самым простым методом является резкое прекращение приема анальгетика и начало профилактики амитриптилином. Пациенты обычно испытывают симптомы отмены в течение нескольких дней или недель. Эти симптомы включают нервозность, беспокойство, усиление головных болей, тошноту, рвоту, бессонницу, диарею и тремор. Пациенты, которые не могут перенести полного прекращения приема, могут уменьшить дозировку анальгетика в течение четырех-шести недель и начать профилактику амитриптилином, когда они полностью прекратят прием анальгетика.
Пациентам, принимающим более 12 таблеток или капсул анальгетика в день, особенно содержащих буталбитал, резкое прекращение приема нецелесообразно из-за возможности возникновения более серьезных симптомов отмены, включая судороги или бред. [Уровень доказательности C, мнение эксперта] Беременные пациентки могут подвергаться риску выкидыша, вызванного симптомами отмены.
В крупном открытом исследовании сообщалось о недавнем подходе к прекращению ежедневного приема анальгетиков с использованием короткого стероидного конуса. [Уровень доказательности B, неконтролируемое исследование] Были изучены только пациенты, принимающие простые анальгетики; лица, зависимые от барбитуратов, бензодиазепинов или опиатных препаратов, были исключены. Участники немедленно прекратили прием всех анальгетиков и начали короткий курс снижающего дозу преднизолона (60 мг в течение двух дней, 40 мг в течение двух дней и 20 мг в течение двух дней) в сочетании с ранитидином (300 мг один раз в день в течение шести дней). Амитриптилин был назначен на следующий день после приема последней дозы преднизолона. Более 400 пациентов с хронической ежедневной головной болью успешно отказались от приема анальгетиков, используя этот режим.
После прекращения ежедневного приема анальгетиков пациенты часто возвращаются к типу головной боли, который предшествовал хронической ежедневной головной боли (как правило, спорадической головной боли при мигрени). Если это действительно происходит, профилактическое лечение следует продолжать, а при острой головной боли следует назначить специфическое для мигрени лечение.
Немедикаментозные методы лечения головной боли
Хотя медикаментозное лечение является наиболее часто используемым методом лечения хронической головной боли типа напряжения, ряд других методов имеют некоторые доказательства эффективности. Для большинства немедикаментозных методов лечения не проводилось крупных испытаний с хорошо разработанными методологиями; сообщения о положительных эффектах должны быть смягчены высокими показателями эффекта плацебо при лечении боли.
Наиболее часто используемыми немедикаментозными методами лечения головной боли являются биологическая обратная связь, тренировка релаксации, самогипноз и когнитивная терапия. Одно из исследований показало улучшение у 39 процентов из 94 пациентов с головной болью при использовании только тренировок по расслаблению. Добавление биологической обратной связи увеличило долю пациентов, испытывающих улучшение, до 56 процентов. Одно небольшое долгосрочное исследование релаксации и ЭМГ-биологической обратной связи показало, что улучшение сохранялось в течение пяти лет наблюдения.
Многочисленные небольшие исследования изучали когнитивную психотерапию отдельно и в сочетании с другими поведенческими методами лечения хронической головной боли типа напряжения. Среди этих исследований по меньшей мере у 50 процентов пациентов симптомы уменьшались при лечении прогрессивной релаксацией, когнитивной терапией или их комбинацией. В этом исследовании сравнивались пациенты, которые самостоятельно назначали лечение дома, с пациентами, получавшими терапию в офисе, и была отмечена тенденция к большему уменьшению симптомов у пациентов, получавших лечение в офисе; однако это различие не было статистически значимым.
Недавний систематический обзор лечения головной боли иглоукалыванием выявил 40 рандомизированных контролируемых исследований, но только одно исследование было отнесено к категории “строгих”. Во всех исследованиях головной боли типа напряжения, которые были исследованы, пациенты, получавшие иглоукалывание, имели лучшие результаты по сравнению с пациентами из контрольных групп. Авторы обзора пришли к выводу, что “в целом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что иглоукалывание играет определенную роль в лечении повторяющихся головных болей”. [Уровень доказательности А, систематический обзор РКИ]
Также были проведены исследования, изучающие роль манипуляций на позвоночнике для облегчения головной боли. [Уровень доказательности A, РКИ] В исследовании, сравнивающем манипуляции с использованием амитриптилина, оба метода показали улучшение интенсивности головной боли, частоты и использования лекарств. Однако интенсивность головной боли была значительно меньше в группе, принимавшей амитриптилин. Через четыре недели после прекращения терапии пациенты из группы манипуляций на позвоночнике продолжали ощущать пользу от вмешательства.
Использование традиционной физиотерапии при головной боли было исследовано в рандомизированном контролируемом исследовании.[Уровень доказательности B, неконтролируемое исследование] Участники исследования еженедельно обучались правильной осанке и программе домашних упражнений, а также использовали пакеты со льдом, массаж и “пассивную мобилизацию” шейных отделов. Как частота головной боли, так и психологическое самочувствие значительно улучшились в группе, получавшей физиотерапию в конце шести недель и при 12-месячном наблюдении.
