Хронический болевой синдром

Хроническая боль является основной жалобой в амбулаторных условиях для взрослых. Пациентов следует оценивать на предмет характера их боли как физической, так и психологической, в дополнение к тому, как боль повлияла на все аспекты жизни. Целью лечения хронической боли (ХБС) является улучшение функции; следовательно, установление ожиданий и обучение методам снижения интенсивности боли и частоты вспышек для улучшения качества жизни.

Во многих исследованиях в Европе сообщалось о значительном влиянии ХБС на различные аспекты качества жизни. Хроническая боль ухудшает восприятие пациентами своего общего состояния здоровья, мешает повседневной деятельности, что приводит к замкнутости и изоляции от семьи и друзей, тем самым увеличивая риск депрессии. Хроническая боль также оказывает пагубное экономическое воздействие, которое включает потерянные рабочие дни. В 6-месячном исследовании среднее количество потерянных рабочих дней составило 7,8, при этом около 22% пациентов в этом исследовании имели минимум 10 пропущенных рабочих дней. Эти цифры увеличивались, когда у пациента было серьезное депрессивное расстройство.

Существуют фармацевтические и немедикаментозные методы лечения ХБС. При ведении ХБС врачи всегда должны учитывать мультидисциплинарный подход к предоставлению вариантов лечения, поскольку хроническая боль не поддается только медикаментозной монотерапии. Варианты лечения включают лекарства, вмешательства: как инъекционную терапию, так и хирургическое вмешательство, психологическую терапию, физиотерапию и альтернативные дополнительные методы, которые включают иглоукалывание.

Управление ХБС в идеале включает в себя привлечение различных специалистов для оказания помощи, включая врача первичной медицинской помощи, специалиста по боли, психолога и физиотерапевта для обеспечения образования, терапии и мониторинга прогресса.

Причины возникновения

Хронический болевой синдром может возникать в результате множества различных факторов стресса, таких как физическая или психологическая травма (несчастный случай, смерть близкого человека), инфекционный процесс, такой как вирус Эбштейна-Барра (EBV), хронические сопутствующие заболевания, такие как серповидноклеточная анемия или аутоиммунные состояния, или он может возникать на фоне множественных эпизодов острой боли. Факторы риска ХБС включают депрессию пациента, тревогу, зависимость от психоактивных веществ, инвалидность, более низкий социально-экономический уровень и низкую удовлетворенность работой.

Хроническая боль может возникать в результате повторяющихся острых оскорблений, но также может развиваться как самостоятельное болезненное состояние. Исследования хронической боли на моделях человека и животных выявили функциональные синаптические изменения в головном и спинном мозге. Эти изменения продемонстрировали снижение болевого порога, приводящее к повышенной возбудимости ноцицептивной системы и снижению тонуса нисходящей модулирующей системы, которая является антиноцицептивной. Это приводит к дисбалансу с повышенным ноцицептивным тонусом, что приводит к проявлению хронической боли.

Распространенность

Согласно опросу Национального опроса о состоянии здоровья в 2016 году, 1 из 5 взрослых в Соединенных Штатах страдает хронической болью. Женщины, взрослые с низким социально-экономическим статусом или инвалидностью, а также взрослые, живущие в сельской местности, были чрезмерно представлены в популяции с хронической болью.

Около 20% пациентов с ХБС посещающих кабинеты врачей, получают рецепт на опиоиды. Даже при том, что эффективность опиоидов при лечении острой или кратковременной боли работает, использование опиоидов для долгосрочного лечения ХБС не показывает положительного эффекта или улучшения качества жизни пациентов. В 2005 году, основываясь на данных системы здравоохранения Соединенных Штатов, по оценкам, от 9,6 до 11,5 миллионов взрослых (3-4%) взрослого населения США получали опиоиды для долгосрочной терапии.

Использование опиоидов для долгосрочной терапии сопряжено с риском зависимости и передозировки. С 1999 по 2014 год в Соединенных Штатах произошло более 165 000 смертей из-за передозировки опиоидных обезболивающих в 2011 году, по оценкам Сети предупреждения о злоупотреблении наркотиками, злоупотребление наркотическими обезболивающими вызвало более 420 000 обращений в отделения неотложной помощи.

Биологические причины хронического болевого синдрома

Международная ассоциация по изучению боли пересмотрела определение боли, которое дословно выглядит следующим образом:

1. 1. Боль — это всегда личный опыт, на который в разной степени влияют биологические, психологические и социальные факторы.

2. 2. Боль и ноцицепция - разные явления. О боли нельзя судить исключительно по активности сенсорных нейронов.

3. 3. Благодаря своему жизненному опыту люди знакомятся с понятием боли.

4. 4. Следует уважать сообщение человека о боли.

5. 5. Хотя боль обычно выполняет адаптивную роль, она может оказывать неблагоприятное воздействие на функции и социальное и психологическое благополучие.

6. 6. Словесное описание — это лишь один из нескольких способов выражения боли; неспособность общаться не отрицает возможности того, что человек или животное испытывает боль.

Поскольку боль является психосоциобиологическим феноменом, в этом определении подчеркивается, что боль не может регулироваться исключительно активностью сенсорных нейронов, поэтому неуместно списывать пациента с ума, когда анатомо-структурная причина не выявлена при диагностическом исследовании боли.

При рассмотрении клеточных основ хронической боли наблюдаются проноцицептивные изменения, очевидные, когда афферентные ноцицептивные сигналы усиливаются при отсутствии нисходящей модуляции в пути спинного рога. Серотонин и норэпинефрин действуют по нисходящей модуляции - усиление этого тона используется в терапии хронической боли. ХБС может возникать в результате длительной ноцицептивной стимуляции, повреждения нерва, воспаления, которое может повысить чувствительность волокон, передающих боль, гибели ингибирующих клеток или структурных нейропластических изменений.

Гистопатология

При ХБС кортикальные процессы, такие как бдительность, активируют облегчающие боль клетки в продолговатом мозге. Различные однонуклеотидные полиморфизмы могут генерировать большую или меньшую чувствительность к боли. Функциональные МРТ-исследования показали, что пациенты сообщали о различных уровнях боли при стандартных стимулах с различной активацией передней поясной извилины, лобной коры и соматосенсорной коры. Это может объяснить наличие хронической боли при таком клиническом синдроме, как фибромиалгия, в котором центральную сенсибилизацию играет роль. Другими проявлениями центральной сенсибилизации являются комплексный регионарный болевой синдром, который представляет собой невропатическое болевое состояние, обычно локализующееся в конечности. Висцеральная гипералгезия также демонстрирует центральную сенсибилизацию, которая может быть причиной неясной боли в области таза, груди или живота.

Диагностика хронического болевого синдрома

Для определения характера боли и ее влияния на жизнь необходим полный анамнез и медицинский осмотр. Конкретные вопросы о боли могут облегчить идентификацию источника боли, как описано ниже:

• контекст, в котором началась боль;
• продолжительность боли;
• локализация боли +/- иррадиирующая;
• качество описаний боли, таких как "ноющая, тупая, острая или жгучая;
• тяжесть боли - с использованием числовой шкалы оценки, где 0 означает отсутствие боли, а 10 - самая сильная боль, которую только можно себе представить;
• время возникновения боли, постоянной или прерывистой;
• облегчающие и усугубляющие факторы.

История болезни в прошлом, а также обзор предыдущих диагностических тестов и изображений предоставляют ценную информацию по выявлению источника боли. Оценка других методов лечения боли, таких как предыдущие лекарства, вмешательства, методы лечения, как физические, так и когнитивные, альтернативные методы и реакция на эти методы лечения имеют отношение к разработке плана лечения.

Тщательный скелетно-мышечный и неврологический медицинский осмотр являются необходимыми системами для оценки боли. Проверка рефлексов, силы, ощущений и походки может выявить дефицит и компенсаторные движения, которые пациенты используют из-за боли. Оценка болезненных точек, триггерных точек и гипермобильности являются важными признаками для выявления у пациентов с мышечно-скелетной болью.

Варианты лечения хронического болевого синдрома

Хроническая боль часто не поддается лечению одними лекарствами. Следует включать физиотерапию с активными методами, такими как укрепление, когнитивная терапия, инъекции, хирургическое вмешательство или альтернативные методы, такие как иглоукалывание. В отдельных случаях может потребоваться хирургическое обследование.

В терапии хронической боли часто используются такие лекарства, как неопиоидные анальгетики: противовоспалительные средства, миорелаксанты, препараты местного действия, средства от невропатической боли, которые включают антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН), трициклики и габапентиноиды. Антидепрессанты и габапентиноиды часто используются при медицинском лечении ХБС и обсуждаются ниже.

Антидепрессанты

Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями с ХБС являются тревога и депрессия. Дулоксетин и венлафаксин одобрены FDA для лечения общих тревожных расстройств. Имеются некоторые доказательства эффективности ламотриджина при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), вальпроевой кислоты при паническом расстройстве, прегабалина при социальной фобии и генерализованном тревожном расстройстве, габапентина при социальной фобии.

Антидепрессанты более эффективны при болях, вызванных артритом, постгерпетической невралгией (опоясывающий лишай), фибромиалгией, диабетической невропатией, периферической невропатией, повреждением спинного мозга, инсультом, радикулопатией, тазовой болью, мигренью, лицевой болью и болью в пояснице.

Механизм облегчения боли благодаря антидепрессантам до конца не изучен. Антидепрессанты могут вызывать увеличение количества нейротрансмиттеров, которые уменьшают болевые сигналы. Пациенты могут почувствовать облегчение боли в течение 7-10 дней, но максимальный эффект наступает через несколько недель. Трициклики являются наиболее распространенными антидепрессантами, используемыми для контроля боли.

Люди с хронической болью подвержены высокому риску развития депрессии. Некоторые ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (SNRI), такие как дулоксетин, венлафаксин и милнаципран, могут использоваться в одной дозировке для лечения как ХБС, так и этих сопутствующих заболеваний (депрессии и тревоги).

Тизанидин оказывает усиливающее действие на тормозную функцию центральной нервной системы (ЦНС), что вызывает облегчение боли в качестве миорелаксанта. Амитриптилин и нортриптилин входят в состав трициклических антидепрессантов (ТЦА), наиболее часто используемых для лечения ХБС. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) флуоксетин, пароксетин и сертралин, а также СИОЗСН дулоксетин являются распространенными лекарствами, назначаемыми при ХБС медицинскими работниками.

Габапентиноиды

Габапентин и прегабалин используются при невропатической боли и фибромиалгии. Габапентин и прегабалин воздействуют на альфа-2-дельта-рецептор, блокируя потенциалзависимые кальциевые каналы, которые активируют образование возбуждающих синапсов.

Рекомендуемая дозировка для применения габапентина при ХБС:

Нейронтин (габапентин короткого действия), принимавшийся в первый день лечения в дозе 300 мг, удвоился на второй день (300 мг два раза в день) и утроился на третий день (300 мг три раза в день). Доза может быть увеличена по мере необходимости для облегчения боли до максимальной дозы 1800 мг в день (разделенной на три приема). Клинические исследования подтвердили эту эффективность для диапазона доз от 1800 мг / сут до 3600 мг / сут; однако при дозах, превышающих 1800 мг / сут, дополнительной пользы не наблюдалось.

Дифференциальная диагностика

Хроническую боль можно спутать с повторяющимися эпизодами острой боли, которые могут предвещать более масштабный процесс заболевания. Пациентов следует обследовать на наличие аутоиммунных состояний и онкологических процессов посредством полного обзора систем.

Прогноз

На исход пациентов с ХБС в значительной степени влияет способность пациента справляться с болью и ее последующим воздействием, возникающим на уровне высших кортикальных центров, что в значительной степени зависит от контекста, основанного на предыдущем опыте пациента.

Осложнения

Нет показаний к использованию опиоидов при лечении ХБС, однако в течение многих лет опиоиды были стандартом лечения острой и хронической боли, связанной с тяжелыми медицинскими заболеваниями, такими как рак. Из-за потенциального злоупотребления и зависимости эффективность опиоидов при лечении ХБС была противоречивой и сложной. Пациентов лечат чрезмерно или недостаточно. Существует мало доказательств, подтверждающих эффективность опиоидов при лечении ХБС.

Ограниченность данных большинства исследований заключается в том, что они исключают пациентов с историей употребления наркотиков или зависимостью, поэтому клиницисты не располагают точной информацией об эффективности опиоидов, используемых при ХБС. Кроме того, тот факт, что употребление опиоидов может повлиять на статус занятости пациентов, функциональность и качество жизни, должен заставить клиницистов рассмотреть другие варианты лечения при ведении ХБС. Неадекватное лечение боли у пациентов с зависимостью в анамнезе также является еще одной проблемой ведения, о которой должны знать врачи. У этой группы пациентов медицинские работники склонны приписывать жалобы на боль и просьбы о обезболивающих лекарствам поиску наркотиков или аддиктивному поведению, а не истинному болевому расстройству.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!