Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это синдром, возникающий в результате воздействия реальной или угрожающей смерти, серьезной травмы или сексуального насилия. После травматического события ПТСР встречается часто и является одной из серьезных проблем со здоровьем, которая связана с сопутствующей патологией, функциональными нарушениями и повышенной смертностью при суицидальных мыслях и попытках. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5) включило ПТСР в новую категорию расстройств, связанных с травмой и стрессом.

Симптомы ПТСР включают постоянное повторное переживание травмирующего события, навязчивые мысли, ночные кошмары, воспоминания, диссоциацию (отстраненность от себя или реальности) и интенсивную негативную эмоциональную (печаль, вина) и физиологическую реакцию на воздействие травмирующего напоминания. Кроме того, возникают проблемы со сном и концентрацией внимания, раздражительность, повышенная реактивность, повышенная реакция на испуг, повышенная бдительность, избегание травматических триггеров. Существуют значительные нарушения в социальной, профессиональной и других сферах функционирования. Однако симптомы ПТСР накладываются на острое стрессовое расстройство. Для того, чтобы пациенту был поставлен диагноз ПТСР, продолжительность симптомов должна составлять более одного месяца.

Причина возникновения

Развитие посттравматического стрессового расстройства у отдельных людей связано с большим количеством факторов. К ним относятся переживание травмирующего события, такого как серьезная угроза или физическая травма, опыт, близкий к смерти, травма, связанная с боем, сексуальное насилие, межличностные конфликты, жестокое обращение с детьми или после медицинского заболевания. Хроническое ПТСР возникает у пациентов, которые не могут оправиться от травмы из-за неадаптивных реакций.

Факторы риска развития ПТСР включают биологические и психологические факторы, такие как пол (чаще встречается у женщин), невзгоды детства, ранее существовавшие психические заболевания, низкий социально-экономический статус, низкий уровень образования, отсутствие социальной поддержки. Характер и тяжесть травмы также учитываются при определении факторов риска развития ПТСР.

Распространенность

Распространенность травматических событий в жизни отдельных людей колеблется от 61% до 80%. После травмы посттравматическое стрессовое расстройство встречается примерно у 5-10% населения и чаще у женщин, чем у мужчин. Исследования показали, что показатели варьируются в зависимости от конкретной рассматриваемой популяции.

Биологические проявления

Патофизиология посттравматического стрессового расстройства включает изменения в функционировании нейротрансмиттеров и нейрогормонов. Показано, что у лиц с ПТСР нормальный или низкий уровень кортизола и повышенный уровень кортикотропин-рилизинг-фактора (CRF), несмотря на продолжающийся стресс. CRF стимулирует высвобождение норэпинефрина передней частью поясной извилины коры головного мозга, что приводит к усилению симпатической реакции, которая проявляется в виде учащенного сердцебиения, кровяного давления, повышенного возбуждения и реакции испуга. Кроме того, некоторые исследования показали измененное функционирование других систем нейротрансмиттеров, таких как ГАМК, глутамат, серотонин, нейропептид Y и другие эндогенные опиоиды у пациентов с ПТСР. Наблюдается снижение активности ГАМК и увеличение глутамата, что способствует диссоциации и дереализации. Концентрация серотонина также снижается в спинной / срединной области, что, вероятно, изменяет динамику между миндалиной и гиппокампом. Концентрация нейропептида Y в плазме также снижается.

Кроме того, ПТСР связано с изменением нейрофизиологии и анатомии мозга. Размер гиппокампа уменьшается, а миндалина (обрабатывающая эмоции и модулирующая реакцию страха) чрезмерно реактивна у людей с ПТСР. Медиальная префронтальная кора (тормозящий контроль над эмоциональной реактивностью миндалины), по-видимому, меньше и менее отзывчива у пациентов с ПТСР.

Диагностика ПТСР

Начальным шагом в диагностике посттравматического стрессового расстройства является получение подробной истории болезни. Пациенту порой бывает сложно описать характер и тяжесть травмирующего события, и он может предпочесть не упоминать об этом. Тем не менее, проявление и продолжительность симптомов полезны для постановки точного диагноза. Медицинские работники должны расспрашивать о любых симптомах депрессии или тревоги, суицидальных мыслях или предыдущих попытках, злоупотреблении психоактивными веществами, доступе к огнестрельному оружию.

Диагностические критерии для постановки диагноза ПТСР в соответствии с DSM-5 включают:

Критерий А: стрессор

• Подверженность реальной смерти, травмам или сексуальному насилию одним или несколькими из следующих способов:
• Они непосредственно подвержены травмирующему событию:
• Лично наблюдаю, как это произошло с кем-то другим;
• Они узнали о том, что близкий родственник семьи или близкий друг подвергся реальной травме или угрозе травмы, случайной или насильственной смерти;
• Косвенное знакомство с неприятными подробностями травмирующего события (профессионалы неоднократно сталкивались с подробностями жестокого обращения с детьми, собирая человеческие останки или фрагменты доказательств). Сюда не входит знакомство с помощью телевидения, фильмов, электронных устройств или фотографий.

Критерий B: симптомы вторжения

• Наличие одного или нескольких из следующих симптомов, связанных с травмирующим событием и начавшихся после получения травмы:
• Повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые мысли, связанные с травмирующим событием. У детей старше 6 лет это может выражаться с помощью повторяющейся игры, в которой выражаются аспекты травмы;
• Тревожные кошмары, которые могут повторяться с содержанием сновидения, связаны с травмирующим событием. Детям могут сниться пугающие сны, содержание которых они могут узнавать, а могут и не узнавать;
• Диссоциативные реакции в виде воспоминаний, при которых человек может чувствовать или действовать так, что травмирующее событие повторяется. Эти реакции могут проявляться как непрерывный процесс, варьирующийся от кратковременных реакций до полной потери осознания себя или окружающего. Дети могут воспроизводить такие события в пьесе.

Сильный или длительный психологический стресс при воздействии травмирующих напоминаний

Выраженная физиологическая реактивность, такая как учащенное сердцебиение, кровяное давление при воздействии травмирующих напоминаний

Критерий С: избегание

Постоянное избегание стимулов, связанных с травмирующим событием, о чем свидетельствует одно или оба из следующих:

• Избегание или попытки избежать тревожных воспоминаний, мыслей, связанных с травмирующим событием;
• Избегание или попытки избежать внешних напоминаний, таких как люди, места, действия, разговоры или ситуации, которые вызывают тревожные воспоминания или мысли, связанные с травмирующим событием.

Критерий D: негативные изменения в настроении

Негативные изменения в настроении и когнитивных способностях, которые начались или ухудшились после травмирующего события, о чем свидетельствуют два или более из следующих:

• Неспособность вспомнить важные аспекты травмирующего события. Это может быть связано с диссоциативной амнезией, а не с травмой головы, наркотиками или алкоголем;
• Стойкие и искаженные негативные убеждения или ожидания относительно себя или мира, такие как "Я плохой" или "Мир абсолютно опасен";
• Постоянное искаженное познание, которое заставляет человека обвинять себя или других в возникновении травмирующего события;
• Стойкое негативное эмоциональное состояние, включая страх, вину, гнев или стыд
• Заметно снизился интерес к значимым занятиям, которые раньше доставляли удовольствие;
• Чувства отчуждения или отстраненности от других;
• Постоянная неспособность испытывать положительные эмоции, такие как счастье, удовлетворенность или любовь.

Критерий E: изменения в возбуждении и реактивности

• Связанные с травмой изменения реактивности и возбуждения, которые начались или усугубились после травмирующего события, о чем свидетельствуют два или более из следующих:
• Вспышки раздражительности или агрессии практически без повода.
• Безрассудное или саморазрушительное поведение;
• Повышенная бдительность;
• Преувеличенная реакция испуга;
• Проблемы с концентрацией внимания;
• Нарушения сна (трудности с засыпанием, беспокойный сон);

Критерий F: продолжительность

Сохранение симптомов по критериям B, C, D и E более одного месяца

Критерий G: Расстройство вызывает значительные функциональные нарушения или дистресс в различных сферах жизни, таких как социальная или профессиональная.

Критерий H: Расстройство не связано с употреблением психоактивных веществ, лекарств или другого медицинского заболевания.

Оценка

Посттравматическое стрессовое расстройство является сложным явлением, и необходимо оценить наличие у пациента любого сопутствующего психического заболевания. После получения подробной истории болезни следующим шагом является тщательное обследование психического статуса, которое помогает подтвердить поведенческие, эмоциональные и когнитивные аспекты ПТСР. При обследовании психического статуса пациент, скорее всего, упомянул бы плохой сон и концентрацию внимания, частые ночные кошмары и воспоминания, связанные с событием, чувство вины или негативные эмоции, связанные с напоминанием, избеганием и повышенной бдительностью.

Медицинские работники могут эффективно использовать шкалы самоотчета для скрининга или ведения, такие как контрольный список ПТСР для DSM-5 (PCL-5), контрольный список симптомов травмы - 40 (TSC-40). Медицинский осмотр должен проводиться как часть общего обследования, чтобы исключить любое медицинское или неврологическое расстройство. Проверяются обычные лабораторные анализы, такие как общий анализ крови, токсикология мочи, уровень ТТГ, витамина В12, фолиевой кислоты. В связи с травмой у людей могут быть физические повреждения, и, соответственно, в соответствии с историей болезни и представлением показаны нейровизуализационные исследования, такие как компьютерная томография и МРТ головного мозга.

Лечение ПТСР / ведение

Посттравматическое стрессовое расстройство является инвалидизирующим последствием травматического события, и раннее выявление и вмешательство необходимы для планирования лечения. Исследования показали, что эффективны как психотерапия, так и фармакотерапия.

Психотерапия, ориентированная на травму, считается методом первой линии лечения, эффективным как у взрослых, так и у детей, и включает в себя КПТ, ориентированную на травму (когнитивно-поведенческую терапию), десенсибилизацию и переработку движений глаз (EMDR), когнитивно-процессинговую терапию и воздействие воображением. Исследования показали, что дневные симптомы ПТСР улучшаются даже после одного сеанса КПТ. Показано, что терапия сокращает продолжительность выздоровления у тех, кто выздоравливает. Однако это не меняет долгосрочного результата.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина (СИОЗСН) являются препаратами первой линии выбора для лечения ПТСР. Сертралин и пароксетин являются препаратами, одобренными Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) для взрослых. Однако их эффективность у детей и подростков еще предстоит доказать. Бессонница часто встречается у пациентов с ПТСР, которую можно вылечить, обучив пациента соблюдению надлежащей гигиены сна. Клофелин и празозин полезны для уменьшения кошмаров, связанных с травмой. Тразодон также можно использовать для лечения бессонницы. Исследования показали, что добавление нейролептика, такого как рисперидон, к стандартному режиму приема антидепрессантов может значительно улучшить исход лечения пациентов с ПТСР. При лечении ПТСР эффективны СИОЗС, или SNRIs, или психотерапия, ориентированная на травму, или комбинация того и другого.

Дифференциальный диагноз

• Острое стрессовое расстройство: симптомы ПТСР и острого стрессового расстройства в основном перекрываются. Начало и продолжительность симптомов помогают поставить окончательный диагноз. Острое стрессовое расстройство диагностируется, если симптомы присутствуют менее одного месяца;
• Депрессия: иногда у пациента имеется глубинная депрессия, которая может сосуществовать, и ее необходимо оценить перед составлением плана лечения. Пациенты с ПТСР также имеют пожизненный повышенный риск депрессии и суицидальных мыслей / попыток;
• Расстройство адаптации: Пациенту ставят диагноз расстройства адаптации, когда критерии ПТСР или любого другого психического заболевания не соответствуют;
• Тревожные расстройства: повышенные негативные эмоциональные и физиологические реакции пациента можно спутать с приступами паники или другим специфическим тревожным расстройством.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ): Когнитивные нарушения и диссоциативные симптомы могут быть вызваны черепно-мозговой травмой.

Прогноз

Долгосрочный исход для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством зависит от способности человека справляться со стрессом, злоупотреблением психоактивными веществами, характера социальной поддержки и способности придерживаться плана лечения, разработанного индивидуально. Около 30% людей в конечном итоге выздоравливают, а еще 40% становится лучше после лечения, хотя симптомы могут оставаться менее интенсивными. Некоторые пациенты получают поддержку для успешной адаптации и разработки методов преодоления симптомов ПТСР даже без официального лечения. Сопутствующие заболевания с ПТСР ухудшают состояние.

Осложнения

Посттравматическое стрессовое расстройство оказывает разрушительное воздействие на тех, кто страдает, и их семьи. Психиатрические и медицинские сопутствующие заболевания являются общими для ПТСР, такие как:

• Расстройства настроения;
• Тревожные и панические расстройства;
• Неврологические расстройства, включая деменцию;
• Расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами.

Пациенты с ПТСР связаны со значительной инвалидизацией, а наличие сопутствующих заболеваний может привести к хронизации состояния. Исследования показали, что 51,9% мужчин с посттравматическим стрессовым расстройством одновременно злоупотребляют алкоголем и сообщают о раннем возрасте возникновения алкогольной зависимости, повышенной тяге к алкоголю и юридических проблемах из-за злоупотребления алкоголем. Существует общий повышенный риск суицидальных мыслей и попыток. Деменция также может возникнуть из-за травматического повреждения или изменений в функционировании мозга.

1.    Посттравматическое стрессовое расстройство у рожавших: страшная статистика;
2.    Панические атаки при ПТСР;

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!