Терапия бессонницы (инсомнии)

Когда у пациента диагностируется бессонница, лечение может быть начато с одного из ряда доступных вмешательств. Они могут быть широко классифицированы как немедикаментозное лечение и фармакологическая терапия. В разделах ниже мы рассматриваем эти вмешательства, уделяя особое внимание имеющимся доказательствам слепых контролируемых исследований, свидетельствующим об их эффективности и побочных эффектах.

Немедикаментозное лечение инсомнии

Существует несколько различных немедикаментозных схем лечения, которые были протестированы и внедрены для лечения бессонницы. Здесь мы рассматриваем компоненты и фактические данные, подтверждающие немедикаментозное лечение с наилучшей эмпирической базой и наиболее широко применяемым методом, то есть когнитивно-поведенческую терапию бессонницы (КПТ‐I).

Было установлено, что КПТ‐I, применяемая в различных форматах, эффективна в снижении бессонницы и улучшении сна в широком спектре клинических групп. Следовательно, Американский колледж врачей рекомендовал это вмешательство в качестве лечения первой линии для взрослых с бессонницей.

Было установлено, что КПТ‐I столь же эффективна в краткосрочной перспективе, как и фармакологическое лечение, с лучшим долгосрочным сохранением эффекта после окончания лечения года. Кроме того, в отличие от почти всех лекарств, эта терапия имеет относительно минимальные побочные эффекты. Здесь мы предоставляем клинический обзор компонентов КПТ‐I, сопровождаемый доказательствами его эффективности, в том числе среди пациентов с сопутствующими заболеваниями, и его использования в различных методах лечения.

КПТ‐I обычно проводится в течение примерно четырех-семи сеансов. Неясно, сколько сеансов дают оптимальную пользу, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что менее четырех сеансов, как правило, недостаточно.

Образовательные компоненты КПТ‐I

Хотя большинство пациентов с бессонницей, вероятно, осведомлены о некоторых видах поведения, которые подпадают под категорию гигиены сна, важно предоставить им соответствующее образование. Это включает в себя важность создания благоприятных условий для сна путем поддержания в спальне темноты, тишины и прохлады.

Пациентам также следует напомнить, что нельзя употреблять вещества, нарушающие сон, такие как кофеин, никотин и алкоголь, особенно перед сном. Аналогичным образом, следует избегать интенсивных физических упражнений за три-четыре часа до сна.

Кроме того, процедура свертывания может быть полезной при подготовке пациента ко сну. Это должно включать прекращение возбуждающих действий, включая воздействие яркого света (например, экрана компьютера), который может негативно повлиять на циркадные ритмы человека.

Поведенческие компоненты КПТ‐I

Контроль стимулов

Обусловленное возбуждение является одним из ключевых факторов, вовлеченных в патогенез бессонницы. Повторяющееся совмещение кровати / спальни и переживания физиологического возбуждения, страха, тревоги и разочарования приводят к тому, что кровать служит заученным сигналом или условным стимулом для возбуждения, что несовместимо с наступлением и поддержанием сна.

Чтобы устранить эту условную реакцию, пациентам рекомендуется встать с кровати и из спальни, если не хочется спать, и посидеть где-нибудь в тихом месте, пока чувство сонливости не вернется. Аналогично, перед сном пациентам рекомендуется не ложиться спать, если они не чувствуют сонливости. Использование кровати и спальни ограничено сном и сексом, что означает, что пациентам не рекомендуется заниматься другими видами деятельности в постели, включая чтение или просмотр телевизора. Кроме того, пациентам рекомендуется просыпаться в одно и то же время каждое утро, семь дней в неделю, и вставать с постели в течение 10-15 минут после пробуждения.

Ограничение сна

Другим распространенным фактором, способствующим развитию и сохранению бессонницы, является склонность пациентов проводить избыточное время в постели. На первый взгляд, это имеет разумный смысл, учитывая, что пациенты стремятся “поймать” сон при любой возможности. К сожалению, избыток времени в постели приводит к условному возбуждению и фрагментированному сну.

Для эффективного применения этой методики пациенты должны вести дневники сна не менее чем на одну неделю (хотя предпочтительнее на две недели). Цель состоит в том, чтобы сократить время пребывания пациента в постели до заявленного общего времени сна. Например, если в дневнике пациента указано среднее общее время сна в шесть часов, но время нахождения в постели - девять часов (время отхода ко сну в 9 вечера и время пробуждения в 6 утра), новый график сна обеспечит время отхода ко сну в шесть часов (время отхода ко сну в полночь и время пробуждения в 6 утра).

Важно отметить, что пациентам рекомендуется не ложиться спать до нового предписанного времени отхода ко сну и только тогда, когда хочется спать. При выборе окна возможностей для сна важно учитывать хронотип пациента.

Из соображений безопасности, связанных с ограничением сна (например, когнитивный дефицит, вождение в состоянии сонливости), в литературе используется минимальное время пребывания в постели в течение пяти часов. Кроме того, ограничение сна может усугубить сопутствующие заболевания. Например, было показано, что ограничение сна снижает порог судорожных припадков, повышает болевую чувствительность и провоцирует манию у пациентов с биполярным расстройством.

Пациентам рекомендуется заполнять дневники сна на протяжении всего лечения. Их график отхода ко сну следует пересматривать на каждом последующем сеансе КПТ‐I, при этом сеансы проводятся каждые одну-две недели. Дневники сна позволяют клиницисту рассчитать их среднюю эффективность сна, которая представляет собой процент времени, в течение которого пациент спит, с учетом времени, проведенного им в постели. Мы рекомендуем среднюю эффективность сна на уровне 85% или выше в качестве показателя “хорошего” качества сна и порогового значения, которое необходимо соблюдать до корректировки рекомендации по времени отхода ко сну.

Как только будет установлено, что эффективность сна пациента достаточно высока, врач может начать увеличивать время пребывания в постели, обычно изменяя предписанное время отхода ко сну на 15 минут каждый раз и отслеживая улучшение субъективного качества сна пациента и дневную сонливость.

Ограничение сна, как правило, является аспектом КПТ‐I, который больше всего страдает от несоблюдения режима. В случае, если пациент не может или не желает проводить предписанное время в постели, также может быть использована компрессия сна. Этот метод заключается в постепенном сокращении времени пребывания в постели с течением времени, чтобы уложиться в первоначально предписанное время, и может быть более приемлемым для пациентов, особенно для тех, кто испытывает значительное беспокойство по поводу потери возможности дальнейшего сна.

Расслабление и парадоксальное намерение

Эти поведенческие методы дополняют контроль стимулов и ограничение сна, предоставляя пациенту инструменты для снижения возбуждения перед сном и в случае ночных пробуждений.

Методы релаксации различны, но обычно включают диафрагмальное дыхание, напряжение и расслабление групп мышц и, возможно, визуальные образы. Парадоксальное намерение основано на идее, что беспокойство по поводу засыпания препятствует наступлению сна. Используя эту методику, пациентов просят бодрствовать как можно дольше, что приводит к снижению тревожности и более легкому засыпанию.

Когнитивные компоненты КПТ‐I

Неадаптивные убеждения и мысли о сне обычно рассматриваются на протяжении всего лечения. Для врача важно уделять внимание беспокойствам, связанным со сном, поскольку они, как правило, приводят к неадекватному поведению, которое увековечивает бессонницу. Среди этих проблем - нереалистичные ожидания в отношении сна и катастрофические размышления о последствиях потери сна.

Одним из методов противодействия катастрофическим мыслям является изучение свидетельств из опыта пациента. Например, если пациент убежден, что из-за плохого ночного сна он / она не сможет эффективно выполнять свою работу, врач-клиницист может помочь пациенту выявить случаи, когда он / она был в состоянии выполнять свою работу в достаточной степени, несмотря на плохой ночной сон. Кроме того, может быть полезно предоставить пациентам инструменты для уменьшения беспокойства перед сном.

Другой метод, известный как упражнение на конструктивное беспокойство, требует, чтобы пациенты перечислили ранним вечером три или более проблемы, которые, по их мнению, скорее всего, не дадут им уснуть ночью. Для каждой проблемы пациенты перечисляют следующий шаг к решению. Упражнение свернуто и отложено в сторону, и, если пациенты бодрствуют ночью, они должны напомнить себе, что они уже предприняли необходимый шаг к решению этой проблемы “наилучшим образом” (т. е. не посреди ночи).

Доказательства эффективности КПТ‐I

Несколько мета аналитических обзоров подтверждают эффективность КПТ‐I по сравнению с условиями активного контроля и обычного ухода. В недавнем метаанализе Ван Страден и соавт. объединили данные 87 рандомизированных контролируемых исследований, в которых использовался по крайней мере один компонент КПТ‐I, в который вошли 3724 пациента и 2579 человек контрольной группы, не получавших лечения. Самыми сильными эффектами были улучшения симптомов бессонницы, измеренные с использованием индекса тяжести бессонницы (g = 0,98 Хеджеса), эффективности сна (g = 0,71), пробуждения после начала сна (g = 0,63), задержки начала сна (g = 0,57) и субъективного качества сна (g = 0,40). Небольшой эффект наблюдался в отношении изменений общего времени сна (g = 0,16).

КПТ‐I проводится с использованием ряда различных форматов, включая индивидуальную, групповую и цифровую терапию лицом к лицу. Кроме того, были разработаны руководства по самопомощи, книги и видеоролики, которые позволяют пациентам самостоятельно проводить лечение. В целом, все методы эффективны, хотя есть некоторые свидетельства того, что индивидуальная терапия превосходит самопомощь. КПТ‐I, проводимая в цифровом виде, по‐видимому, дает эффекты, сравнимые с индивидуальной терапией; однако, вероятно, что в более сложных случаях может потребоваться индивидуальное наблюдение.

Фармакологические методы лечения инсомнии

Ряд лекарств из нескольких различных классов прошли рандомизированные двойные слепые плацебо‐контролируемые испытания у пациентов с бессонницей. Те, для которых сообщалось о статистически значимом терапевтическом эффекте по сравнению с плацебо, представлены в таблицах и кроме того, существует ряд препаратов, обычно используемых для лечения бессонницы, эффективность которых не была продемонстрирована по крайней мере в одном двойном слепом рандомизированном плацебо‐контролируемом исследовании.

Бензодиазепины

Бензодиазепины представляют собой группу соединений со сходной химической структурой. Их эффект, улучшающий сон, является результатом положительной аллостерической модуляции рецептора гамма‐аминомасляной кислоты (ГАМК) типа А Эти агенты осуществляют эту модуляцию путем связывания со специфическим участком комплекса ГАМК‐А-рецептор (называемого сайтом связывания бензодиазепина), тем самым изменяя конформацию составляющих рецептор белков, что приводит к усилению ингибирования, происходящего, когда ГАМК связывается с этими рецепторами. Это усиление торможения связано с широким набором дозозависимых клинических эффектов, включая седативный эффект, снижение тревожности, торможение судорог и миорелаксаци.

Было продемонстрировано, что бензодиазепиновые препараты, триазолам, флуразепам, темазепам, квазепам и эстазолам, оказывают терапевтическое воздействие как на наступление, так и на поддержание сна в двойных слепых плацебо‐контролируемых исследованиях у молодых взрослых. В двойных слепых плацебо‐контролируемых исследованиях было обнаружено, что у пожилых людей триазолам и флуразепам оказывают терапевтическое воздействие на наступление и поддержание сна, в то время как темазепам, как было продемонстрировано, оказывает терапевтическое воздействие только на поддержание сна.

В течение многих лет преобладающим мнением об этих лекарствах и лекарствах, используемых для лечения бессонницы в целом, было то, что они неизбежно связаны с переносимостью (т.е. потерей терапевтического эффекта с течением времени) и зависимостью (т.е. симптомами отмены после прекращения приема) при длительном применении по ночам. До относительно недавнего времени было доступно мало данных, чтобы реально оценить, так ли это на самом деле. По мере поступления данных стало ясно, что переносимость и зависимость возникают не обязательно и не характерны для длительной фармакотерапии ночной бессонницы.

Однако данные о длительном лечении доступны только для некоторых лекарств, и доступная информация оставляет открытой возможность того, что зависимость действительно возникает у некоторых людей. Это ограничение особенно заметно для бензодиазепинов: самым длительным исследованием ночного лечения бензодиазепинами было 8‐недельное исследование темазепама, где зависимости не наблюдалось. Исследования продолжительностью 2-4 недели проводились с триазоламом (три испытания) и флуразепамом (одно испытание), без признаков встречающейся зависимости.

Побочные эффекты бензодиазепинов зависят от дозы и отражают их широкую ингибирующую активность в центральной нервной системе. Они включают седативные средства, психомоторные нарушения и возможность злоупотребления со стороны небольшой подгруппы населения. Анксиолитический и миорелаксантный эффекты могут быть полезны у пациентов с сопутствующей тревогой или болью.

Среди доступных вариантов эти препараты относительно эффективны при лечении проблем с началом сна и, как следствие, могут потребоваться некоторым людям с этим типом проблем со сном. Единственным относительным противопоказанием к их применению является злоупотребление полисубстанциями в анамнезе или специфическая предрасположенность к злоупотреблению бензодиазепинами.

“Z-лекарства”

Эти препараты представляют собой несвязанную группу соединений, которые действуют по тому же механизму, что и бензодиазепины, но не имеют общей химической структуры с бензодиазепинами. Есть некоторые свидетельства того, что они могут несколько отличаться от бензодиазепинов тем, что их действие относительно ограничено подмножествами ГАМК-А рецепторов. В результате они могут иметь менее широкие клинические эффекты.

Двойные слепые плацебо‐контролируемые исследования демонстрируют эффективность залеплона в отношении наступления сна и золпидема пролонгированного действия, зопиклона и эзопиклона (S-изомера зопиклона) в отношении наступления и поддержания сна как у молодых, так и у пожилых людей. Золпидем обладает документально подтвержденной эффективностью при возникновении проблем со сном у молодых людей, но при возникновении проблем со сном только у пожилых людей.

Для “z-препаратов” доступно больше данных о длительном лечении, чем для бензодиазепинов. Устойчивая эффективность эзопиклона и золпидема была продемонстрирована в исследованиях ночного дозирования продолжительностью до одного года без каких‐либо признаков возникновения зависимости, а также не была обнаружена зависимость в 6‐месячном исследовании ночного лечения золпидемом пролонгированного высвобождения.

Потенциальные побочные эффекты “z-препаратов” такие же, как у бензодиазепинов. Из-за относительно более узкого действия некоторых из этих препаратов они могут быть не столь полезны, как бензодиазепины, в устранении сопутствующей тревоги или боли. По-видимому, это относится к золпидему. Однако было обнаружено, что эзопиклон и золпидем пролонгированного действия оказывают терапевтическое воздействие на боль, тревогу и депрессию, сопутствующие бессоннице.

Подобно бензодиазепинам, эти препараты относительно более эффективны, чем другие варианты лечения проблем с поддержанием сна, и могут быть проблематичными у лиц, предрасположенных к злоупотреблению психоактивными веществами.

Агонисты рецепторов мелатонина

При лечении бессонницы используются два агониста рецепторов мелатонина: мелатонин и рамелтеон.

Мелатонин — это гормон, который принимают многие люди, страдающие бессонницей. Обычно он выделяется шишковидной железой в темное время суток. Он связывается преимущественно с рецепторами MT1 и MT2, хотя механизм, с помощью которого это может улучшить сон, недостаточно изучен.

Не было установлено четкой зависимости доза‐эффект для применения мелатонина для лечения бессонницы, и есть некоторые доказательства того, что улучшение сна может зависеть от времени суток и может наступить только через 3-4 часа после приема.

В значительном количестве исследований оценивалось влияние различных доз, времени введения и составов мелатонина как с немедленным, так и с пролонгированным высвобождением на людей с проблемами сна. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что это средство оказывает явный терапевтический эффект у лиц с синдромом отсроченной фазы сна, что оно обладает отличным профилем безопасности и что может наблюдаться умеренный терапевтический эффект в отношении задержки наступления сна у лиц с бессонницей (хотя остается неясным, имеет ли этот эффект клиническое значение). Некоторые предварительные данные подтверждают использование мелатонина для лечения проблем со сном у детей с нарушениями развития нервной системы, у которых, как было установлено, это средство имеет превосходный профиль безопасности.

Наиболее распространенным побочным эффектом мелатонина является головная боль, а замедление времени реакции и седативный эффект могут наблюдаться в течение дня. Мелатонин не вызывает злоупотребления, поэтому его можно назначать лицам, страдающим бессонницей, склонным к злоупотреблениям. Поскольку это гормон, регулирующий репродуктивную функцию, при приеме в более высоких дозах он теоретически может ухудшить фертильность. Поэтому было рекомендовано не принимать препарат тем, кто пытается забеременеть.

Как и мелатонин, рамелтеон является агонистом рецепторов MT1 и MT2. Однако он является существенно более мощным агонистом этих рецепторов, чем мелатонин. Двойные слепые плацебо‐контролируемые исследования демонстрируют эффективность рамелтеона при бессоннице с наступлением сна как у молодых, так и у пожилых людей. Эффективность была более последовательно выявлена с помощью полисомнографических показателей, чем показателей самоотчета о начале сна. Оценивалось ночное лечение в течение шести месяцев, и не было зарегистрировано никаких признаков явлений зависимости.

Рамелтеон обладает относительно мягким профилем побочных эффектов, среди которых наиболее часто отмечаются головная боль, седативный эффект, усталость и тошнота. Он не обладает значительным потенциалом злоупотребления и может быть использован для склонных к злоупотреблениям лиц с проблемами при засыпании, хотя ни в одном исследовании не оценивался его терапевтический эффект в этой популяции. Из-за его хорошего профиля безопасности, его можно рассматривать для использования только у лиц с трудностями при засыпании.

Селективные антагонисты H1

Единственным высокоселективным антагонистом гистаминовых Н1 рецепторов, который систематически изучался, является доксепин в диапазоне доз 3-6 мг.

Доксепин, первоначально разработанный как антидепрессант в дозировках 75-150 мг / сут, обладает антагонизмом H1 в качестве наиболее мощного фармакологического эффекта. В результате, по мере снижения дозы, это средство становится все более специфичным антагонистом H1.

Двойные слепые плацебо‐контролируемые исследования, проведенные как у молодых, так и у пожилых людей, с использованием как самоотчетов, так и полисомнографических конечных точек, демонстрируют эффективность этого препарата для поддержания сна в диапазоне 3-6 мг. Примечательно, что терапевтический эффект, по-видимому, наиболее выражен к концу ночи, без усиления утренних расстройств. Как таковое, это средство, по-видимому, уникально хорошо подходит для использования у людей, просыпающихся ближе к концу ночи и испытывающих трудности с возвращением ко сну. Исследования продолжительности ночного лечения продолжительностью до 3 месяцев были проведены без возникновения зависимости.

Наиболее распространенным побочным эффектом, о котором сообщалось у молодых людей, является седативный эффект в дневное время. Однако у пожилых людей не было побочных эффектов, о которых сообщалось чаще при применении доксепина в дозе 3 мг по сравнению с плацебо. Таким образом, пожилые люди с ранним утренним пробуждением были бы особенно подходящей группой для лечения этим препаратом. Кроме того, учитывая его мощный антагонизм к H1, доксепин также может быть рассмотрен для применения у людей с бессонницей, протекающей с симптомами аллергии. Поскольку этим средством нельзя злоупотреблять, оно также может быть использовано у пациентов с проблемами поддержания сна, которые склонны к злоупотреблениям, хотя данных о его применении в этой популяции не существует.

Антагонисты рецепторов орексина

Название “орексины” было дано двум пептидам, которые, как было относительно недавно обнаружено, происходят из нейронов латерального гипоталамуса и способствуют бодрствованию / возбуждению. Препараты, являющиеся антагонистами рецепторов орексина, способствуют засыпанию благодаря их способности блокировать возбуждение, опосредованное орексинами.

Суворексант представляет собой средство, которое блокирует оба типа рецепторов орексина (орексин А и В) и, как было продемонстрировано в двойных слепых плацебо‐контролируемых исследованиях, оказывает терапевтическое воздействие на начало и поддержание сна (в том числе в последней трети ночи) как у молодых, так и у пожилых пациентов с бессонницей в дозировках от 10 до 40 мг. Сюда входит плацебо‐контролируемое исследование ночного лечения в течение года, которое продемонстрировало устойчивый терапевтический эффект и отсутствие значительного рецидива бессонницы после прекращения лечения.

Наиболее важным побочным эффектом суворексанта является седативный эффект в дневное время. Имеющиеся исследования показывают, что это средство связано с некоторым потенциалом злоупотребления, который примерно сопоставим с потенциалом золпидема, так что его, вероятно, лучше избегать людям, предрасположенным к злоупотреблению.

Суворексант - единственное средство, оказывающее терапевтическое действие в последнюю треть ночи без существенного усиления утреннего седативного эффекта, которое также оказывает выраженный терапевтический эффект при наступлении сна. Как таковой, его можно было бы рассмотреть для использования у тех пациентов, у которых возникают трудности с засыпанием и ранним утренним пробуждением.

Антидепрессанты для лечения бессонницы

Существует несколько лекарств, первоначально разработанных для лечения основного депрессивного расстройства, которые обычно используются для лечения бессонницы. Эти препараты могут оказывать улучшающее сон действие, блокируя рецепторы нейротрансмиттеров, способствующих пробуждению, таких как норадреналин, гистамин, ацетилхолин и серотонин.

Антидепрессантами, наиболее часто используемыми для лечения бессонницы, являются тразодон 50-150 мг, доксепин 10-75 мг, миртазапин 15 мг и амитриптилин 10-100 мг. Из этих препаратов только доксепин в дозе 25-50 мг продемонстрировал терапевтический эффект у пациентов с бессонницей по крайней мере в одном плацебо‐контролируемом двойном слепом рандомизированном исследовании, и это исследование было небольшим (N= 47).

Хотя тразодон широко назначают при лечении бессонницы, ни в одном рандомизированном двойном слепом плацебо‐контролируемом исследовании не было обнаружено терапевтического эффекта у пациентов с бессонницей. Это было оценено в одном таком исследовании у молодых людей, но значимых эффектов по сравнению с плацебо обнаружено не было. Это не следует интерпретировать как окончательное доказательство отсутствия терапевтического эффекта при бессоннице. Фактически, в этом исследовании оценивалась только одна доза тразодона (50 мг), тогда как клинически назначается диапазон доз от 50 до 150 мг.

Имеются данные об эффективности и побочных эффектах S-изомера миртазапина, который в настоящее время недоступен для назначения. S‐миртазапин, как и доксепин, является селективным антагонистом Н1 и был оценен в диапазоне доз, значительно меньшем дозы антидепрессанта, при котором ожидается, что он будет оказывать клинически значимое действие только на антагониста Н1. Плацебо‐контролируемые, рандомизированные, двойные слепые испытания, проведенные с этим средством, показывают, что, как и доксепин, оно оказывает сильное влияние на поддержание сна с менее выраженными терапевтическими эффектами при наступлении сна.

Побочные эффекты антидепрессантов, используемых для лечения бессонницы, различны. Все они могут вызывать дневной седативный эффект, и большинство из них может вызывать ортостатическую гипотензию. Трициклические антидепрессанты доксепин (25-50 мг) и амитриптилин могут вызывать сухость во рту, запор, ухудшение зрения, задержку мочи, когнитивные нарушения, аритмии и повышенный аппетит / увеличение веса. Наиболее важными побочными эффектами миртазапина, как правило, являются седативный эффект и повышенный аппетит / увеличение веса. Наиболее важные побочные эффекты тразодона включают седативный эффект и ортостатическую гипотензию; он также может вызывать приапизм.

Поскольку ни одно из этих средств не обладает значительным потенциалом злоупотребления, их можно применять у людей с предрасположенностью к злоупотреблению психоактивными веществами. Они также могут быть рассмотрены для использования у пациентов, которые не проходят обычную терапию или имеют сопутствующие состояния, такие как расстройства настроения, беспокойство или боль, благодаря их широким фармакологическим эффектам. Доксепин и амитриптилин следует с осторожностью назначать лицам, склонным к когнитивным нарушениям, обструкции мочевыводящих путей или глаукоме. Использование всех этих средств проблематично у пациентов с биполярной депрессией из-за риска развития мании.

Нейролептики

Нейролептики представляют собой группу лекарственных средств, разработанных для лечения психотических состояний, которые иногда используются в клинической практике для лечения бессонницы, как правило, в дозировке ниже, чем та, которая обычно используется для лечения людей с психозом. Эти препараты могут оказывать терапевтическое действие при бессоннице из-за их широкого антагонизма к рецепторам нейротрансмиттеров, способствующих пробуждению, таким как допаминовые, гистаминовые, серотониновые, холинергические и адренергические рецепторы.

Антипсихотическими препаратами, которые наиболее часто используются для лечения бессонницы в клинической практике, являются кветиапин 25-250 мг и оланзапин 2,5‐20 мг. Не существует строгих двойных слепых рандомизированных плацебо‐контролируемых исследований, демонстрирующих эффективность какого-либо антипсихотического препарата для лечения бессонницы.

Было проведено несколько небольших исследований кветиапина. Сообщалось, что это средство улучшает время пробуждения после начала сна по сравнению с плацебо в исследовании 20 пациентов с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, в период выздоровления и нарушением сна. Двойное слепое рандомизированное плацебо‐контролируемое исследование кветиапина в дозе 25 мг было также проведено у 13 пациентов с первичной бессонницей и продемонстрировало преимущество кветиапина в отношении латентности сна и общего времени сна, хотя ни одно из них не достигло статистической значимости.

Основные побочные эффекты этих препаратов включают седативный эффект, ортостатическую гипотензию, сухость во рту, тахикардию, повышенный аппетит / увеличение веса, возбуждение, головокружение, запор и акатизию. Более тревожным, хотя и гораздо менее распространенным, является риск поздней дискинезии. Следует также принимать во внимание повышенный риск нарушений мозгового кровообращения у пациентов с деменцией.

Поскольку эти препараты не предполагают злоупотребления, их можно рассматривать для применения у людей, склонных к злоупотреблениям. Однако они лучше всего подходят для лечения бессонницы, возникающей у пациентов с психозом или биполярным расстройством.

Эти препараты следует применять с осторожностью у лиц с деменцией, артериальной гипотензией или с риском развития инфаркта миокарда, закрытоугольной глаукомы, запоров или задержки мочи.

Неселективные антигистаминные препараты

Неселективные антигистаминные препараты, которые часто используются для лечения бессонницы, включают димедрол и доксиламин, которые входят в состав многих безрецептурных средств лечения бессонницы. Оба этих средства обладают, в дополнение к антагонизму H1, клинически значимым мускариновым холинергическим антагонизмом M1.

Поскольку эти препараты не обладают значительным потенциалом злоупотребления, теоретически их можно рассматривать для применения у пациентов, склонных к злоупотреблению психоактивными веществами, страдающими бессонницей. Они лучше всего подходят для использования у тех, у кого бессонница возникает на фоне симптомов аллергии или инфекций верхних дыхательных путей. Их лучше избегать людям с закрытоугольной глаукомой, сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта, задержкой мочи, астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Противосудорожные средства

Некоторые препараты, первоначально разработанные для лечения судорог, иногда используются для лечения бессонницы. К ним относятся габапентин и прегабалин, потенциальные терапевтические эффекты которых при бессоннице объясняются снижением высвобождения глутамата и норэпинефрина через связывание с альфа‐2‐дельта субъединицей кальциевых каналов N‐типа, управляемых напряжением.

Не существует двойных слепых рандомизированных плацебо‐контролируемых исследований, оценивающих эффективность этих препаратов у пациентов с бессонницей. Были проведены два двойных слепых рандомизированных плацебо‐контролируемых исследования, в которых оценивалось влияние габапентина в дозе 250-500 мг на нарушение сна, вызванное укладыванием людей спать на пять часов раньше обычного (модель пятичасового опережения фазы). Они сообщили, что это средство значительно улучшило как самооценку, так и полисомнографическое время бодрствования после наступления сна, а также общее время сна по сравнению с плацебо, но не латентность наступления сна.

О терапевтическом воздействии габапентина и прегабалина на нарушение сна также сообщалось в исследованиях пациентов с болью, синдромом беспокойных ног, генерализованным тревожным расстройством и эпилепсией.

Наиболее важными побочными эффектами габапентина являются седативный эффект, головокружение, атаксия и диплопия, тогда как наиболее важными побочными эффектами прегабалина являются седативный эффект, головокружение, сухость во рту, когнитивные нарушения и повышение аппетита. Прегабалин, по-видимому, обладает некоторым потенциалом злоупотребления, в то время как габапентин этого не делает.

Эти препараты могут быть рассмотрены для применения при бессоннице, возникающей у пациентов с болью, парциальными судорогами или синдромом беспокойных ног. Имеются некоторые доказательства, подтверждающие использование прегабалина для лечения бессонницы, возникающей у лиц с расстройством, связанным с употреблением алкоголя. Пациентам с нарушенной функцией почек следует избегать приема обоих этих препаратов.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!