Фибромиалгия - хроническая скелетно-мышечная боль

FM был впервые описан в 19 веке. В 1970-х и 1980-х годах была обнаружена этиология заболевания, затрагивающего центральную нервную систему. В 1950 году Грэм ввел понятие “болевой синдром” в отсутствие конкретного органического заболевания. Термин “фибромиалгия” был позже введен Смайтом и Молдофски после выявления областей крайней чувствительности, известных как “болевые точки”. Эти точки определяются как зоны гипералгезии / аллодинии, когда давление около 4 кг вызывает боль.. В 1990 году комитет Американского колледжа ревматологии (ACR) разработал диагностические критерии, которые были изменены лишь недавно. Согласно ACR, диагноз FM включает две переменные: (1) двустороннюю боль выше и ниже талии, характеризующуюся централизованной болью, и (2) хроническую генерализованную боль, которая длится не менее трех месяцев, характеризующуюся болью при пальпации по крайней мере в 11 из 18 конкретных участков тела  (рисунок ниже). FM поражает около 5% населения мира. Заболеваемость выше у женщин, чем у мужчин, а возрастной диапазон, в котором обычно проявляется FM, составляет от 30 до 35 лет. Тем не менее, FM остается малоизученным и труднодиагностируемым состоянием.

Точками обозначены 18 болезненных точек, важных для диагностики FM

Патофизиология

Патофизиологические факторы FM еще недостаточно хорошо известны и продолжают оставаться в центре внимания многих исследований. FM, по-видимому, связана с проблемой обработки боли в головном мозге. В большинстве случаев пациенты становятся гиперчувствительными к боли. Постоянная повышенная бдительность к боли также может быть связана с психологическими проблемами.

Основными изменениями, наблюдаемыми при FM, являются дисфункции моноаминергической нейротрансмиссии, приводящие к повышению уровня возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как глутамат и вещество P, и снижению уровней серотонина и норэпинефрина в спинном мозге на уровне нисходящих антиноцицептивных путей. Другими наблюдаемыми аномалиями являются нарушение регуляции дофамина и измененная активность эндогенных церебральных опиоидов. Взятые вместе, эти явления, по-видимому, объясняют центральную физиопатологию FM .

На протяжении многих лет генераторы периферической боли также были признаны возможной причиной FM. В этом случае у пациентов проявляются такие симптомы, как когнитивные нарушения, хроническая усталость, нарушения сна, раздражительность кишечника, интерстициальный цистит и расстройства настроения.

Периферические нарушения могут способствовать увеличению ноцицептивного тонизирующего питания в спинном мозге, что приводит к центральной сенсибилизации. Другими факторами, которые, по-видимому, вовлечены в патофизиологию FM, являются нейроэндокринные факторы, генетическая предрасположенность, окислительный стресс и экологические и психосоциальные изменения .

FM, по-видимому, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, по следующим причинам: более высокий уровень тревоги и депрессии, измененное поведение в ответ на боль, измененные сигналы ЦНС и гормональные эффекты, связанные с менструальным циклом.

А если быть точнее:

• повышенный уровень возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как глутамат и вещество Р

• снижение уровня серотонина и норадреналина в нисходящих антиноцицептивных путях в спинном мозге

• Длительное усиление болевых ощущений

• Нарушение регуляции дофамина

• Изменение активности эндогенных опиоидов головного мозга.

Врач-психиатр, детский психиатр, врач-невролог Шенгуров Кирилл Сергеевич

Симптомы

1. Распространенная скелетно-мышечная боль – Основной жалобой пациента с фибромиалгией является распространенная скелетно-мышечная боль, которая является двусторонней и затрагивает как верхнюю, так и нижнюю части тела. Первоначально боль может быть локализована, обычно в области шеи и плеч. Преобладающее описание боли - мышечная боль, но пациенты могут жаловаться и на боль в суставах.

2. Усталость – Другим кардинальным симптомом фибромиалгии является усталость. Особенно при пробуждении ото сна, но также и в середине дня. Незначительные физические нагрузки могут усилить боль и усталость, хотя бездействие в течение длительного периода также усиливает симптомы. При пробуждении утром возникает скованность. Пациенты жалуются на слабый сон с частыми пробуждениями ранним утром. Они чувствуют себя не отдохнувшими по утрам, даже если проспали от 8 до 10 часов.

3. Когнитивные нарушения, которые часто называют "фиброзным туманом"; пациенты испытывают трудности с вниманием и выполнением задач, требующих быстрых изменений в мышлении.

4. Другие симптомы - от 30 до 50 процентов пациентов испытывают тревогу и / или депрессию на момент постановки диагноза. Более 50 процентов пациентов страдают от головных болей, которые включают мигрень и напряжения. Пациенты часто жалуются на парестезии, особенно в обеих руках и ногах. Подробное неврологическое обследование обычно ничем не примечательно. Среди желудочно-кишечных синдромов СРК обычно коррелирует с фибромиалгией. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чаще встречается у пациентов с фибромиалгией по сравнению с общей популяцией. Пациенты могут жаловаться на сухость глаз, одышку, дисфагию и учащенное сердцебиение.

При обычном клиническом лабораторном тестировании или визуализации при фибромиалгии не наблюдается никаких отклонений. Однако в научных исследованиях функциональная МРТ и другие специализированные методы визуализации выявили определенные отклонения у пациентов с фибромиалгией по сравнению с контрольными субъектами.

Диагноз

Классификационные критерии ACR 1990 года — Он использовался во многих клинических и терапевтических испытаниях, но не был полезен для диагностики фибромиалгии в клинической практике

Критерии классификации фибромиалгии ACR 1990 года включали:

• Симптомы распространенной боли, присутствующей с обеих сторон тела и как выше, так и ниже талии

• Физические данные как минимум 11 из 18 определенных болезненных точек

1. Введение субокципитальной мышцы с двух сторон

2. Передняя часть межпереходных промежутков C5 -C7 двусторонне

3. Средняя верхняя граница трапециевидной мышцы с двух сторон

4. Происхождение надостной мышцы двустороннее

5. Вторые реберно-хрящевые соединения с двух сторон

6. на 2 см дистальнее латеральных надмыщелков с двусторонней стороны

7. Верхние наружные квадранты ягодиц с двух сторон

8. Большее выступание вертела с двусторонней стороны

9. Медиальная жировая подушечка коленей с двух сторон

Давление, подходящее для обнаружения этих болезненных точек, должно быть равно 4 кг / см2, достаточно для отбеливания ногтевого ложа на кончике пальца исследователя.

Для целей классификации считается, что у пациента фибромиалгия, если соблюдены оба критерия.

Предварительные диагностические критерии ACR 2010 

Существовал ряд ограничений диагностических критериев 1990 года, которые включают следующее.

1. Врачи, не знающие, как исследовать болезненные точки, проводящие обследование неправильно или просто отказывающиеся это делать.

2. Ряд симптомов, которые ранее не рассматривались, все чаще оценивались как ключевые симптомы фибромиалгии

3. Критерии установили планку настолько высоко, что у пациентов с фибромиалгией оставалось мало места для вариаций. Кроме того, пациент, симптомы которого улучшились, не соответствовал критериям 1990 года.

В 2011 году были внесены изменения в предварительные критерии ACR 2010 года (модифицированные критерии 2011 года), за которыми последовала модификация 2016 года.

Американский колледж ревматологии предварительные диагностические критерии фибромиалгии и измерение тяжести симптомов

Пациент соответствует диагностическим критериям фибромиалгии, если соблюдены следующие три условия:

1. Индекс распространенной боли (WPI) равен 7, а оценка по шкале тяжести симптомов (SS) равна 5, или WPI равен 3-6, а оценка по шкале SS равна 9.

2. Симптоматика присутствует на аналогичном уровне не менее 3 месяцев.

3. Пациент не демонстрирует никаких других расстройств, которые иначе могли бы объяснить боль.

Установление

1. WPI: обратите внимание на количество областей, где и в скольких областях пациент испытывал боль в течение предыдущей недели. Оценка будет от 0 до 19. Плечевой пояс, левое бедро (ягодица, вертел), левая челюсть, левая верхняя часть спины, плечевой пояс, правое бедро (ягодица, вертел), правая челюсть, правая нижняя часть спины, предплечье, левая верхняя нога, левая грудная клетка, шея, предплечье, правая верхняя нога, правая нижняя часть живота, левая голень, левая нижняя рука, правая нижняя нога, правая

2. Оценка по шкале SS: усталость, отсутствие бодрствования и когнитивные симптомы. Для каждого из трех вышеперечисленных симптомов укажите уровень тяжести за последнюю неделю, используя следующую шкалу: 0 проблем нет; 1 небольшие или умеренные проблемы, как правило, незначительные или периодические; 2 умеренные, значительные проблемы, часто присутствующие и / или на умеренном уровне; 3 тяжелые: распространенные, непрерывные, беспокоящие жизнь проблемы. Рассматривая соматические симптомы в целом, укажите, есть ли у пациента: 0 для отсутствия симптомов, 1 несколько симптомов, 2 умеренное количество симптомов; 3 для многих симптомов. Оценка по шкале SS суммирует тяжесть 3 симптомов (усталость, отсутствие бодрствования, когнитивные симптомы) плюс тяжесть) общих соматических симптомов. Итоговый балл от 0 до 12.

Лечение / тактика ведения

Большинству пациентов с фибромиалгией рекомендуется продолжать немедикаментозные мероприятия наряду с приемом лекарств. Однако некоторые пациенты могут адекватно реагировать только на нефармакологические меры. Лекарства, которые были хорошо изучены и неизменно эффективны, - это определенные антидепрессанты и противосудорожные средства. К антидепрессантам относятся трициклические препараты, такие как амитриптилин и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норэпинефрина (SNRI), включая дулоксетин и милнаципран. Также было обнаружено, что циклобензаприн, трициклический препарат, эффективен у пациентов с фибромиалгией. К полезным противосудорожным средствам относятся габапентин и прегабалин. Тремя препаратами для лечения фибромиалгии, одобренными Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США (FDA), являются прегабалин, дулоксетин и милнаципран. Терапия чаще всего начинается с трициклических антидепрессантов. SNRI или один из противосудорожных препаратов является вариантом у пациентов с неадекватным ответом или непереносимостью трициклических антидепрессантов. Однако пациенту с более выраженной усталостью, депрессией или серьезными нарушениями сна рекомендуется SNRI или противосудорожное средство.

Подробнее о фибромиалгии