В дополнение к фибромиалгии, ASDS охватывают ряд психических расстройств (например, синдром дефицита внимания / гиперактивности, нервная булимия, дистимическое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, большое депрессивное расстройство [MDD], обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, предменструальное дисфорическое расстройство, социальная фобия) и медицинские расстройства (например, синдром раздраженного кишечника [IBS], мигрень, катаплексия).
Патофизиология фибромиалгии включает в себя ряд факторов, включая аномалии в нейроэндокринной и автономной нервной системах, генетические факторы, психосоциальные переменные и факторы стресса окружающей среды. Эти факторы участвуют в других расстройствах, которые часто сочетаются с фибромиалгией и также характеризуются постоянной или повторяющейся болью и эмоциональным расстройством, такими как СРК и височно-нижнечелюстное расстройство (ВНЧС), а также серьезные аффективные или тревожные расстройства. Фибромиалгия также может возникать одновременно с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит (РА), остеоартрит и системная красная волчанка. Наличие 1 или более из этих сопутствующих состояний может осложнить диагностику и лечение фибромиалгии. Однако с улучшением понимания патофизиологии фибромиалгии и связанных с ней расстройств ожидается, что станут доступны более эффективные методы лечения, а медицинские работники смогут предоставлять пациентам лучшую информацию относительно прогноза и стратегий лечения.
АНОМАЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К БОЛИ И ЕЕ ПОДАВЛЕНИЕ при ФИБРОМИАЛГИИ
Пациенты с фибромиалгией проявляют повышенную чувствительность к широкому спектру раздражителей, таких как тепло и холод, а также к механическому и ишемическому давлению. Эти стимулы вызывают болевые реакции у пациентов при применении с уровнями интенсивности, которые не вызывают болевых реакций у здоровых людей Появляется все больше доказательств того, что фибромиалгия характеризуется усилением сенсорного ввода, которое опосредуется событиями центральной нервной системы (ЦНС), аналогичными тем, которые связаны с невропатическими болевыми состояниями (т. е. центральной сенсибилизацией) Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что фибромиалгия связана с аномальными уровнями серотонина и норадреналина, которые являются ключевыми нейротрансмиттерами в эндогенных путях подавления боли.
Механизмы восприятия боли
В классической модели острой боли к коже или мышцам прикладывается стимул, и сенсорный сигнал от нервных рецепторов в этих тканях передается по первичным афферентам (A-δ и C нервные волокна) к спинным рогам спинного мозга Сенсорный сигнал затем передается через спинномозговые нейроны второго порядка, которые проецируются в головной мозг, хотя этот сигнал может быть изменен физиологическими процессами, происходящими в спинномозговых рогах. Например, активация нисходящих тормозных болевых путей, включающих норэпинефрин, серотонин и эндорфины, может модулировать передачу боли в спинном мозге.
(A) В классической модели острой боли болевые стимулы передаются от периферии к спинному рогу через первичные афферентные волокна (α-δ и C нервные волокна) и от спинного рога к мозгу через спиноталамический тракт. Восприятие боли модулируется посредством активации нисходящих тормозных путей и высвобождения нейротрансмиттеров, таких как норэпинефрин, серотонин и опиатоподобные вещества (эндорфины). (B) В спинном роге поступающие афферентные болевые сигналы вызывают высвобождение вещества P и возбуждающих аминокислот (EAAs), которые связываются для активации постсинаптических рецепторов на нейронах передачи боли (PTNs). Глии присутствуют, но находятся в состоянии покоя. (C) При интенсивном или длительном воздействии болевых раздражителей усиливаются поступающие афферентные сигналы и усиливается пресинаптическое высвобождение вещества P и EAAs. Приток Ca2 + увеличивает выработку оксида азота, который диффундирует из PTN и вызывает гипервозбудимость PTN и дополнительно усиливает пресинаптическое высвобождение EAAs и вещества P. Клетки глии активизируются и выделяют вещества (например, оксид азота, активные формы кислорода, простагландины, провоспалительные цитокины, фактор роста нервов), которые еще больше увеличивают пресинаптическое высвобождение и постсинаптическую гипервозбудимость. PTN = нейрон, передающий боль; EAA = возбуждающая аминокислота; 5-HT = серотонин; NE = норэпинефрин; NMDA = N-метил-D-аспарагиновая кислота; AMPA = альфа-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовая кислота; NK-1 = нейрокинин; cNOS = конститутивная синтаза оксида азота; NO = оксид азота.
В норме первичные афференты передают потенциалы действия к пресинаптическим окончаниям в спинномозговых рогах, где высвобождается вещество P и возбуждающие аминокислоты, такие как глутамат. Эти нейропептиды связываются и активируют постсинаптические рецепторы, расположенные на нейронах передачи боли второго порядка (PTN), которые поднимаются и передают сенсорные сигналы в различные области мозга, включая таламус, соматосенсорную кору и лимбическую систему, что, в свою очередь, приводит к восприятию боли. При неправильной обработке боли PTNS становятся чувствительными к входящим болевым сигналам в ответ на интенсивное или длительное воздействие болевых раздражителей. Одним из механизмов, лежащих в основе этой сенсибилизации, является сверхактивация постсинаптической продукции оксида азота, что, в свою очередь, увеличивает пресинаптическое высвобождение возбуждающих аминокислот и приводит к гипервозбудимости PTNS.
До 1990-х годов активация глии (т.е. астроцитов и микроглии) не считалась имеющей отношение к функции нейронов дорсального рога и передаче сигналов боли. Однако роль спинномозговой глии в центральной сенсибилизации и повышенной чувствительности к боли была продемонстрирована в доклинических исследованиях. В настоящее время предполагается, что глия дорсальных рогов активируется высвобождением оксида азота, простагландинов, фракталкина, вещества Р, аденозинтрифосфата (АТФ) и возбуждающих аминокислот из PTNs и первичных афферентов. Глия, в свою очередь, выделяет провоспалительные цитокины, оксид азота, простагландины, активные формы кислорода, АТФ и возбуждающие аминокислоты. В дополнение к дальнейшему увеличению высвобождения вещества P и глутамата из афферентов A-δ и C, эти вещества усиливают или продлевают гипервозбудимость PTNs. Эта повышенная возбудимость приводит к болевым состояниям, усиливая передачу болевых сигналов, что приводит к аллодинамическим и гипералгетическим реакциям, проявляющимся у людей с невропатическими болевыми синдромами.
Доказательства аномальной обработки боли у пациентов с фибромиалгией
Как на животных, так и на человеческих моделях невропатической боли источник сенсорного ввода (например, повреждение нерва) идентифицируется, и чувствительность к боли снижается, когда источник устранен. Напротив, источник сенсорной информации у пациентов с фибромиалгией остается неизвестным. По этой причине большинство исследователей, занимающихся исследованием фибромиалгии, при обсуждении патофизиологии фибромиалгии ссылаются на центральное усиление сенсорного ввода, а не на центральную сенсибилизацию.
Как более подробно обсуждается Клау в этом приложении, исследования у пациентов с фибромиалгией свидетельствуют о том, что центральное усиление сенсорного ввода связано с повышенной чувствительностью к боли. Грейсли и коллеги обнаружили, например, что для возникновения болевой реакции у пациентов с фибромиалгией требуется примерно на 50% меньшая интенсивность стимула по сравнению со здоровым контролем (P <0,001). Когда здоровые контрольные группы подвергались воздействию тех же уровней интенсивности, что и пациенты, они не испытывали боли. Эти результаты являются убедительным доказательством того, что повышенная чувствительность к боли, проявляемая пациентами с фибромиалгией, связана с увеличением в ЦНС относительно низких уровней сенсорной информации, которые не вызывают боли у здоровых людей.
Исследования, проведенные Russell et al, показывают, что болезненные симптомы фибромиалгии могут также включать отклонения в нисходящих путях подавления боли. Как описано ранее, передача сенсорных сигналов в мозг ингибируется активацией волокон, которые спускаются от участков ствола мозга к спинному рогу, в первую очередь за счет высвобождения нейротрансмиттеров, связанных с изменениями боли и настроения (например, норадреналина и серотонина) У лиц с фибромиалгией функция этой эндогенной системы подавления боли может быть нарушена из-за дефицита уровней этих нейротрансмиттеров в ЦНС. Рассел и коллеги обнаружили, что по сравнению со здоровым контролем пациенты с фибромиалгией характеризуются низкими уровнями серотонина в сыворотке крови и низкими уровнями метаболитов серотонина, норадреналина и дофамина в спинномозговой жидкости.
