Атипичная депрессия

В 1982 году Дэвидсон и соавторы предложили два типа АД: тип А с преобладающими симптомами тревоги и тип V с вегетативными симптомами, такими как гиперфагия, увеличение веса, недосыпание и повышенное сексуальное влечение. Признаки, общие для обоих подтипов, включали раннее начало, преобладание женщин, амбулаторное преобладание, мягкость и несколько попыток самоубийства. Тип V часто наблюдался у пациентов с биполярным расстройством.

В 1994 году DSM-IV ввел критерии “нетипичных признаков” в качестве модификатора глубокой депрессии и дистимии. Диагноз AD состоит из критериев депрессии при большом депрессивном расстройстве (MDD), крупном депрессивном эпизоде биполярного расстройства или дистимии, вместе со следующими характеристиками AD: значительная реактивность настроения (яркость настроения в ответ на фактические или потенциальные позитивные события) и два или более из следующих симптомов: значительное увеличение веса, повышение аппетита, гиперсомния, свинцовый паралич и давний паттерн чувствительности к межличностному неприятию, который приводит к значительным социальным или профессиональным нарушениям. Кроме того, пациент не может соответствовать критериям меланхолической или кататонической депрессии. Удивительно, но никаких изменений в DSM-5 в 2013 году внесено не было, несмотря на существенные замечания, представленные некоторыми авторами за много лет до введения DSM-5.

Определение и клиническая картина АД вызвали ряд противоречий. Исследователи из Колумбийского университета установили так называемые колумбийские критерии для атипичной депрессии как хронической, легкой, немеланхолической униполярной депрессии с реактивностью настроения. Значение реактивности настроения отражало теорию о том, что отсутствие реакции на настроение было существенным симптомом “эндогеноморфной депрессии”. Кроме того, к описанию АД был добавлен симптом, названный Liebowitz et al “свинцовым параличом”, альтернативно определяемый как летаргия, анергия или усталость. Колумбийская группа указала, что у пациентов с АД, по сравнению с пациентами с меланхолической депрессией, значительно раньше начиналось заболевание, значительно чаще протекало хроническое течение болезни и реже у членов семьи наблюдалось рецидивирующее и тяжелое депрессивное заболевание, но чаще у членов семьи, страдающих хронической депрессией.

Группа Университета Нового Южного Уэльса также определила AD как хроническую, умеренную, неэндогенную (немеланхолическую) униполярную депрессию, но указала на преобладание симптомов тревоги над симптомами настроения и значимость межличностного неприятия. Паркер и соавторыутверждали, что реактивность настроения не проявлялась специфично ни с какими другими четырьмя критериальными симптомами, и утверждали, что тревога может быть более специфичной и распространенной при атипичной депрессии.

Другие исследования указали на равную вероятность нереактивности настроения и реактивности настроения с двумя другими связанными признаками атипичного настроения. Согласно Thase и Angst et al, реактивность настроения не полезна для диагностики АД и не должна рассматриваться как обязательный симптом. Как заметили О'Кин и др., “вызывает недоумение тот факт, что наиболее противоречивый симптом в диагностике атипичной депрессии также является единственным обязательным симптомом в DSM”. На основе различий в результатах лечения, биологии и семейном анамнезе Стюарт также выдвинул предположение, что депрессия с нетипичными признаками может включать по меньшей мере два типа расстройств, одно из которых имеет раннее начало и очень хроническое течение болезни, а другое либо с более поздним началом, либо с менее хроническим течением.

Концепция о том, что АД связана с биполярным расстройством, была выдвинута на рубеже веков. Группа из Питтсбургского университета заявила, что атипичная депрессия является депрессивным состоянием, которое может наблюдаться при биполярном расстройстве, и расценила обращенные вегетативные симптомы и летаргию как признаки биполярного расстройства. Согласно концепции биполярного спектра, АД имеет общие черты с биполярным расстройством II типа или расстройством мягкого биполярного спектра. Эта идея была подтверждена результатами польского перекрестного исследования, в котором среди пациентов с депрессией была обнаружена значительно более высокая частота атипичных депрессивных симптомов (гиперсомнии и гиперфагии) в биполярной группе, чем в униполярной. Кроме того, в национальном опросе, проведенном среди населения в целом в США, у людей с АД были значительно более высокие показатели биполярного расстройства I типа, чем у лиц без атипичных признаков. Пациенты с АД, у которых было диагностировано биполярное расстройство, отличались от пациентов с обычной депрессией: пациенты с биполярным АД имели больше сопутствующих психиатрических заболеваний, более молодой возраст начала заболевания, большее количество эпизодов, более высокий уровень депрессии в семейном анамнезе, тревожность раннего начала и чувствительность к отвержению, а также чаще сообщали о суицидальных мыслях и попытках самоубийства. Авторы пришли к выводу, что все они предполагали, что характеристики атипичной депрессии, хотя и являются общими для обоих расстройств, еще более выражены при биполярной депрессии, чем при MDD с атипичными признаками.

Пациенты с БА имеют значительную коморбидность с различными тревожными расстройствами (например, социальной фобией), расстройствами пищевого поведения и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, которые могут влиять на клинические исходы. Некоторые авторы также предполагают, что АД может быть ошибочно диагностирована как расстройство личности (пограничное, театральное или избегающее). Согласно обзору по БА, проведенному Сильверстайном и Angst, в котором основное внимание уделялось сопутствующим расстройствам, неупорядоченному питанию (включая переедание, а также преднамеренные ограничения в еде), плохому образу тела, боли, бессоннице и усталости (отдельно от свинцового паралича), на самом деле могут отражать множественные проявления одного расстройства.

Мы изучили 91 пару пациентов, подобранных по возрасту, полу и диагнозу, у которых один член пары имел нормальный вес (индекс массы тела [ИМТ] ≤25), а другой имел либо избыточный вес, либо страдал ожирением (ИМТ > 25). Было обследовано 35 пар с MDD, 27 с биполярной депрессией и 29 с дистимией. Мы обнаружили, что все симптомы АД были значительно более выражены у пациентов с депрессией с ИМТ > 25 по сравнению с депрессивными субъектами с нормальным весом. Среди диагностических категорий симптомы АД были значительно выше у пациентов с биполярным расстройством по сравнению как с депрессией, так и с дистимией.

Гиперсомния, гиперфагия и потеря энергии также чаще регистрируются при так называемом сезонном аффективном расстройстве (SAD). Однако только 10% пациентов с АД сообщили о сезонном характере аффективных эпизодов, а различия между АД и САР с точки зрения симптомов позволяют предположить, что они образуют отдельные подтипы депрессии с перекрывающейся симптоматической картиной.

Поскольку АД может быть подтипом депрессии, следует упомянуть статьи, в которых представлены отрицательные результаты по измерениям симптомов или подтипам депрессии. Согласно van Loo и соавт., исследования, завершенные на сегодняшний день, не предоставляют убедительных доказательств существования размеров симптомов депрессии или симптоматических подтипов. В мета-обзоре Харальда и Гордона было описано пятнадцать различных подтипов, из которых меланхолия, психотический и атипичный подтипы, основанные на симптомах, а также подтипы, основанные на этиологии и времени начала. По мнению авторов, тревожный подтип депрессии, а также подтипы депрессии, зависящие от пола и лечения, были оценены как слишком неспецифичные, чтобы квалифицироваться как подтип депрессии. Они отметили, что существует значительное совпадение между пятью категориями и 15 подтипами депрессии. 

История описания / определения атипичной депрессии (AD)