История и диагностика БАР

История

Большинству пациентов с биполярным расстройством правильный диагноз ставится примерно через 6-10 лет после первого контакта с поставщиком медицинских услуг, несмотря на наличие клинических характеристик состояния. Примечательно, что неправильная диагностика БАР после первого контакта отличается от непризнания перехода от большого депрессивного расстройства (MDD), наиболее распространенного проявления индекса, к БАР. Оценки пациентов, переходящих к БАР в течение трех лет после постановки диагноза депрессией, варьируются в пределах 20-30%; поэтому клиницисты должны сохранять осведомленность о возможности такого перехода при уходе за пациентами с депрессией, у которых первоначальный скрининг на БАР оказался отрицательным. Кроме того, подпороговые гипоманиакальные симптомы могут возникать у целых 40% пациентов с депрессией.

Несмотря на то, что инструменты самооценки для скрининга БАР не являются высокочувствительными и специфичными, они могут помочь клиницистам в постановке точного диагноза. Наиболее изученными инструментами скрининга являются вопросник по расстройствам настроения (чувствительность 80%, специфичность 70%) и контрольный список по гипомании 32 (чувствительность 82%, специфичность 57%). Положительные результаты должны мотивировать врача на проведение тщательной клинической оценки биполярного расстройства.

Существенной диагностической проблемой является разграничение однополярной и биполярной депрессии, поскольку эпизоды однополярной большой депрессии и биполярной депрессии имеют одинаковые общие диагностические критерии. Врачи должны расспрашивать о прошлых маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодах у пациентов с симптомами депрессивного эпизода. Исследование прошлых гипоманиакальных или маниакальных эпизодов особенно важно для пациентов с ранним началом их первого депрессивного эпизода (т. е. у пациентов моложе 25 лет), большим количеством депрессивных эпизодов в течение жизни (5 или более эпизодов) и семейным анамнезом биполярного расстройства. Было показано, что эти данные в истории болезни пациента повышают вероятность биполярного, а не униполярного диагноза. Другие факторы, повышающие вероятность смены диагноза с депрессии на БАР, включают наличие психоза, невосприимчивость к антидепрессантам, возникновение маниакальных или гипоманиакальных симптомов при лечении антидепрессантами и полиморбидность, определяемую как 3 или более сопутствующих состояний.

Оценка

Общие диагностические критерии DSM-5 для биполярных и родственных расстройств (Американская психиатрическая ассоциация. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM-5). Арлингтон, Вирджиния: Американское психиатрическое издательство; 2013)

БАР-I: Критерии, соответствующие по крайней мере одному маниакальному эпизоду, которому мог предшествовать или следовать гипоманиакальный эпизод или серьезный депрессивный эпизод (гипоманиакальные или серьезные депрессивные эпизоды не требуются для постановки диагноза).

БАР-II: Критерии выполнены по крайней мере для одного текущего или прошлого гипоманиакального эпизода и серьезного депрессивного эпизода; маниакальных эпизодов нет.

Циклотимическое расстройство: гипоманиакальные симптомы, которые не соответствуют критериям для гипоманиакальных эпизодов, и депрессивные симптомы, которые не соответствуют критериям для серьезных депрессивных эпизодов в многочисленные периоды (по крайней мере, в половине случаев) в течение как минимум 2 лет (1 год в возрасте до 18 лет); критерии для серьезных депрессивных, маниакальных или гипоманиакальных эпизодов никогда не соблюдались.

Определенные биполярные и родственные расстройства: явления, подобные биполярным, которые не соответствуют критериям БАР-I, БАР-II или циклотимического расстройства из-за недостаточной продолжительности или тяжести, т. е. 1) кратковременные гипоманиакальные эпизоды и большое депрессивное расстройство, 2) гипоманиакальные эпизоды с недостаточными симптомами и большим депрессивным эпизодом, 3) гипоманиакальный эпизод без предшествующего большого депрессивного эпизода и 4) кратковременная циклотимия.

Биполярное расстройство неуточненного типа и родственные расстройства: Характерные симптомы биполярного расстройства и родственных расстройств, которые вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования, но не соответствуют полным критериям ни для одной из ранее упомянутых категорий.

Симптомы и эпизоды, используемые для диагностики этих расстройств, не должны быть связаны с физиологическим воздействием какого-либо вещества или общим состоянием здоровья.

БАР-I и БАР-II могут быть дополнительно определены как быстрая цикличность или сезонный паттерн и имеют ли эпизоды психотические черты, кататонию, тревожный дистресс, меланхоличные черты или начало в перипартуме. Быстрая цикличность относится к 4 или более отчетливым эпизодам настроения в течение 12-месячного периода.

Бред, соответствующий настроению, может присутствовать при депрессивном или маниакальном эпизоде, включая манию вины или грандиозную манию власти и богатства. Психотические признаки, по определению, отсутствуют в гипоманиакальных эпизодах.

Для лучшего учета "смешанных признаков" в текущих диагностических критериях используются спецификаторы. Маниакальные или гипоманиакальные эпизоды со смешанными признаками соответствуют полным критериям мании или гипомании и имеют по крайней мере 3 из следующих признаков или симптомов: подавленное настроение, ангедония, психомоторная заторможенность, усталость, чрезмерное чувство вины или повторяющиеся мысли о смерти. Основные депрессивные эпизоды со смешанными признаками соответствуют полным критериям серьезного депрессивного эпизода и имеют по крайней мере 3 из следующих признаков или симптомов: экспансивное настроение, грандиозность, повышенная разговорчивость, полет идей, повышенная целенаправленная активность, потворство занятиям с высоким потенциалом "болезненных последствий" и пониженная потребность во сне. Смешанные признаки должны присутствовать в течение "большинства дней".

Диагностические критерии DSM-5 для биполярного расстройства I типа

Для постановки диагноза BD-I необходимо соответствовать следующим критериям маниакального эпизода. Маниакальному эпизоду могли предшествовать гипоманиакальные или серьезные депрессивные эпизоды и за ними могли последовать гипоманиакальные или серьезные депрессивные эпизоды (гипоманиакальные или серьезные депрессивные эпизоды не требуются для постановки диагноза).

Маниакальный эпизод определяется как отчетливый период постоянно повышенного или раздражительного настроения с повышенной активностью или энергией, длящийся не менее 7 дней подряд или требующий госпитализации. Для квалификации как маниакальный эпизод требуется наличие 3 или более из перечисленных ниже симптомов. Если настроение раздражительное, должны присутствовать по крайней мере 4 из следующих симптомов:

• Завышенная самооценка или грандиозность
• Снижение потребности во сне
• Принуждение продолжать говорить или быть более разговорчивым, чем обычно
• Полет идей или скачки мыслей
• Высокая отвлекаемость
• Повышенная целенаправленная активность (социальная, на работе или в школе, или сексуальная) или психомоторное возбуждение (нецелевая активность)
• Чрезмерное вовлечение в деятельность, которая может привести к болезненным последствиям, таким как безудержное увлечение покупками, сексуальная неосмотрительность или неразумные инвестиции в бизнес

Эпизод не связан с физиологическим воздействием какого-либо вещества или общим состоянием здоровья.

Симптомы маниакального эпизода заметно более серьезные, чем симптомы гипоманиакального эпизода, и приводят к нарушению социального или профессионального функционирования или требуют госпитализации.

Диагностические критерии DSM-5 для биполярного расстройства II типа

Для постановки диагноза BD-II необходимо соответствие критериям по крайней мере одного текущего или прошедшего гипоманиакального эпизода и серьезного депрессивного эпизода без маниакального эпизода (см. Ниже критерии основного депрессивного эпизода).

Гипоманиакальный эпизод определяется как отчетливый период постоянно повышенного или раздражительного настроения с повышенной активностью или энергией, длящийся не менее 4 дней подряд. Для квалификации как гипоманиакальный эпизод требуется наличие 3 или более из перечисленных ниже симптомов. Если настроение раздражительное, должны присутствовать по крайней мере 4 из следующих симптомов:

• Завышенная самооценка или грандиозность
• Снижение потребности во сне
• Принуждение продолжать говорить или быть более разговорчивым, чем обычно
• Полет идей или скачки мыслей
• Высокая отвлекаемость
• Повышенная целенаправленная активность (социальная, на работе или в школе, или сексуальная) или психомоторное возбуждение (нецелевая активность)
• Чрезмерное вовлечение в деятельность, которая может привести к болезненным последствиям, таким как безудержное увлечение покупками, сексуальная неосмотрительность или неразумные инвестиции в бизнес

Эпизод представляет собой недвусмысленное изменение в функционировании, нехарактерное для данного человека и наблюдаемое другими. Кроме того, эпизод недостаточно серьезен, чтобы вызвать заметные нарушения, не обусловлен физиологическим воздействием какого-либо вещества или общим состоянием здоровья, и психоза нет (если он присутствует, то это мания по определению).

Диагностические критерии DSM-5 для Большого Депрессивного эпизода

Наличие 5 или более из следующих симптомов ежедневно или почти каждый день в течение последовательного 2-недельного периода, что является изменением по сравнению с исходным уровнем или предыдущим функционированием:

• Субъективный отчет о подавленном настроении большую часть дня (или подавленном настроении, наблюдаемом другими)
• Ангедония большую часть дня
• Значительная потеря веса без соблюдения диеты, или увеличение веса, или снижение, или повышение аппетита
• Бессонница или гиперсомния
• Психомоторное возбуждение или заторможенность
• Усталость или потеря энергии
• Чувство никчемности или чрезмерной или неуместной вины
• Снижение концентрации или нерешительность
• Повторяющиеся мысли о смерти, повторяющиеся мысли о самоубийстве без определенного плана

Чтобы соответствовать критериям, по крайней мере, одним из симптомов должно быть подавленное настроение или ангедония, симптомы не должны быть связаны с каким-либо веществом или общим заболеванием, и это вызывает функциональные нарушения (например, социальные или профессиональные).

Возможная вторичная причина биполярного расстройства

Следующие характеристики могут усилить клинические подозрения на возможную вторичную причину у пациентов с признаками, связанными с биполярным расстройством: возраст старше 50 лет при первом появлении симптомов, аномальные жизненные показатели или неврологическое обследование, недавнее изменение состояния здоровья или прием лекарств, временно связанных с появлением симптомов, необычная реакция или невосприимчивость к соответствующему лечению и отсутствие в личном или семейном анамнезе психических расстройств.

Рекомендуемая первоначальная оценка на предмет возможной вторичной причины включает анализ мочи на наркотики, полный анализ крови с мазком крови, всестороннюю метаболическую панель, функциональные тесты щитовидной железы и уровни витамина В и фолиевой кислоты.

Чем мы можем помочь?