Топирамат (Топамакс, Топсавер, Топалепсин, Тореал, Макситопир, Топиромакс,Торэпимат, Эпимакс, Эпитоп, Ропимат)

Показания к применению

Топирамат - это соединение, которое относится к семейству лекарств, называемых противоэпилептическими препаратами (AEDs). АЭП обычно используются в неврологических и психиатрических целях. Основным показанием к применению этого семейства препаратов является лечение судорожных расстройств, отсюда и название "противоэпилептические препараты". Они классически используются в качестве стабилизаторов настроения в психиатрии, хотя их применение нашло более широкое применение. В частности, топирамат является противосудорожным препаратом, который первоначально был одобрен FDA в 1996 году для лечения монотерапии при эпилепсии, дополнительной терапии при эпилепсии и расстройствах мигрени.

Топирамат получил одобрение для монотерапии эпилепсией у пациентов старше двух лет с первично генерализованными тонико-клоническими или частичными приступами. Дополнительная терапия одобрена для взрослых и детского населения в возрасте от 2 до 16 лет с первично генерализованными тонико-клоническими припадками, частичными приступами, а также для лиц старше двух лет с припадками, связанными с синдромом Леннокса-Гасто. При расстройствах мигрени топирамат был одобрен для профилактики у взрослых (FDA, 2012). Топирамат получил одобрение для хронического снижения веса у лиц с индексом массы тела более 30 кг / мес.Комбинация топирамата и фентермина в фиксированных дозах одобрена FDA для лечения ожирения.

Существует множество не по назначению назначений топирамата, включая невропатическую боль, увеличение веса, вызванное психотропными препаратами, расстройства, связанные с употреблением алкоголя и табачной зависимостью, профилактику кластерных головных болей, расстройства переедания, нервной булимии, ожирения с гипертонией, профилактику невралгиформных приступов, дополнительную терапию при биполярном расстройстве, униполярной депрессии, пограничном расстройстве личности, обсессивно-компульсивном расстройстве, посттравматическом стрессовом расстройстве, синдроме Туретта, синдроме Прадера-Вилли, эссенциальном треморе.

Механизм действия

Хотя точный механизм действия топирамата неизвестен, имеется достаточно доказательств, объясняющих противосудорожную активность препарата. Топирамат блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, что, скорее всего, приводит к устойчивому контролю деполяризации во время судорог. Топирамат уменьшает деполяризацию мембраны АМРА/каинатными рецепторами. Топирамат усиливает активность рецепторов ГАМК (A), что усиливает ингибирующие эффекты. Топирамат является слабым ингибитором карбоангидразы; ацидоз в головном мозге частично защищает от судорог, снижая активность NMDA-рецептора. В целом, влияние топирамата на эти каналы является основным объяснением противоэпилептического действия препарата. Эффективность топирамата при мигрени, вероятно, обусловлена ингибирующим действием на AMPA- и каинатные подтипы глутаматных рецепторов и, в меньшей степени, на потенциалзависимые кальциевые каналы.

Фармакокинетика

Всасывание: топирамат хорошо всасывается из ЖКТ, при этом пиковые уровни в плазме обычно достигаются через 2-3 часа. Биодоступность превышает 80%. Одновременный прием пищи замедляет время, необходимое для достижения максимальной концентрации в плазме, но степень всасывания существенно не изменяется. Следовательно, топирамат можно назначать независимо от времени приема пищи. Топирамат обладает линейной и предсказуемой фармакокинетикой в рекомендуемом диапазоне доз (от 15 до 400 мг / сут).

Распределение: Топирамат связывается с белками плазмы крови (от 15% до 41%). Доля связанного топирамата уменьшается по мере увеличения концентрации в крови.

Метаболизм: топирамат метаболизируется путем гидроксилирования, гидролиза и глюкуронизации.

Выведение: топирамат выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов. Клиренс топирамата у взрослых составляет от 20 до 30 мл/мин. Средний период полувыведения из плазмы составляет приблизительно 21 час. Период полувыведения зависит от возраста и сопутствующего применения препаратов, индуцирующих ферменты или их ингибиторов. Клиренс увеличивается у пациентов, одновременно принимающих препараты, индуцирующие ферменты, такие как фенитоин, барбитураты и карбамазепин.

Режим назначения и дозирования

Топирамат доступен для взрослого и детского населения в виде двух пероральных препаратов: с немедленным высвобождением (принимается два раза в день) и с пролонгированным высвобождением (принимается один раз в день). Пациентам не следует раздавливать таблетки, поскольку они имеют горький вкус. Существует рецептура спринклерных капсул, которые пациент может добавлять в небольшое количество мягкой пищи; прием топирамата может не зависеть от приема пищи. Следует избегать употребления алкоголя за 6 часов до и после приема топирамата. Важно признать, что некоторые препараты топирамата с пролонгированным высвобождением не являются биоэквивалентными.

Монотерапия при частичных приступах, первичных генерализованных тонико-клонических приступах: Рекомендуемая доза топирамата для взрослых и педиатрических пациентов десяти лет и старше составляет 400 мг / сут в два приема. Для снижения частоты побочных эффектов предпочтителен график медленного титрования с еженедельными приращениями от 25 до 50 мг / сут.

Дополнительная терапия первичных генерализованных тонико-клонических припадков, частичных приступов или синдрома Леннокса-Гасто: Рекомендуемая общая суточная доза топирамата в качестве дополнительного лечения у взрослых с частичными приступами составляет 200-400 мг / сут и 400 мг / сут в два приема при первичных генерализованных тонико-клонических припадках. Рекомендуется начинать лечение с более низкой дозы (от 25 до 50 мг / сут) с последующим повышением титрования на 25-50 мг / сут каждую неделю.              

Профилактика мигрени: Согласно рекомендациям Американской академии неврологии, топирамат является эффективной терапией для профилактики мигрени (уровень А), значительно снижающей частоту и тяжесть приступов мигрени. Рекомендуемый диапазон доз составляет 25-50 мг. Пациенты с благоприятным ответом на фармакотерапию топираматом в течение 4-8 недель должны продолжать лечение не менее шести месяцев, чтобы получить максимальную пользу. Отдельным пациентам может потребоваться повышение дозы до 200 мг. Согласно консенсусу Американской академии неврологии и рекомендациям Американского общества головной боли, у детей и подростков, получающих топирамат, уменьшается количество дней головной боли и приступов мигрени.

Применение в определенной популяции пациентов

Пациенты с нарушением функции печени: Концентрация топирамата в плазме крови может быть повышена у пациентов с нарушением функции печени. Однако повышение концентрации в плазме крови незначительно, и коррекция дозы, как правило, не рекомендуется.

Пациенты с нарушением функции почек:  При почечной недостаточности средней или тяжелой степени и ТПН рекомендуется принимать половину обычной дозы. Поскольку топирамат выводится при диализе, во время гемодиализа может потребоваться дополнительная доза.

Соображения при беременности: Доза топирамата менее 200 мг в день не влияет на фармакокинетические уровни оральных контрацептивов, содержащих 35 мкг этинилэстрадиола. Предполагается, что доза топирамата, используемая для профилактики мигрени (25-50 мг), не снижает эффективность контрацепции. (ACOG 2020) Согласно клиническим данным из регистра беременности NAAED (Североамериканский противоэпилептический препарат), может быть повышенный риск развития расщелины рта (1,4%), когда младенцы подвергаются воздействию топирамата. Монотерапия топираматом в первом триместре беременности связана с увеличением частоты возникновения заячьей губы с заячьим небом или без него (категория D при бывшей беременности FDA). Недавнее исследование указывает на повышенный риск расстройств аутистического спектра и умственной отсталости из-за пренатального воздействия топирамата. Применение топирамата при беременности следует рассматривать после всесторонней оценки соотношения риска и пользы.

Рекомендации по грудному вскармливанию: При приеме топирамата матерью в дозах до 200 мг в день его низкая концентрация в сыворотке крови ребенка. Сообщалось о седативных эффектах и диарее у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, но большинство младенцев хорошо переносят препарат с молоком. Наблюдайте за ребенком на предмет диареи, сонливости, раздражительности, увеличения веса и основных этапов развития. Требуется осторожность у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и при одновременном применении противоэпилептических средств или психотропных препаратов.

Побочные эффекты

Побочные эффекты зависят от дозы и различаются у пациентов с эпилепсией и мигренью в исследованиях, поскольку в исследованиях использовались разные дозы в зависимости от состояния.

Наиболее распространенные побочные эффекты в исследованиях по эпилепсии включали поражение центральной нервной системы (парестезии, усталость, когнитивные проблемы, головокружение, сонливость, замедление психомоторных функций, трудности с памятью / концентрацией внимания, нервозность, спутанность сознания), эндокринной системы / метаболизма (потеря веса, анорексия), дыхательной системы (инфекция), разное (лихорадка, приливы).

Наиболее распространенными побочными эффектами в исследованиях с участием пациентов с мигренью были парестезии и дисгевзия.

Серьезные побочные реакции на препарат включают:

• Острая близорукость и вторичная закрытоугольная глаукома
• Олигогидроз и гипертермия: редкие и обратимые при прекращении приема препарата.
• Метаболический ацидоз: из-за ингибирования изоферментов карбоангидразы топирамат может привести к метаболическому ацидозу, вторичному по отношению к ацидозу почечных канальцев II типа, повышению рН мочи, снижению содержания цитрата в моче, гиперкальциурии, образованию камней из фосфата кальция, дефектам минерализации костей.
• Суицидальное поведение и идеи
• Когнитивные / нейропсихиатрические побочные реакции: влияние топирамата на процессы памяти, связанные с гиппокампом, влияет на пространственную память, но незначительно влияет на процесс обучения.
• Токсичность для плода: воздействие во время беременности связано с врожденными пороками развития и задержкой в развитии. Повышенный риск повторных пороков развития при будущих беременностях.
• Гипераммониемия и энцефалопатия: в одном клиническом случае описывается молодой пациент, у которого развилась метаболическая энцефалопатия с гипоксической дыхательной недостаточностью, скорее всего, из-за одновременного применения вальпроевой кислоты и топирамата. Клиницисты должны быть осторожны в отношении возможной гипераммониемической энцефалопатии у пациентов, принимающих эти препараты, с нарушением сознания и когнитивными нарушениями.
• Камни в почках: длительный прием топирамата может вызвать мочекаменную болезнь; поэтому пациентам с камнями в почках рекомендуется сдавать анализ крови на кислотно-щелочной баланс, рН мочи и цитраты.
• Парестезия: является наиболее частой причиной отмены препарата.
• Коррекция дозы при почечной недостаточности: пациентам с почечной недостаточностью средней или тяжелой степени необходима коррекция дозы.
• Гепатотоксичность: Обзор литературы показывает, что у <1% пациентов повышался уровень сывороточной аминотрансферазы во время длительного лечения топираматом. Считается, что патофизиология гепатотоксичности обусловлена образованием токсичного промежуточного метаболического звена. Случаи лактоацидоза и гипераммониемии могут быть вызваны митохондриальной дисфункцией.

Лекарственное средство-лекарственные взаимодействия

• Топирамат увеличивает пероральный клиренс эстрогена, содержащегося в пероральных контрацептивах, в высоких дозировках и может привести к неэффективности контрацепции (> 200 мг / сут).Клиренс топирамата может быть снижен при одновременном применении с амитриптилином. Используйте с осторожностью.
• Одновременное применение топирамата с карбамазепином требует коррекции дозы из-за снижения концентрации топирамата.
• Одновременное применение топирамата и метформина увеличивает риск метаболического ацидоза.
• Одновременное применение ингибиторов карбоангидразы, таких как ацетазоламид и дорзоламид-бринзоламид, с топираматом может увеличить риск метаболического ацидоза и почечнокаменной болезни. Избегайте комбинирования.
• Одновременное применение топирамата с бензодиазепинами, алкоголем, талидомидом и бромперидолом может вызвать седативный эффект и чрезмерное угнетение ЦНС.

Противопоказания

Топирамат является относительно безопасным препаратом, так как список абсолютных противопоказаний минимален. Как ингибитор карбоангидразы, топирамат может ускорить развитие метаболического ацидоза и, следовательно, противопоказан лицам, в настоящее время страдающим метаболическим ацидозом (или склонным к нему). К другим противопоказаниям относятся случаи доказанной аллергии на топирамат в анамнезе или в течение шести часов до и шести часов после употребления алкоголя.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.