Дерматилломания (психогенные экскориации)

Хотя патологическое срывание кожи было задокументировано в медицинской литературе с 19 века, оно лишь недавно было включено в качестве отдельного объекта в психиатрические классификационные системы. В Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание и предлагаемая Международная классификация болезней, одиннадцатый пересмотр, экскориационное расстройство (выдергивание кожи) (ЭР), также известное как невротическое выдергивание, психогенное выдергивание или дерматилломания) описывается как повторяющееся выдергивание кожи, приводящее к поражениям кожи и значительному дистрессу или функциональному нарушению.

Предыстория

Экскориационное расстройство (выдергивание кожи) (ЭР), также известное как дерматилломания, психогенное выдергивание или невротическое выдергивание, характеризуется повторяющимся выдергиванием кожи, приводящим к поражениям кожи и значительному дистрессу или функциональному нарушению. Несмотря на то, что оно задокументировано в медицинской литературе с 19 века, ЭР лишь недавно было включено в качестве отдельного элемента в основную психиатрическую нозологию. В Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM-5) и предлагаемой Международной классификации болезней, одиннадцатый пересмотр (МКБ-11), ЭР внесен в список обсессивно–компульсивных и родственных расстройств, учитывая его совпадение с такими состояниями, как трихотилломания (TTM или расстройство, связанное с выдергиванием волос).

Возможно, включение и разграничение ЭР в обновленную диагностическую номенклатуру даст толчок к более широкому распознаванию этого состояния. Выдергивание кожи является довольно распространенным явлением, с оценками распространенности выдирание кожи в диапазоне от 1,4% до 5,4%. ЭР может возникнуть в любом возрасте, но обычно начинается в подростковом возрасте, обычно совпадая с наступлением половой зрелости. Большинство людей, обращающихся за лечением от ЭР, составляют женщины. Дерматологические заболевания, такие как акне или экзема, часто провоцируют начало ЭД. Триггеры пощипывания кожи могут быть множественными и варьироваться у разных людей, но включают в себя такие эмоции, как стресс, гнев и тревога, малоподвижный образ жизни, такой как просмотр телевизора и чтение, а также скуку и чувство усталости. Пощипывание кожи может происходить на любой части тела и обычно происходит в нескольких местах, чаще всего на лице, затем на кистях, пальцах рук и ног. Также выявляются здоровая кожа и незначительные неровности кожи.

Неспособность прекратить выдергивание, несмотря на неоднократные попытки сделать это, типична и может привести к чувству стыда, беспокойству и депрессии. Действительно, клиническое воздействие расстройства не следует недооценивать; люди с дерматилломанией часто тратят значительное количество времени на повторяющееся выковыривание и / или маскировку (в тяжелых случаях до нескольких часов в день), что приводит к тому, что они пропускают работу, школу или общественные мероприятия или опаздывают на них.Также сообщалось о 11 различных психосоциальных последствиях, таких как социальное смущение, избегание ситуаций или видов деятельности, где могут быть обнаружены повреждения кожи, и потеря продуктивности в различных условиях. Возможные медицинские последствия включают инфекции, повреждения, рубцевание и даже серьезные физические увечья. ЭР также связана с существенной сопутствующей патологией– включая другие расстройства повторяющегося поведения, связанные с телом, причем ТТМ является наиболее распространенным. Обсессивно–компульсивное расстройство (ОКР) и дисморфическое расстройство тела (ДРТ) более распространены у лиц с, чем в общей популяции. Расстройства настроения и тревоги также распространены при экскориационном расстройстве. Были задокументированы случаи, когда имелся повышенный риск смертности.

Тяжесть пощипывания кожи варьируется от легкой до тяжелой; в субклинических случаях вмешательство может не потребоваться, тогда как при соблюдении диагностических критериев ЭР показано лечение. Однако люди с дерматилломанией обычно не обращаются за лечением по поводу своего состояния. Было высказано предположение, что менее пятой части пациентов обращаются за лечением по поводу выдергивания кожи. Причин не обращаться за помощью - это, среди прочего, социальное смущение, убеждение, что это заболевание - просто “вредная привычка” или что оно неизлечимо. Те, кто обращается за лечением, часто обращаются к врачу общей практики или дерматологу, прежде чем консультироваться с психиатром или психологом.

Что касается лечения, то данных недостаточно. Тем не менее, в настоящее время лечение основывается на комплексном психиатрическом обследовании, поведенческой терапии и медикаментозном лечении. Цель этого систематического обзора - предоставить читателям актуальное представление о вариантах лечения ЭР.

Терапия сдирания кожи (дерматилломании)

Немедикаментозное лечение

Было высказано предположение о значительном преимуществе нефармакологических методов лечения, таких как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и терапия изменения привычек (ТИП), при ЭР.

Когнитивно-поведенческие вмешательства

В контексте ЭР КПТ обычно включает психообразование, когнитивную реструктуризацию и акцент на профилактике рецидивов посредством повышения самоэффективности, а также соглашение о четко определенных мерах по предотвращению или устранению рецидива. Оно также включает поведенческие вмешательства, такие как ТИП, которая ранее использовалась для лечения различных повторяющихся поведенческих проблем, таких как прикусывание щеки, орально-пальцевые привычки и TTM, и которая включает в себя обучение осознанности и тренировку конкурирующих реакций. Тренинг осознанности включает в себя такие элементы, как самоконтроль. В тренинге конкурирующей реакции пациента учат заменять выдергивание кожи несовместимым действием (например, сжатием кулака). Включая эти элементы ТИП, 4-недельное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) ЭР продемонстрировало эффективность, при этом эффекты лечения сохранялись в течение 2 месяцев наблюдения. Другое небольшое контролируемое исследование показало, что пациенты с ЭД (n = 19), получавшие ТИП в течение 3 сеансов, сообщили о большем снижении пощипывания кожи после лечения и последующего наблюдения по сравнению с контрольной группой, включенной в список ожидания.

Когнитивно-поведенческие вмешательства при синдроме выдирание кожи также могут быть полезны, когда представлены в формате самопомощи, к которому пациенты обращаются самостоятельно. На сегодняшний день в двух исследованиях изучалась эффективность таких вмешательств самопомощи. В первом, неконтролируемом исследовании продолжительностью ~ 3 месяца, изучалась эффективность интернет-метода самопомощи, основанного на доказательной когнитивно-поведенческой модели ЭР, у 151 пациента. Результатов выявили значительное снижение оценок тяжести симптомов от исходного уровня до послеоперационного периода, что позволяет предположить, что этот подход заслуживает дальнейшего изучения и может обеспечить альтернативное или дополнительное лечение ЭР. Вторым испытанием было рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали ТИП с разъединением, когда пациента учат “разучиваться” выковыривать (заменяя выковыривание кожи безвредным поведением, имитирующим центральные движения проблемного поведения [например, рука приближается к лицу, где выковыривается кожа]), но которое затем отклоняется в другое место, где выковыривания не происходит (например, ухо). Это отклонение представляет собой начало новой поведенческой последовательности, которая заканчивается безвредным действием (разъединением). Здесь оба лечения проводились с использованием библиотерапии в течение 4 недель (также через Интернет). Результаты подтвердили эффективность ТИП самопомощи при ЭД, но были менее благоприятными для использования разъединения при дерматилломании .

Терапия принятия и приверженности (ACT), которая включает в себя стратегии принятия и осознанности, а также стратегии приверженности и изменения поведения, также была исследована в ЭР. Этот тип КПТ способствует принятию негативных мыслей и чувств как части человеческого опыта (“принятие”) и побуждает думать о способах реагирования на эти негативные мысли и эмоции таким образом, который соответствует личным ценностям и целям (“обязательство”), и не участвовать в деструктивном поведении, таком как выдергивание кожи. В предварительном исследовании пяти пациентов с ЭР АКТ привел к почти полному прекращению выдергивания кожи у четырех участников, но у трех из четырех участников при последующем наблюдении успехи не были полностью сохранены. В другом небольшом пилотном исследовании, в котором изучалась полезность комбинации АКТА и ТИП (также известной как поведенческая терапия, способствующая принятию) для пациентов с ТТМ или ЭР, было высказано предположение, что оба эти вмешательства значительно сократили вытягивание / выдергивание у всех участников и что порядок, в котором ACT и применение ТИП практически не повлияло на краткосрочный результат лечения. Метаанализ подтверждает преимущества этих вмешательств при ЭР.

Фармакотерапия

За последние одно-два десятилетия эффективность и переносимость ряда фармакологических средств при ЭР были проверены в исследованиях, включающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ламотриджин, глутаматергические средства, такие как N-ацетилцистеин (NAC) и рилузол, и антагонисты опиоидов, такие как налтрексон. Также были исследованы стратегии увеличения.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Ряд СИОЗС продемонстрировали улучшение показателей поведения при выдергивании кожи в экскориационном расстройстве. Тем не менее, методы исследования, включая показатели результатов, различались. Было проведено два испытания флуоксетина (одно РКИ, другое открытое), в обоих применялся гибкий график дозирования до 80 мг / сут в течение 26 недель 10 или 60 мг / сут в течение 6 недель 27 соответственно. РКИ показало, что флуоксетин улучшал симптомы значительно больше, чем плацебо, при средней дозировке 55 мг / сут; однако это улучшение было подтверждено только одним из трех использованных показателей результата. Во втором исследовании флуоксетина был назначен 6-недельный открытый прием флуоксетина, за которым последовал 6-недельный этап двойной слепой отмены для респондентов. Около половины (53,3%) участников первого этапа открытого лечения были респондентами. Пациенты, рандомизированные на флуоксетин, сохраняли улучшение во время фазы двойной слепой отмены, в то время как те, кто получал плацебо, вернулись к прежним уровням тяжести пощипывания. В некоторых отчетах о случаях также содержится обоснование применения флуоксетина при дерматилломании.

Одно из крупнейших на сегодняшний день двойных слепых РКИ с использованием СИОЗС при ЭР нашло некоторую поддержку эффективности циталопрама (20 мг / сут в течение 4 недель). Здесь общий балл по шкале обсессивно-компульсивных расстройств Йель-Брауна значительно больше снижался при приеме циталопрама, чем при приеме плацебо. Однако не наблюдалось существенных различий между группами циталопрама и плацебо с точки зрения показателя первичного результата (визуальная аналоговая шкала).

Открытое исследование эсциталопрама с гибким графиком дозирования до 30 мг / сут в течение 18 недель показало, что это средство также может быть эффективным в снижении патологического пощипывания кожи. В этом исследовании почти у половины пациентов (44,8%) была отмечена полная ремиссия симптомов пощипывания, еще у 27,6% наблюдался частичный ответ. Значительные эффекты основного лечения наблюдались при всех использованных мерах ЭР. В другом неконтролируемом исследовании с использованием флувоксамина с гибким диапазоном доз от 25-50 мг / сут до максимальной общей дозы 300 мг / сут в течение 12 недель сообщалось, что у всех участников (14/14) наблюдалось значительное снижение поведения, связанного с кожей (например, расчесывание, ковыряние, выдавливание или сдавливание), усиление контроля за поведением кожи и значительное улучшение кожных ощущений, внешнего вида кожи и поражений. Сертралин в гибкой дозе с использованием гибких сроков исследования в другом открытом исследовании также показал себя многообещающим средством в качестве СИОЗС, которое может уменьшить пощипывание кожи (частота ответов 68%).

Ламотриджин

Данные об эффективности ламотриджина (противоэпилептического средства) при ЭР противоречивы. На сегодняшний день проведено два испытания ламотриджина при выдирание кожи, оба с гибким графиком дозирования в течение 12 недель. Первое, открытое исследование показало 67%-ный ответ, что свидетельствует о некоторой пользе этого средства при ЭР. Во втором РКИ, у 33 пациентов частота ответов составила 43,8%, что не позволило продемонстрировать большую пользу, чем при приеме плацебо.

Глутаматергические средства

Растет интерес к использованию глутаматергических средств при ОКР, ТТМ и других ОКР. Глутамат является ключевым нейромедиатором, возбуждающим центральную нервную систему (ЦНС), и глутаматергическая система была мишенью для фармакологических манипуляций при ОКР. NAC (ацетилцистеин), например, является нутрицевтическим средством, которое модулирует глутаматергическую и нейровоспалительную системы. Отчеты о случаях указывают на потенциальную пользу NAC при ЭР. Кроме того, недавнее рандомизированное двойное слепое исследование (диапазон доз 1200-3000 мг / сут) в течение 12 недель показало, что NAC значительно уменьшал симптомы дерматилломании. Почти у половины выборки (15/32, 47%), получавших NAC, наблюдалось значительное или очень значительное улучшение по сравнению с 19% (4/21) участников, получавших плацебо. Однако не было выявлено существенных различий в психосоциальном функционировании между группами, принимавшими активное лечение, и группами, принимавшими плацебо. Также имеются неофициальные доказательства эффективности модулирующего глутамат агента рилузола в уменьшении пощипывания кожи.

Антагонисты опиоидов

При дерматите акрального вылизывания, состоянии, обнаруживаемом у собак и представляющем собой возможную животную модель ЭР, была предложена роль опиоидных антагонистов, таких как налтрексон. У людей с ЭР эффективность опиоидных антагонистов подтверждается только сообщениями о случаях.

Инозитол

Инозитол, изомер глюкозы, который традиционно считался витамином группы В, является еще одним нейтрацевтическим средством, которое может быть полезно при дерматилломании; на сегодняшний день было опубликовано только одно неконтролируемое исследование, которое показало снижение выделения через 16 недель после наблюдения. Механизм, с помощью которого это средство оказывает свое терапевтическое действие, еще предстоит выяснить, но, возможно, это связано с модулирующим эффектом на активность 5-НТ транспортера.

Стратегии увеличения

Насколько нам известно, не проводилось РКИ для изучения эффективности стратегий аугментации при ЭР. Тем не менее, ряд тематических исследований подтвердили необходимость усиления терапии атипичными и типичными антипсихотическими средствами для уменьшения пощипывания кожи. Например, добавление арипипразола к ингибитору обратного захвата серотонина–норэпинефрина венлафаксину (последний назначался при тревоге и депрессии) привело к прекращению выделения в одном случае резистентного к лечению ЭР. В двух других случаях флуоксетин был дополнен оланзапином или палиперидоном, что привело к снижению симптоматики. Кроме того, тематические исследования также подтверждают усиление СИОЗС типичными антипсихотическими средствами, такими как галоперидол в ЭР.

Альтернативные вмешательства

Для лечения экскориационнального расстройства были предложены альтернативные методы лечения, такие как йога, аэробные упражнения, иглоукалывание и гипноз, либо в качестве монотерапии, либо в качестве дополнения к психотерапии и / или фармакотерапии. Однако РКИ с использованием этих методов не проводились.

Комбинированное лечение

Насколько нам известно, пока нет строгих исследований, в которых изучалась бы эффективность комбинаций психотерапии и фармакотерапии при ЭР.

Заключение

Дерматилломания часто является хроническим расстройством, связанным со значительной заболеваемостью и сопутствующей патологией. К счастью, ряд методов лечения эффективны в снижении случаев срывания кожи. Систематически рассматриваемая здесь литература и предыдущие метаанализы подчеркивают относительно скудную доказательную базу, но также указывают на пользу поведенческого лечения. СИОЗС были основой фармакотерапии, но в настоящее время есть данные РКИ, свидетельствующие о том, что NAC также следует рассматривать как потенциальное вмешательство. Необходим консенсус в отношении оптимальных показателей тяжести симптомов и дополнительных контролируемых испытаний с использованием как пояснительных, так и прагматичных схем. Тем временем также необходимо улучшить доступность эффективных методов лечения.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!