Патологическое накопительство (расстройство накопления, хоардинг, синдром Плюшкина)

За шесть лет, прошедших с тех пор, как расстройство накопления было официально отделено от обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), количество исследований по РН увеличилось экспоненциально. Целью следующей статьи является обзор последних литературных тенденций и результатов в области патологического накопительства. В частности, наша цель - осветить недавние исследования, посвященные культурным аспектам накопления на протяжении всей жизни, этиологии, связанным клиническим особенностям и эмпирически обоснованным методам лечения. Наконец, мы завершаем обсуждение последних тем исследований.

Обзор расстройств накопления

К основным особенностям РН (иногда его называют "Синдром Плюшкина") относятся трудности с выбрасыванием вещей, сильные позывы к сбережению предметов и последующий опасный беспорядок. Люди с патологическим накопительством различаются по уровню чрезмерного приобретения предметов, а также по уровню понимания своих симптомов. Предполагается, что накопительское поведение проистекает из необычных убеждений и сильной эмоциональной привязанности к предметам, дефицита исполнительных функций, поведенческого избегания и факторов раннего развития. Общая распространенность РН оценивается примерно в 2% и увеличивается на 20% с возрастом каждые 5 лет. Среди взрослых старше 70 лет распространенность РН оценивается в 6%. Накопительство, возникающее в раннем взрослом возрасте, имеет хроническое и прогрессирующее течение и связано с многочисленными неблагоприятными исходами, включая повышенную смертность. Пожилые люди с РН обычно страдают от пренебрежения к себе и подвержены риску загрязнения пищевых продуктов, недоедания, неправильного обращения с лекарствами, падений и выселения из своих домов. Дома людей с РН также создают проблемы для членов сообщества из-за инвазий, нарушений санитарных норм, риска пожара и расходов, понесенных местными программами поддержки и очистками. Примерно две трети людей с РН соответствуют критериям коморбидного настроения или тревожного расстройства, чаще всего большого депрессивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства и социального тревожного расстройства.

Особые группы населения

Культурные соображения

Все больше данных свидетельствует о том, что расстройства психического здоровья различаются по распространенности, феноменологии, чувствительности к оценке и отзывчивости на лечение в разных этнических группах и культурах. К сожалению, в области РН в большинстве исследований использовались образцы из США и Западной Европы. Эти исследования демонстрируют чрезмерную зависимость от выборок, включая лиц с ОКР, учитывая традиционную концептуализацию компульсивного накопления. В целом, недавние результаты подтверждают концептуализацию РН по DSM-5 в отличие от других расстройств, связанных с культурой и этнической принадлежностью. Важность этого различия иллюстрируется шкалой обсессивно-компульсивных расстройств Йельского университета Брауна (Y-BOCS), которая содержит только два пункта, касающихся поведения, связанного с накопительством, поскольку она неизменно показывает более высокие показатели распространенности накопления, чем конкретные показатели накопления. Различные меры оценки симптомов РН демонстрируют противоречивую достоверность и затрудняют обобщение результатов. Эти недостатки регулярно выявляются в литературе, и недавние исследования были направлены на решение проблемы оценки РН, поскольку она представлена в различных группах населения.

Субраманиам и коллеги назначили взрослому населению Азии один предмет, связанный с накопительством, и обнаружили, что пожизненная распространенность составляет 2%, а у лиц с ОКР - 22,6%. Это находится в пределах диапазона показателей распространенности РН в западных популяциях, которые, по оценкам, составляют от 1,5% на основе британской выборки, оцененной с помощью диагностического интервью, до 6% на основе итальянской выборки, оцененной с помощью пересмотренного перечня сбережений (SI–R).Другие коллеги обнаружили, что более 30% выборки из 500 амбулаторных психиатрических пациентов из Сингапура подтвердили значительное накопительное поведение по SI-R, а 13,8% соответствовали критериям DSM-5 для расстройства; высокий показатель, вероятно, обусловлен клинической выборкой. SI-R был успешно переведен на испанский, бразильский португальский и турецкий языки. Его психометрические свойства также изучались в итальянской и мандаринской версиях этого показателя. Необходимы дальнейшие исследования по РН в разных культурах, чтобы сделать выводы, основанные на распространенности.

Накопительство у детей

Проблемное накопительское поведение было очевидно у детей в возрасте шести лет и определено как маркер плохого прогноза. Ограниченные исследования среди РН и молодежи предполагают, что распространенность составляет от 2 до 3,7%, хотя Вернер и соавт. обнаружили распространенность накопительского поведения среди студентов колледжей США в 7,3%. Сопутствующая патология является запутывающим фактором в феноменологии накопительского поведения у детей. Моррис и коллеги обнаружили поддержку РН как отдельного диагноза у молодежи, что указывает на необходимость дальнейшей разработки комплексной оценки поведения, связанного с накопительством в этой группе.

Накопительство у пожилых людей

Распространенность и тяжесть расстройства накопления увеличивается с возрастом. В частности, показатели распространенности в выборках пожилых людей варьируются от 6,2 до 7%, что указывает на повышенные уровни по сравнению с молодыми взрослыми. В выборке из 82 пожилых людей Дозье и соавт. обнаружили самый высокий уровень тяжести симптомов в возрастном диапазоне 50-60 лет, используя ретроспективный дизайн исследования с самоотчетом. В выборке из 15 194 человек из Нидерландов пик тяжести, о которой они сами сообщили, пришелся на возраст от 60 до 70 лет. Оба исследования демонстрируют линейное увеличение распространенности с возрастом и повторяют более ранние результаты. Снижение физического здоровья и когнитивные нарушения у пожилых людей совпадают с увеличением тяжести РН. Действительно, некоторые данные свидетельствуют о том, что как когнитивный дефицит, так и переживание потери в течение всей жизни могут усугублять трудности с отказом.

Причины возникновения

Когнитивное функционирование

Недавние данные свидетельствуют о том, что пациенты с РН используют различные стратегии при выполнении задач процедурного обучения и запоминания, и что различия в стратегии также могут быть связаны с оценкой риска. Было замечено, что во время азартной игры участники накопления используют обдуманную, связанную правилами стратегию для максимизации потенциальной ценности, независимо от риска. По сравнению с неклиническими людьми, участники РН имеют тенденцию пренебрегать изменением своей стратегии, даже когда получают обратную связь на протяжении всего задания. Для сравнения, неклинические участники с большей вероятностью будут экспериментировать с различными стратегиями, пока у них не разовьется чувство наилучшего решения, основанного на относительном соотношении риска и вознаграждения.

Пациенты с РН также демонстрируют значительное снижение негативности, связанной с ошибками (ERN), электрофизиологической реакции на ошибки в производительности, по сравнению с ОКР и неклиническими участниками. Напротив, негативность, связанная с ошибками, повышена среди пациентов с ОКР, что подчеркивает нейробиологические различия между ОКР и РН. Основываясь на этих результатах, последующее исследование показало, что у участников с РН проводимость кожи была значительно ниже во время ошибок при выполнении задания "Стоп-смена", чем у неклинических участников. Люди с РН также допускали больше ошибок, чем субъекты сравнения, и были менее точны в оценке того, сколько ошибок было совершено. До и после выполнения задания участники РН сообщали о повышенных негативных и застенчивых эмоциях, и в течение всего времени они сообщали, что испытывали значительно больше эмоций при совершении ошибки. Однако, вопреки самооценке эмоционального опыта, данные по реакции лица показали, что участники РН выражали меньше застенчивых эмоций, чем участники сравнения, во время испытаний на ошибки. Взятые вместе, эти результаты подтверждают, что при РН существует дефицит обработки ошибок. Несоответствие между сообщаемыми и выражаемыми эмоциональными состояниями может объяснить, почему пациенты с накоплением рассказывают о сильных эмоциях, которые не всегда рождаются во время экспериментальных заданий.

Клинически люди с РН считают, что у них значительно нарушена способность воспринимать и запоминать информацию и подавлять доминирующие реакции. Интересно, что эти предполагаемые дефициты не всегда проявляются во время нейропсихологического тестирования. Чтобы уточнить, является ли это расхождение уникальным для лиц с симптомами накопления, Мошье и коллеги сравнили лиц с диагнозом РН с лицами с диагнозом ОКР с повышенными симптомами накопления и без них по самооценкам и нейропсихологическим показателям внимания, памяти и торможения. Результаты свидетельствовали о нарушениях в группе, страдающей ОКР, в отношении отложенной вербальной памяти, хотя производительность при выполнении других заданий была неизменной. По сравнению с группой с ОКР, у лиц из групп с РН и ОКР, страдающих накопительством, наблюдалось значительно большее несоответствие между самооценкой и фактическими показателями памяти, хотя группы существенно не различались в отношении несоответствия между заявленными и фактическими показателями при выполнении задач на внимание и торможение.

Предполагаемый дефицит памяти имеет важные последствия для сохранения при РН, как продемонстрировала модель посредничества, предложенная Халлионом и др. В частности, связь между невнимательностью и повышенным сбережением имущества была опосредована плохой уверенностью в памяти, которая затем предсказывала больший беспорядок. Таким образом, несмотря на потенциально сохранные возможности, низкая уверенность в памяти, по-видимому, способствует большей экономии и последующему функциональному ухудшению. Толин и коллеги обнаружили, что участники накопления сообщали о значительно большем ухудшении показателей памяти и внимания, а степень воспринимаемого ухудшения была значительно и положительно связана с сохранением предметов, чтобы избежать забывания. В целом, недавние исследования показывают, что оспаривание представлений о нарушении функционирования памяти у пациентов с РН может уменьшить склонность к сбережению и обременительный беспорядок.

Нейробиология

Нейробиологическое функционирование при РН представляет собой относительно новую область исследований. Ямада и коллеги изучили структурные различия в префронтальном сером веществе между участниками с РН, ОКР и неклиническими состояниями. Они обнаружили, что у людей с РН было значительно больше серого вещества по сравнению с обеими группами сравнения в правом лобном полюсе — самом переднем расположении префронтальной коры. Не было обнаружено связи между объемом серого вещества и клиническими переменными, включая возраст начала РН и тяжесть симптомов накопления. Не было обнаружено структурных различий между участниками с ОКР и неклиническими. Нейроанатомические различия при РН могут быть связаны с лежащей в их основе патофизиологией; однако это не может быть установлено без дополнительных исследований.

Хаф и коллеги сравнили региональную активацию мозга во время выполнения задания Go / No-Go и Stroop у участников с РН, ОКР и неклинических субъектов сравнения, используя анализ данных ФМРТ всего мозга. Во время успешной обработки конфликта (торможение реакции на задание "Идти / не идти") участники РН имели значительно большую активность в правой дорсолатеральной префронтальной коре (ДЛПФК) и передней поясной извилине по сравнению с неклиническими участниками. Эти области мозга являются частью сети значимости, которая участвует в оценке вознаграждений и значимости задач. По сравнению с участниками с ОКР, значительно больший правый ДЛПФК наблюдался у лиц с РН. Во время испытаний с ошибками участники РН продемонстрировали повышенную активацию ДЛПФК по сравнению с другими группами, хотя это различие не было значительным. Этот вывод противоречит результатам Mathews et al, хотя авторы предполагают, что ERN может представлять собой более чувствительный показатель мониторинга ошибок. В целом, у лиц с РН наблюдались уникальные паттерны активации, связанные с дефицитом оценки и визуальной обработки.

Генетические факторы

В трех недавних исследованиях изучались генетические факторы в этиологии РН. Исследование наследуемости у близнецов показало, что генетический вклад в фенотипическое проявление симптомов накопления и влияние окружающей среды варьируется в подростковом возрасте. В выборке взрослых 6,7% индивидуумов соответствовали клиническим критериям РН, а генетические факторы составляли 36% различий в накопительстве. Исследуя наследуемость при генотипически сходных психических расстройствах (тиковые расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство), Zilhão et al. выявили генетическую корреляцию в 41% между накопительством и обсессивно-компульсивными симптомами и 35% между накопительством и тиками. Это исследование подтверждает предыдущую работу, предполагающую, что симптомы накопления являются распространенными и наследуемыми и могут проявляться по-разному в зависимости от условий окружающей среды и развития индивида.

Сопутствующие характеристики патологического накопительства

Регулирование эмоций

Взаимосвязь между регулированием эмоций и накопительством была исследована как качественно, так и количественно в недавней литературе. Тейлор и коллеги опросили 11 взрослых (в возрасте 39-68 лет) с диагнозом РН. В частности, они спросили участников об их понимании и переживании эмоций, их регулировании эмоций и взаимосвязи между их поведением по накопительству и регулированием эмоций. Появившиеся общие темы позволили предположить, что люди с РН могут испытывать трудности с идентификацией эмоций, накопительство является источником как положительных, так и отрицательных эмоций, а избегание и приобретение часто используются для регулирования эмоций.

Регулирование эмоций может частично опосредовать взаимосвязь между чрезмерным накоплением и как употреблением алкоголя, так и перееданием. Два исследования, проведенные Рейнсом и его коллегами, продемонстрировали общие ассоциации между симптомами накопления, употреблением алкоголя и перееданием, а также регулированием эмоций в данный момент времени. Чрезмерное поглощение, переедание и употребление алкоголя могут быть проявлениями трудностей в регуляции эмоций. Необходимы дальнейшие продольные исследования, чтобы определить причинно-следственную связь между чрезмерным поглощением и другими неадаптивными методами совладания.

Кроун и Норберг изучили влияние окружающей среды (загроможденный или аккуратный) и эмоций (вызванный страх или нейтральный) на отказ от курения у 143 человек, которые сообщили, по крайней мере, о субклиническом уровне сложности отказа. Страх был вызван показом участникам видеоролика. После просмотра видеоролика, находясь в захламленной или прибранной комнате, участникам было предложено решить, сохранить или выбросить 15 предметов, принесенных из дома, личной ценности от незначительной до высокой. Чувство страха и нахождение в загроможденной комнате были связаны с увеличением количества выброшенных предметов. Однако эмоциональная чувствительность и эмоциональная настойчивость были значительными замедлителями влияния захламленной комнаты на поведение отказа, так что у лиц с низкой эмоциональной чувствительностью или низкой эмоциональной настойчивостью опрятная комната с большей вероятностью вызывала более высокий уровень отказа, чем захламленная комната. Для участников с высокой эмоциональной чувствительностью или высокой эмоциональной настойчивостью уровень беспорядка не влиял на поведение по выбрасыванию. Также наблюдалось трехстороннее взаимодействие между эмоциональной интенсивностью, вызванным эмоциональным состоянием и контекстом беспорядка, так что участники с низкой эмоциональной интенсивностью, которые смотрели клип из фильма ужасов, выбросили больше предметов в захламленной комнате, а участники с высокой эмоциональной интенсивностью, независимо от того, смотрели ли они клип ужасов, выбросили меньше предметов в захламленной комнате. В целом, имеет значение, где происходит сортировка, и наилучший контекст для сортировки неоднороден. Хотя сортировка в загроможденном помещении (например, дома у пациента) в целом может вызвать более нежелательное поведение, пациенты с низкой эмоциональной чувствительностью и настойчивостью и / или высокой эмоциональной интенсивностью могут извлечь выгоду из выполнения большей части сортировки в кабинете клинициста (без загромождения).

Нетерпимость к неопределенности и нетерпимость к бедствиям

Накопительство было связано как с нетерпимостью к неопределенности (IU), так и с нетерпимостью к дистрессу в психиатрических и копящих образцах. У лиц с РН связь между нетерпимостью и тяжестью накопления остается значительной даже при контроле симптомов тревоги и депрессии. Лица с РН демонстрируют повышенный уровень нетерпимости к неопределенности по сравнению с неклиническим контролем и аналогичные уровни МЕ по сравнению с пациентами с генерализованным тревожным расстройством и обсессивно-компульсивным расстройством. Более высокие уровни нетерпимости к неопределенности также были связаны со снижением реакции на лечение по поводу накопления.

В психиатрической (но в основном не накопительской выборке) связи между симптомами накопления и терпимостью к дистрессу больше не были значимыми при контроле нетерпимости к неопределенности; однако обратное было верно в выборке лиц с диагнозом РН: нетерпимость к неопределенности больше не была значимым предиктором тяжести симптомов накопления при контроле нетерпимости к дистрессу. Влияние непереносимости дистресса на симптомы накопления также может быть частично опосредовано когнитивными процессами, связанными с накоплением, и особенно когнитивными процессами, связанными с эмоциональной привязанностью к объектам.

Дополнение

Недавние исследования подчеркнули связь между накопительством и привязанностью, как в неклинических, так и в накопительских образцах. Дане и Секуэ обнаружили, что симптомы накопления были связаны с повышенной тревожной и боязливой привязанностью и снижением надежной привязанности в онлайн-выборке французских женщин. Однако Кроун и коллеги не обнаружили связи между тревожной привязанностью и симптомами накопления в американской выборке лиц, отобранных по причине повышенной трудности отказа, несмотря на обнаружение значительных корреляций между тревожной привязанностью и непереносимостью дистресса, эмоциональной реактивностью и нерешительностью. Аналогичная картина была обнаружена у лиц с субклиническим или клиническим уровнем чрезмерного приобретения; тревожная привязанность была связана с непереносимостью дистресса и антропоморфизмом (т. е. приписыванием человеческих характеристик неодушевленным предметам), но не с симптомами накопления. Однако антропоморфизм был в значительной степени связан с симптомами накопления. Дальнейшие исследования на неклинической выборке предполагают, что связь между антропоморфизмом и привязанностью может быть опосредована увеличением инструментальных и сентиментальных ценностей, приписываемых объектам.

Недавно было разработано несколько мер с явной целью изучения проблем привязанности при РН. Берджесс и коллеги создали набор из 15 вопросов, которые могут быть использованы для изучения антропоморфизма целевого технологического объекта, объекта “комфорта” и / или домашнего животного. Мера была подтверждена в неклинической выборке студентов женского пола (96%). В рамках этой выборки антропоморфизм был значительно связан как с симптомами накопления, так и с одиночеством. В результатах были отмечены два существенных и положительных взаимодействия: антропоморфизм предметов комфорта оказывал повышенное влияние на приобретательское поведение у людей, которые с большей вероятностью одобряли сохранение предметов из-за проблем с памятью; и антропоморфизм предметов комфорта оказывал повышенное влияние на сообщения о беспорядке в домашнем хозяйстве при более высоких показателях одиночества.

Дозье и коллеги адаптировали визуальный показатель межличностной связанности, состоящий из одного элемента, для оценки степени, в которой люди с РН чувствуют взаимосвязь со своим имуществом. Оценки взаимосвязанности с предметами были значительно коррелированы с симптомами накопления, но не с симптомами тревоги и депрессии, в выборке взрослых с РН, обратившихся за лечением.

Терапия

По сравнению с другими психическими расстройствами исследования в области лечения РН находятся на ранних стадиях. Это может быть связано с тем, что число обращающихся за лечением лиц с РН невелико. Из 664 человек, обратившихся в исследовательскую группу Бостонского университета по накопительству в период с 2008 по 2011 год, 53,6% обращались за общей информацией и только 24,8% обращались за лечением. Исследование, проведенное Родригесом и коллегами, показало, что люди с РН считали “приемлемыми” методами лечения РН только индивидуальную когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), профессиональную организацию и самопомощь среди 11 предлагаемых методов лечения РН. Аналогичным образом, специалисты здравоохранения / социальных служб в первичной психиатрической помощи сообщили об отсутствии клинического ведения и обучения в области РН в качестве существенных препятствий для предоставления услуг. Эти результаты указывают на то, что существует значительная потребность в исследованиях по вовлечению в лечение и его внедрению в различных клинических условиях.

Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) нацелена на трудности с обработкой информации, неадаптивные убеждения, эмоциональную привязанность к объектам и связанное с этим избегание. В недавнем систематическом обзоре КПТ при РН Уильямс и Вискузи отметили, что во всех исследованиях участники не достигли полной ремиссии симптомов РН, имели высокие показатели истощения и низкую мотивацию к лечению. Ранние испытания лечения РН имели несколько общих методологических проблем, включая включение в исследование лиц с ОКР, не отличающихся расово и этнически, не использующих диагностический показатель РН или последовательные показатели исхода, а также отсутствие последующего наблюдения после лечения. Важно отметить, что люди с РН не так сильно реагируют на традиционные методы КПТ по сравнению с другими клиническими группами. Эти проблемы подчеркивают необходимость уточнения существующих вмешательств при РН и их оценки в более методически строгих испытаниях по лечению.

Групповая терапия часто используется как экономически эффективная альтернатива индивидуальной КПТ при РН. Недавний систематический обзор и мета-анализ, оценивающие групповые вмешательства при РН, показали, что клинически достоверные изменения при групповом лечении варьировались от 21 до 68%, что позволяет предположить, что групповое лечение эффективно, однако частота клинически значимых улучшений низкая. Примеры недавних групповых методов лечения включают групповую библиотерапию под руководством коллег, общинную группу КПТ, группу КПТ, нацеленную на самоидентификацию, и группы, использующие управление в чрезвычайных ситуациях и межсессионную интернет-поддержку. Некоторые недавние методы лечения также были направлены на улучшение когнитивных нарушений при РН с помощью компенсаторных навыков и переобучения внимания.

Фармакотерапия

В дополнение к психотерапевтическим подходам, исследования фармакотерапии РН показывают, что ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина (СИОЗСН) эффективно уменьшают симптомы накопления и в настоящее время являются наиболее часто используемыми лекарствами. Предварительные доклинические и клинические испытания также указывают на использование стимулирующих препаратов, обычно применяемых при синдроме дефицита внимания / гиперактивности, у лиц с РН.

Выводы

В последние годы количество исследований по РН увеличилось. Большая часть исследований была сосредоточена на связи между накопительством и когнитивным функционированием, особенно в том, что касается когнитивной дисфункции как потенциального этиологического фактора в развитии и поддержании накопительства. Тем не менее, по-прежнему остается много вопросов без ответа о вкладе специфического когнитивного дефицита в психопатологию накопления. Клинически нерешительность часто проявляется у пациентов с РН во время сортировки и выбрасывания упражнений, и пациенты часто ссылаются на проблемы с памятью как на причину сохранения предметов (например, в качестве информационных подсказок). Прояснение дефицита категоризации может помочь клиницистам и исследователям понять, почему людям с РН трудно хранить вместе качественно похожие предметы и разобраться в своем загроможденном, беспокойном жизненном пространстве. По-видимому, есть результаты в области исполнительного функционирования; однако без репликации в клинических образцах исследователям трудно точно определить реальные последствия для лечения. Возможно, что дефицит исполнительной функции неоднороден, и во время вмешательства может потребоваться более персонализированный подход.

Другой общей темой во всей недавней литературе является глобальное отсутствие понимания у многих пациентов с накопительством, в том числе в отношении аспектов познания, таких как память. Пациенты с накопительством могут быть менее осведомлены о своих эмоциональных переживаниях, чем другие люди. Сильные эмоции, о которых сообщают люди с РН во время выбрасывания, могут в большей степени отражать воспринимаемую непереносимость дистресса, чем фактические трудности в регулировании физиологии. Таким образом, их неправильное восприятие эмоций может повлиять на реакцию на лечение.

За последние несколько лет распространение исследований по научно обоснованным вмешательствам при РН позволило опубликовать несколько метаанализов и систематических обзоров по этому вопросу. К сожалению, новости не всегда позитивны; хотя накопительство можно эффективно лечить с помощью доступных психотерапевтических методов, эффективность современных методов лечения не так надежна, как при других психических расстройствах. Некоторые исследователи начали дополнять традиционные методы лечения КПТ обучением навыкам устранения когнитивного дефицита, который может мешать лечению, но этого недостаточно. К сожалению, большинство текущих исследований по этой теме было проведено на неклинических выборках, что ограничивает обобщаемость результатов. Этот объем исследований находится в еще более неблагоприятном положении из-за проблем с методологическим дизайном, таких как отсутствие надежных рандомизированных контролируемых исследований.

В конечном счете, требуется больше работы для повышения точности обработки. Недавние исследования показывают, что, хотя контекст лечения (загроможденный или не загроможденный) может оказывать существенное влияние на эффективность лечения, дополнительные факторы пациента (например, эмоциональная чувствительность, исполнительное функционирование и настойчивость) необходимо учитывать при определении идеального режима лечения для отдельного пациента. Накопительство, возможно, не является универсальным видом расстройства, и будущие исследования должны быть сосредоточены не только на том, какие методы лечения эффективны, но и на том, какие методы лечения для кого эффективны.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!