Акрофобия (страх высоты)

Иррациональная тревога играет важную роль в состоянии акрофобии и зрительной непереносимости высоты, о чем заявили Балабан и Джейкоб& в своей основополагающей исторической статье “Предпосылки и история взаимосвязи между тревогой и головокружением”. Этот интерфейс головокружения, нарушения равновесия и тревоги был неотъемлемым компонентом медицинской литературы с древних времен.

Исторические описания головокружения и страха высоты в китайской и римской древности

В главе 80 книги "Хуанди Нэйцзин Линшу", написанной между вторым веком до н.э. и вторым веком н.э. и являющейся частью "Внутренней классики Желтого теарха’, император Хуан Ди описал, как он часто чувствовал себя некомфортно и сбит с толку, взбираясь на смотровую площадку сторожевой башни. В китайской медицине соответствий критическим стимулом считался не "визуальный рост", а жизненная эссенция Ци, которая при охлаждении с увеличением высоты вызывала головокружение в глазах, а также ветер, способный проникать в шею. Император обнаружил, что стояние на коленях уменьшает симптомы наблюдение, которое было заново открыто позже в психофизических экспериментах. Источники страха высоты также можно найти в древнеримских текстах. В своей работе "Ab urbe condita" Ливий (59 г. до н.э.–17 г. н.э.) описал, что солдаты падали с высоких лестниц при попытке преодолеть городские стены, которые препятствовали завоеванию Карфагена Нового. Второй пример можно найти в книге Овидия (43 г. до н.э.–17 г. н.э.) "Метаморфозы", в которой характерное поведение куропаток, которые избегают высоты, мифологически объясняется несчастным случаем в мире античных богов, когда богиня Афина поймала Пердикса (латинское слово, обозначающее куропатку), которого его дядя швырнул с Акрополя, и превратила его в птицу с тем же названием, куропатку . Совсем недавно, в восемнадцатом веке, Эразм Дарвин, дед Чарльза Дарвина, был первым, кто выдвинул гипотезу о том, что сенсомоторные механизмы вызывают нарушение осанки и походки при воздействии высоты.

Изображение Желтого Теарха (“желтого императора”) с цитатой из книги Хуанди Нэйцзина. Справа типичная китайская сторожевая башня времен династии Хань, провинция Хэнань, первый—второй века нашей эры (Художественная галерея Нового Южного Уэльса). Император страдал от симптомов, соответствующих современной концепции синдрома страха высоты, когда он поднялся на чистую, холодную смотровую площадку. Он обнаружил, что стояние на коленях уменьшает эти симптомы, поведение, которое позже было подтверждено в психофизических экспериментах: симптомы страха высоты были самыми сильными при свободном вертикальном положении, умеренными, когда испытуемый стоял на коленях, и отсутствовали, когда испытуемый лежал, глядя вниз.

Определения и градация восприимчивости

Термин ‘боязнь высоты’ подразумевает упреждающий страх, который приводит к избеганию высоты и, таким образом, предотвращает приступы тревоги и катастрофические падения. Психиатры используют этот термин для определения акрофобии, специфической фобии в соответствии с классификационными схемами МКБ-10 (Международная классификация болезней) и DSM-V (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам), которая требует психотерапии. Немедицинское англо-американское сообщество использует тот же термин для обозначения менее выраженной зрительной непереносимости высоты, которая не соответствует критериям конкретной фобии.

Чтобы преодолеть эту концептуальную путаницу и провести четкое различие между физиологическими и психопатологическими механизмами на высоте, были предложены следующие три термина для определения различных состояний реакции на воздействие высоты.

Физиологический дисбаланс высоты осанки, возникающий в результате нарушения визуального контроля позы и походки, когда расстояние до неподвижного окружения становится слишком большим для визуального обнаружения и противодействия движениям тела:

1. Более или менее тревожная, зависящая от стимула зрительная непереносимость высоты, которая вызывает опасение потери равновесия или падения, но не соответствует критериям конкретной фобии.
2. Боязнь высоты или акрофобия, специфическая фобия, представляющая самый тяжелый конец спектра.

Распространенные вопросники для подтверждения подверженности страху высоты либо сравнивают самоотчеты и процедуры открытого поведения, либо измеряют погрешности интерпретации, связанные с ростом, чтобы оценить взаимосвязь между предвзятыми интерпретациями и симптомами акрофобии. На основе различных эпидемиологических и феноменологических исследований была разработана и валидирована краткая анкета, которая позволяет (1) проводить непрерывную количественную оценку тяжести зрительной непереносимости высоты в пределах метрической интервальной шкалы от 0 до 13 и (2) дифференцировать диагноз акрофобии путем включения двух дополнительных вопросов.

Распространенность

Большинство доступных эпидемиологических исследований сосредоточены на симптомах страха высоты (акрофобии), в основном основанных на особенностях панических атак. Частота акрофобии в течение жизни составляет 3,1–6,43%. В двух репрезентативных исследованиях по всей Германии (n = 3517, n = 2012) распространенность в течение жизни более широко определяемой зрительной непереносимости высоты составила 28% у взрослых, немного выше у женщин (32%), чем у мужчин (25%). Риск развития зрительной непереносимости высоты выше у лиц с положительным семейным анамнезом головокружения и дополнительными заболеваниями, такими как укачивание, болезнь Меньера (9%), тревожные расстройства или мигрень (21%) . Большинство восприимчивых людей испытывают хроническое неблагоприятное течение болезни, которое особенно связано с наличием сопутствующей глубокой депрессии, хронической усталости, приступов паники, начального травматического триггера, социальной фобии, других специфических фобических страхов и женского пола . Зрительная непереносимость высоты может развиваться на протяжении всей жизни, но чаще всего (30%) впервые возникает на втором десятилетии жизни. Основными симптомами при воздействии высоты у предрасположенных лиц являются беспокойство, головокружение взад-вперед, шаткость и неуверенность в походке, слабость в коленях, внутреннее возбуждение и вегетативные симптомы, такие как учащенное сердцебиение, потливость, сонливость и тремор. Наиболее распространенные триггерные ситуации - смотреть вниз с вышек, за которыми следуют походы и альпинизм, подъем по лестницам, прогулка по мосту и смотрение вниз из окна высотки. Примерно у половины пострадавших людей триггерные ситуации обобщаются в дальнейшем течении восприимчивости (57%). Стратегия преодоления для более чем половины пострадавших заключается в том, чтобы избегать провоцирующих ситуаций, что приводит к ограничениям в повседневной деятельности и снижению качества жизни. Психиатрические обследования показали, что у 22,5% восприимчивых людей симптомы могут время от времени ухудшаться до интенсивности панических атак. Существует высокая коморбидность с тревожными расстройствами (16,7%) и депрессивными синдромами (26,1%), но не с другими соматоформными расстройствами . О такой же сопутствующей психиатрической патологии сообщалось почти у половины пациентов с другими синдромами головокружения, например вестибулярной мигренью или болезнью Меньера. В другом исследовании было обнаружено, что распространенность восприимчивости к зрительной непереносимости высоты и боязни высоты повышена в различных группах вестибулярных заболеваний, включая фобическое постуральное головокружение / функциональное головокружение (64%), вестибулярную мигрень (61%), вестибулярную пароксизмию (56%), доброкачественное пароксизмальное позиционирующее головокружение (54%), одностороннюю вестибулопатию (49%) и болезнь Меньера (48%) , но была нормальной по сравнению с общей популяцией у пациентов с двусторонней вестибулопатией (29%). Возможным объяснением последнего наблюдения является то, что пациенты с двусторонней вестибулопатией могут реже подвергать себя воздействию высоты из-за присущей им постуральной нестабильности. Известно, что существуют ассоциации между тревожными расстройствами и поведением, связанным с употреблением алкоголя. Этот вид сопутствующей патологии был также показан для конкретных фобий в крупном репрезентативном эпидемиологическом исследовании в Соединенных Штатах& с различной частотой среди подтипов конкретных фобий: он был выше для подтипов животных, ситуационных ситуаций и крови / травмы по сравнению с подтипами окружающей среды. Напротив, нет доказательств того, что зрительная непереносимость высоты и боязнь высоты в значительной степени связаны со злоупотреблением алкоголем. Однако до 30% людей, страдающих боязнью высоты, сообщают об использовании анксиолитических препаратов или употреблении алкоголя для профилактики или облегчения тревоги на высоте.. Что касается самоэффективности, перекрестное исследование выявило более низкий уровень общей уверенности в себе у восприимчивых людей, в частности у тех, кто активно не обращается за помощью или не подвергает себя опасности высоты&

Особенности зрительной непереносимости высоты у детей

Имеются эпидемиологические исследования тревожных расстройств и специфических фобий у детей, особенно страха темноты, боязни пауков и медицинских фобий, а также боязни высоты, однако без подробного описания ее распространенности. Опрос среди детей препубертатного возраста в возрасте 8-10 лет о частоте и феноменологии зрительной непереносимости высоты и боязни высоты выявил распространенность 34% без преобладания пола . Средний возраст появления симптомов составил 5,9 лет. Триггеры и симптомы у детей были такими же, как у взрослых. О поведении избегания сообщили менее трети детей без существенного ухудшения качества жизни. Существенным отличием зрительной непереносимости высоты в детском возрасте является хороший прогноз со спонтанной ремиссией до 48% до 10-летнего возраста. Поскольку соответствующие эпидемиологические исследования у взрослых выявили только 4,5% лиц, сообщивших о появлении симптомов при воздействии высоты в течение первого десятилетия жизни, можно предположить, что могут существовать два отдельных пути развития восприимчивости: раннее начало зрительной непереносимости высоты, которая обычно проходит спонтанно в отличие от, в большинстве случаев, стойкой формы, возникающей во взрослом возрасте. Можно предположить, что страх, связанный со стимулами высоты, является защитным механизмом, который удерживает детей от потенциально опасных ситуаций, с которыми они еще слишком незрелы, чтобы справиться. Однако активная опасность воздействия высоты во время созревания может оказывать антифобический эффект. Можно утверждать, что контролируемое воздействие ситуаций, которых боятся или которых избегают, представляет собой успешную стратегию десенсибилизации, тогда как слишком ограничительное поведение может способствовать сохранению состояния&

Механизмы

Сообщалось, что психическими и физическими симптомами лиц с непереносимостью высоты являются нестабильность походки и положения, тяжесть в ногах и головокружение. Три типичных отчета из расшифрованных интервью:

“Ну, я действительно думаю, что в этот момент мне конец. Так что, как будто я решаю свои дела тогда и там, потому что я думаю, что я этого не переживу”.

“... и когда я спускался по каменистому склону, который был довольно крутым, я просто не мог идти дальше. Это похоже на психический блок – я должен сесть, меня переполняет страх, мое сердцебиение начинает биться так быстро, что я также чувствую, что задыхаюсь, я больше не могу дышать ... ”

“Да, и когда становится совсем плохо, я даже не могу поднять ногу. Мои ноги как будто приклеены к земле ...”

Экспериментальные исследования походки, позы и пристального взгляда при стимуляции реальной высотой

Повышенная угроза осанке, например, при ходьбе по слегка приподнятой опорной поверхности в лаборатории, вызывает изменения походки, особенно у пожилых людей. Эти изменения характеризуются снижением скорости ходьбы, укорочением шагов, снижением ритма и более длительным пребыванием в двойной опоре]. Аналогично, стояние на возвышенных поверхностях в лаборатории изменяет статический контроль осанки, в частности, скелетно-мышечную жесткость аппарата контроля осанки. Эти изменения осанки сопровождаются изменениями в рефлексах вестибуло-спинального равновесия с точки зрения большей связи между вестибулярными сигналами и реакциями на раскачивание тела. Эта вызванная угрозой модуляция вестибуло-спинальных рефлексов, по-видимому, тесно связана с усилением осанки за счет совместного сокращения мышц под действием антигравитации. Аналогичную модуляцию сенсомоторных рефлексов равновесия можно наблюдать, стоя на земле, когда равновесию угрожают непредсказуемые наклоны опорной поверхности. Это открытие предполагает, что изменения в сенсомоторном контроле баланса на высоте в первую очередь вызваны страхом и беспокойством, а не только визуальным стимулом высоты. Соответственно, личностные черты, измеряемые с помощью вопросников о тревожности и готовности идти на физический риск, связаны с изменениями позы при стоянии на краю возвышенной платформы. Более того, люди, страдающие акрофобией, имеют более низкие показатели осанки при выполнении задач статического и динамического равновесия.

Вышеописанные исследования проводились предпочтительно в лабораторных условиях и тестировали функцию равновесия в условиях угрозы у здоровых субъектов. Нейрофизиологические исследования сенсомоторного контроля у лиц с более или менее выраженной зрительной непереносимостью высоты, включая акрофобию, проводились во время реального воздействия высоты. Эти эксперименты проводились на открытом балконе для эвакуации на высоте 20 м над уровнем земли с акцентом либо на поведение при визуальном исследовании с помощью мобильных инфракрасных очков слежения за глазами со встроенными инерциальными датчиками для мониторинга движений головы, либо на кинематику и паттерны активации мышц во время позирования и походки. Эти эксперименты продемонстрировали, что восприимчивые люди, стоящие на балконе, демонстрируют меньшее количество саккад "глаза в голове" с ограниченной амплитудой и большей продолжительностью фиксации. Соответствующее уменьшение угловых движений головы наблюдалось во всех измерениях, то есть в плоскости рыскания, тангажа и крена. Общее поведение, направленное в пространство, было значительно ограничено меньшей площадью по сравнению с невосприимчивыми контрольными группами, которые свободно исследовали все поле зрения, включая пропастьюэ Таким образом, визуальное исследование у восприимчивых людей ограничивается горизонтом или центрированным положением на горизонте. Другими словами, страх высоты, по-видимому, приковывает взгляд к горизонту. Наконец, эксперименты выявили анизотропию зрительного исследования, зависящую от активности, у восприимчивых людей. В отличие от спокойной позы, когда взгляд в основном остается в горизонтальном измерении, поведение "взгляд в пространстве" во время передвижения в основном ограничено вертикальным измерением. Этот шаблон исследования сосредоточен на "вертикальной полосе" в направлении движения и может усилить визуальный контроль равновесия и избегания препятствий в условиях нестабильной локомоции& совместным сокращением антигравитационных мышц и увеличением амплитуды раскачивания тела. Передвижение характеризуется медленным и осторожным способом ходьбы, с уменьшенной длиной шага и расширенной базой поддержки.

Что касается статического контроля позы у восприимчивых лиц, была изучена взаимосвязь между изменениями в раскачивании тела и показателями мышечной активности с субъективными оценками страха высоты. Изменения в покачивании тела, а также совместное сокращение мышц ног и шеи усиливались с увеличением субъективной тревожности. В соответствии с вышеописанными лабораторными результатами у здоровых людей контрольной группы это наблюдение было объяснено как вызванное страхом снижение порога сенсомоторных рефлексов равновесия, сопровождающееся повышенной жесткостью всего аппарата постурального контроля. Аналогично, изменения походки восприимчивых людей при воздействии реальной высоты напоминают изменения, наблюдаемые у здоровых субъектов при ходьбе по слегка приподнятым поверхностям поддержки, в частности, снижение скорости ходьбы, длины шага и увеличение двойной фазы поддержки. Это типичные черты осторожного контроля походки, стратегии, которая, однако, становится преобладающей при ходьбе на высоких скоростях.

В совокупности экспериментальные данные об изменениях в поведении, связанных с пристальным взглядом, равновесием и контролем локомоции у восприимчивых людей во время воздействия реальной высоты, выявляют стратегию усиления жесткости, которая охватывает весь антигравитационный опорно-двигательный аппарат, включая глазодвигательный аппарат. Это вызванное угрозой оцепенение связано с повышением чувствительности сенсомоторных рефлексов равновесия, осторожным режимом произвольных движений и зависящим от активности ограничением визуального исследования. Эти изменения лучше всего можно описать общим выражением ‘быть напуганным до смерти’ из-за страха высоты — поведенческой реакции, которая приводит к тонической неподвижности. Эта двигательная реакция в виде тонического застывания движений глаз, головы и тела может представлять собой атавистическую двигательную реакцию, напоминающую симулирование смерти, примитивный рефлекс, наблюдаемый во всем животном мире. Симулирование смерти было впервые описано у змей Килпатриком в 1893 году. Соответственно, тревога, по-видимому, является критическим психопатологическим симптомом, который вызывает типичные, но не специфические моторные реакции глаз и тела на воздействие высоты у субъектов с визуальной непереносимостью высоты.

Причиной является иррациональная боязнь падения, а не восприятие высоты

Поведенческие реакции на высоте могут быть вызваны либо тревогой и / или визуальным восприятием глубины. Терстиг и коллеги& напрямую обратились к вопросу о различном вкладе в изменения осанки на высоте в эксперименте на здоровых испытуемых, которые шли по узкой дорожке высотой 3,5 м, в то время как вид падения мог быть временно заменен визуальным окружением, сравнимым с уровнем земли. Интересно, что они наблюдали, что простая поза, вызванная осознанием опасности, а не фактическим восприятием высоты, была ответственна за переход к осторожной походке. Это согласуется с наблюдением о том, что сенсибилизация вестибуло-спинальных рефлексов при воздействии высоты, по-видимому, в первую очередь обусловлена тревогой и страхом падения, а не простым визуальным восприятием глубины. Кроме того, было показано, что изменения в контроле равновесия и передвижении у лиц, восприимчивых к зрительной непереносимости высоты, масштабируются в зависимости от тяжести субъективно воспринимаемой тревоги. Напротив, нарушение визуального восприятия глубины при закрытии глаз или взгляде вверх лишь незначительно модулирует изменения поведения на высоте у этих людей. Недавнее исследование во всеобъемлющей когорте лиц с разной степенью восприимчивости (невосприимчивых или восприимчивых вплоть до акрофобии) дополнительно предполагает, что интенсивность воспринимаемой тревоги на высоте и степень соответствующих изменений в поведении прямо пропорциональны. Соответственно, величина постуральных реакций зависела как от субъективно ощущаемой тревоги во время воздействия, так и от тяжести индивидуальной предрасположенности к непереносимости высоты.

На основе этих данных был предложен гипотетический каскад возникновения симптомов при воздействии высоты. Соответственно, (1) боязнь упасть с высоты запускает порочный круг с (2) совместным сокращением антигравитационных мышц, что приводит к (3) повышенной чувствительности сенсомоторных рефлексов равновесия и жесткой регуляции раскачивания тела, что (4) усугубляет субъективный дисбаланс и, в свою очередь, усиливает первоначальную тревогу. В соответствии с этим предлагаемым каскадом симптомов изменения позы при воздействии высоты связаны с повышенным самоосознанием раскачивания тела. Появляется все больше доказательств того, что вестибулярная система — посредством взаимных взаимосвязей в рамках мультилокальной системы тревоги — влияет как на когнитивные способности, так и на эмоциональную регуляцию у животных моделей и людей . Это поднимает вопрос, имеет ли сохраненная вестибулярная функция отношение к тревожной тревоге и снижает ли потеря вестибулярной функции общую склонность к тревожному поведению. Действительно, пациенты с двусторонней вестибулопатией — в отличие от других вестибулярных расстройств — не имеют повышенной восприимчивости к зрительной непереносимости высоты по сравнению с общей популяцией. В соответствии с этим выводом, пациенты с двусторонней вестибулопатией не сообщают о тревоге по поводу падения, несмотря на повышенный риск падения. Эти результаты убедительно подтверждают влияние тревоги как триггера и патофизиологического фактора зрительной непереносимости высоты и акрофобии. Однако тяжесть тревоги не всегда соответствует тяжести нейрофизиологических параметров позы и походки, как обнаружили Вуэр и др.& в исследовании влияния абсолютной высоты над землей на различные параметры организма.

Поведенческие рекомендации по профилактике и терапии зрительной непереносимости высоты

Зрительная непереносимость высоты и акрофобия характеризуются диссоциацией между субъективным страхом и объективной опасностью падения. Хотя пострадавшие таким образом люди способны распознать это несоответствие, они, как правило, с трудом преодолевают неадекватное поведение избегания. Обсужденные выше эксперименты позволяют рекомендовать стратегии преодоления, позволяющие избежать или свести к минимуму зрительную непереносимость высоты и акрофобию в условиях естественного стимула высоты.

2). Рекомендации по визуальному поведению и позиционному поведению основаны на характеристиках стимулов, необходимых для оптимального визуального и соматосенсорного вклада в постуральный баланс. Эффективность когнитивной двухзадачности была убедительно продемонстрирована у восприимчивых людей при воздействии высоты. Было также показано, что отвлечение внимания улучшает показатели постурального баланса у невосприимчивых людей. Что касается психотерапии, то в большинстве исследований и обзоров подчеркивается, что поведенческая терапия и ее подформа когнитивно-поведенческая терапия наиболее эффективны при лечении специфических фобий, таких как акрофобия. В частности, подходы экспозиционной терапии при боязни высоты основаны на предположении, что тревога и поведенческие реакции на стимулы, связанные со страхом, ослабевают в ходе повторного воздействия. Этот подход к лечению соответствует терапевтическим подходам, уже использованным Ю. В. фон Гете в 1771 году. В девятой книге ‘Страсбургского общества тишины и покой" он описывает, как успешно лечил свою акрофобию, ежедневно взбираясь на вершину ‘Страсбургского Мюнстера’. Его метод можно определить как самоконтролируемую десенсибилизацию in vivo между ‘последовательным приближением’ и ‘затоплением’. В то время как имеется множество доказательств того, что повторная конфронтация с реальными или виртуальными стимулами высоты, вызывающими страх, может привести к быстрой ремиссии тревоги и вегетативных реакций у пострадавших людей, недавние исследования показывают, что вызванные угрозой изменения в регуляции равновесия могут в значительной степени сохраняться при повторном воздействии высоты . Наконец, хотя было доказано, что широкий спектр методов лечения эффективен в краткосрочной перспективе, терапевтические улучшения в большинстве случаев не сохраняются в долгосрочной перспективе.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.