Ангедония

В 1896 году французский психолог Теодюль Рибо ввел неологизм “l'anhédonie” (исчезновение удовольствия) по аналогии с “l'analgésie” (отсутствие боли). Он ссылается на полную потерю удовольствия, как физического, так и психического, при меланхолии. Представлены два описания случаев, свидетельствующих о потере удовольствия, аффективной реакции, эмоциональной реактивности и интереса. Похожие описания ангедонических симптомов были сделаны Жоржем Дюма (французским врачом / психологом и учеником Рибо) в его докторской диссертации о печали и радости. Дюма использовал “моральную анестезию” (не ангедонию) в качестве обобщающего термина. Ангедония выжила, моральная анестезия - нет. Американский психолог Уильям Джеймс использовал ангедонию в своем учебнике о разнообразии религиозного опыта. Джеймс выделяет ангедонию как один из многих видов патологической депрессии, объединяющий “пассивную безрадостность и уныние, уныние, подавленность, отсутствие вкуса и изюминки”, “неспособность испытывать радостные чувства”, “пассивную потерю аппетита ко всем жизненным ценностям”. В 1922 году американский психиатр Абрахам Майерсон посвятил теме ангедонии целую лекцию во время ежегодного собрания Американской психиатрической ассоциации. Майерсон ссылался на Рибо и Джеймса, но занял более психобиологическую позицию. Он описал ангедонию как симптомокомплекс, который встречается при многих психических заболеваниях и различных психоневрозах: “своего рода органическая анестезия”, “выпадение из сознания желания и удовлетворения”. Помимо этих последних двух компонентов, Майерсон добавил исчезновение чувства энергии и нереальности. Он также предложил практический терапевтический подход: восстановление аппетита, сна, ощущения энергии и профилактические меры.

В отличие от этой ранней концепции ангедонии, в течение двадцатого века наблюдалось общее угасание интереса. При библиометрическом поиске (поиск в PubMed по “депрессии И ангедонии”; последний поиск выполнялся 5 декабря 2018 года) первая цитата появляется только в 1959 году. Публикационная активность оставалась скудной (максимум 7 цитирований в год) до начала 1990-х годов. С тех пор наблюдается рост, достигающий 271 цитирования в 2018 году. Согласно Snaith, на снижение интереса повлияло возрастающее внимание к подавленному настроению. Затем всплеск интереса объясняется публикацией DSM-III, в котором ангедония позиционировалась как основной депрессивный симптом.

Ангедония: концепция

Были описаны различные концепции ангедонии, например, низкая гедонистическая способность Мила как фактор, предрасполагающий как к шизофрении, так и к депрессии, а у Кляйна нарушение аппетита и удовольствия от завершения как признак эндогеноморфной депрессии. Более поздние и популярные концепции относятся к циклу удовольствия и позитивной аффективности. Обе концепции частично пересекаются и обеспечивают связь между психологическими категориями (например, удовольствие или ангедония) и их нейробиологическими субстратами. Однако они отличаются по своему происхождению и перспективе. Концепция цикла удовольствия основана на аффективной неврологии и узко ориентирована на вознаграждение. Частью ее успеха стала научная стратегия разделения концепции удовольствия на аффективные реакции (объективные поведенческие, физиологические и нервные реакции) и его субъективный аффективный опыт. Концепция позитивной аффективности основана на более общей теории аффективной психологии. Учитывая их популярное использование (при котором клиническую ангедонию часто отождествляют с дефицитом обработки вознаграждения или позитивной аффективности), тщательное описание этих концепций представляется оправданным.

1.Цикл удовольствия. Исследование обработки вознаграждения обнаружило существенные доказательства наличия различных фаз в цикле удовольствия, каждая фаза имеет свою собственную схему мозга: фазу аппетита (доминирует желание), фазу завершения (доминирует симпатия) и фазу насыщения (доминирует обучение). Желание определяется как мотивация или стимулирующее значение награды, симпатия - как реальное удовольствие или гедонистическое воздействие награды, обучение - как ассоциации, представления и предсказания о будущих вознаграждениях, основанные на прошлом опыте. Желание, симпатия и обучение постоянно взаимодействуют, усиливаются и ослабевают на разных фазах цикла удовольствия. Все они имеют как сознательные, так и бессознательные компоненты. Далее ангедония определяется как “нарушенная способность стремиться к удовольствию, испытывать его и / или узнавать об удовольствии, которое часто, но не всегда доступно сознанию”. Эта модель дополнительно разработана Ризви и др., которые описывают процесс вознаграждения как первоначальное построение ассоциации стимул-вознаграждение, которая затем приводит к интересу / желанию (желанию вознаграждения), предвкушению (состоянию готовности к вознаграждению), мотивации (первоначальные затраты энергии для достижения вознаграждения), усилию (постоянные затраты энергии для достижения вознаграждения), гедонистической реакции (например, наслаждение вознаграждением) и интеграции обратной связи (обновление наличия вознаграждения и ценностей). В этой модели вознаграждения могут быть первичными / фундаментальными (например, еда, секс, социальное взаимодействие) или вторичными / высшего порядка (например, денежные, художественные, альтруистические и трансцендентные); предполагается, что задействованные в них мозговые механизмы в целом перекрываются и отличаются от посредничества других характеристик того же события (например, сенсорных, когнитивных). Фактическое переживание удовольствия отличается от простого ощущения и / или мысли, это дополнительный “гедонистический блеск”, генерируемый сетями удовольствия человеческого мозга. Хотя исторически подчеркивалась симпатическая часть ангедонии при депрессии, недавние результаты указывают на большую важность как желания, так и обучения: то есть снижение ожидания вознаграждения, готовность прилагать усилия, чтобы получить вознаграждение, и способность изменять поведение в зависимости от вознаграждения. Эта концепция (ан) гедонии в значительной степени отражена в системах положительных валентностей критериев предметной области исследования (NIMH): оценка вознаграждения (вознаграждение, задержка, усилие), отзывчивость на вознаграждение (ожидание вознаграждения, начальная реакция на вознаграждение, насыщение вознаграждением) и обучение (вероятностное обучение с подкреплением, ошибка прогнозирования вознаграждения, привычка).

2.Позитивная аффективность. В дополнение к ангедонии как специфической дисфункции цикла удовольствия, ангедония также может быть описана в рамках более общих, размерных моделей аффекта. Основываясь на исследованиях взаимосвязей между эмоциональными переживаниями (субъективные сообщения о словах, лицах и переживаниях), эти модели организуют наше аффективное пространство в 2 (или более) измерениях более высокого порядка (комплексные модели аффекта): например, валентность и возбуждение, положительный и отрицательный аффект (PA и NA). Аффективные состояния затем интерпретируются как линейные комбинации этих двух измерений. В этих моделях можно провести различие между “основным аффектом” (безобъектным, ускользающим нейрофизиологическим состоянием, сознательно доступным как простое, неотражающее чувство) и эмоциональными эпизодами. Эти последние представляют собой изменения в основном аффекте, вызванные объектом и приписываемые ему. Эмоциональные эпизоды сопровождаются инструментальными действиями, физиологическими и экспрессивными изменениями (как часть изменений основного аффекта и как часть инструментального действия), перцептивно-когнитивной оценкой объекта (например, ожиданиями в отношении будущего, актуальностью для своих целей, причинно-следственными связями) и другими сознательными, субъективными переживаниями. Субъективное переживание определенной эмоции (или эмоционального мета-опыта; например, человек воспринимает себя счастливым) в конечном итоге является результатом когнитивной интерпретации / категоризации нейрофизиологических изменений, вызванных объектом: эти изменения организованы по отношению к своему объекту, поведенческим реакциям, прошлому опыту и семантическим знаниям. Моделирование аффективного пространства в PA и NA представляется особенно интересным для ангедонии при депрессии. PA и NA относятся к общим и эволюционным адаптивным системам подхода и ухода. PA отражает степень, в которой человек признает интерес к жизни, а NA - степень, в которой человек сообщает, что чувствует себя расстроенным или неприятно возбужденным. Следовательно, PA и NA — это не противоположности, а некоррелированные и независимые измерения. В частности, чувства PA (ощущения энергии, напористости, энтузиазма, уверенности) служат источником мотивации и аффективным вознаграждением за целенаправленное поведение. В таком случае ангедонию можно определить как низкую PA. Определяемая таким образом, ангедония, по-видимому, является относительно специфической чертой депрессии: более специфичной, чем высокая PA.

Ангедония: биологические причины и перспектива

Ангедония может быть деконструирована в соответствии с различными принципами.

1. 1. В его нынешнем употреблении заложена разница между завершающей (отсутствие реального удовольствия, эмпирического наслаждения, симпатии) и аппетитной (отсутствие интереса, предвкушения и желания) ангедонией. Таким образом, форма (в ясперсианской традиции) ангедонии сложна: явления, относящиеся как к чувству и аффективным состояниям, так и к побуждению, влечению и воле.
2. 2. Необходимо проводить различие между ангедоническими симптомами (субъективные жалобы пациентов; например, потеря интереса и удовольствия) и признаками (поведение, признанное клиницистом патологическим; например, отсутствие положительных эмоций или настроения, наблюдаемое / выявленное во время психиатрического собеседования). Теоретически симптомы ангедонии следует отличать от нарушения способности выражать (словами или поведением) чувство удовольствия, то есть своего рода “ангедонической алекситимии”.
3. 3. Ангедония может быть чертой характера или состоянием. Историческим примером первого является низкая гедонистическая способность как фактор риска развития шизофрении. Примером последнего является ангедония, определенная в современных классификациях DSM БДР.
4. 4. Ангедония может быть распространенной или избирательной. Подобно удовольствию, ангедония может быть разделена в зависимости от ее объекта. Говорят, что такие удовольствия, как еда, секс и социальное взаимодействие, являются фундаментальными (или первичными, инстинктивными) – вознаграждение является неотъемлемым. Они контрастируют с удовольствиями высшего порядка (или вторичными, неинстинктивными) (такими как музыка, искусство, деньги, интеллектуальная и альтруистическая деятельность) - вознаграждение не является врожденным и должно быть усвоено. Эти награды могут относиться к прошлому (запомненному), настоящему (фактически пережитому) или будущему (ожидаемому).
5. 5.Хотя ангедония предполагает категорический феномен "все или ничего", ангедонию (или гедонистическое функционирование) следует рассматривать в многомерной перспективе.
6. 6. Наконец, ангедония может существовать сама по себе или может быть частью более общего сглаживания эмоций и аффекта (например, общий паралич чувств, притупленный аффект, дереализация).

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!