С начала использования антидепрессантов в клинической практике в 1960-х годах среди врачей-психиатров считалось, что после начала приема антидепрессантов риск самоубийства возрастает, поскольку редуцируется психомоторная заторможенность [1]. В то же время реальных данных, подтверждающих или опровергающих это предположение, не было до появления крупных исследований в 1990-х годах.
Впервые врачи и общественность всерьез забили тревогу в 2004 году после выхода систематического обзора и метаанализа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в который вошли 23 исследования, суммарно включавшие 4,5 тысячи детей и подростков.
Суицидальный риск оценивался на основании присутствия «нежелательных явлений, связанных с суицидом (НЯСС)», которые определялись при соответствии пациента одному из трех критериев: 1) попытка самоубийства или 2) предшествующие ей подготовительные действия или 3) высказывание суицидальных идей. Всего было отмечено 89 случаев НЯСС (из них 24 в группе плацебо) и ни одного случая завершенного суицида.
Было обнаружено, что риск суицида у детей, принимающих антидепрессанты, увеличивается по сравнению с теми, кто принимал плацебо, при этом среди детей, принимавших венлафаксин, этот риск был наиболее высоким и статистически значимым.
Насколько велики риски? Полученные результаты говорят о том, что если 100 детям с депрессией назначить антидепрессанты, то у 1-3 из них будет отмечаться увеличение риска суицидального поведения (по сравнению с такими же пациентами, которые получали плацебо вместо антидепрессантов, помимо априорного риска, связанного с наличием депрессивного расстройства) [2].
После публикации этого обзора Управление по контролю за продуктами и лекарствами (Food and Drug Administration, FDA, США) обязало всех производителей антидепрессантов добавить в инструкции указания о возможном повышении риска суицида у детей и подростков, а также инициировало более подробное изучение влияния антидепрессантов на взрослых. В новый метаанализ вошли уже 295 исследований, включавших 77 тысяч пациентов [3]. Вот основные выводы этой работы:
-
Из всей совокупности пациентов было зарегистрировано только 8 случаев завершенных суицидов, что было слишком мало для того, чтобы различия между антидепрессантами и плацебо оказались статистически значимыми.
-
Для всей совокупности пациентов антидепрессанты обладали протективным действием в отношении суицидальных попыток, действий, направленных на подготовку к попытке суицида, или суицидальных идей, в то время как в группе пациентов моложе 25 лет риск этих событий, наоборот, увеличивался.
При этом для молодых взрослых риски оказались существенно меньше, чем для детей: если 1000 пациентов в возрасте от 18 до 24 лет назначить антидепрессант, то у 5 из них будет отмечаться увеличение риска суицидального поведения (по сравнению с такими же пациентами, которые получали плацебо вместо антидепрессантов, помимо априорного риска, связанного с наличием депрессивного расстройства) [3]. После этого предупреждение о возможном повышении риска суицида в инструкциях стало включать уже всех пациентов моложе 25 лет.
В то же время данные эпидемиологических исследований ставят под сомнение эту закономерность. Так, например, в 24 странах была обнаружена обратная зависимость между уровнем продаж селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и частотой самоубийств, причем частота суицидов наиболее значимо снижалась как раз среди лиц моложе 25 лет [4].
Кроме того, при вскрытиях подростков, погибших в результате суицида, с посмертным токсикологическим исследованием, антидепрессанты обнаруживались менее чем в 10% случаев, это говорит о том, что самоубийства чаще совершают подростки с депрессией, не принимающие антидепрессанты [5].
Также в целом ряде других крупных эпидемиологических исследований, выполненных в разных странах, антидепрессанты обладали протективным действием или не увеличивали риск суицидального поведения (более подробный анализ этих работ можно найти в научных статьях, например [6]).
Противоречия между эпидемиологическими исследованиями и РКИ объясняются, прежде всего тем, что в большинстве РКИ наличие суицидальных мыслей является критерием невключения в исследование. То есть результаты нельзя переносить на обратившихся к врачу пациентов с депрессией, которые уже высказывают суицидальные идеи или планы. Также, возможно, на различия в результатах влияет тот факт, что в эпидемиологических исследованиях исследовательские выборки существенно больше, а исследования, как правило, более продолжительны по времени наблюдения.
Доказанных объяснений механизма увеличения риска суицидального поведения у пациентов моложе 25 лет нет, но обычно предлагается следующее объяснение: лечение антидепрессантами в молодом возрасте зачастую выявляет склонность к биполярному расстройству, приводит к развитию смешанного состояния и тем самым может увеличивать риск самоубийства.
В современных зарубежных и отечественных клинических руководствах считается, что у пациентов с депрессией, особенно при наличии суицидальных идей, польза от антидепрессивной фармакотерапии существенно перевешивает возможные риски [7, 8].
Назначение антидепрессантов (прежде всего флуоксетина, сертралина и циталопрама) является оправданным в большом числе случаев и у детей с депрессией [9, 10]. Также в клинических рекомендациях советуют внимательно наблюдать за пациентами с высоким риском суицида и пациентами моложе 30 лет с контрольным визитом через неделю после начала приема нового антидепрессанта [8].
В центре ментального здоровья «Эмпатия» каждый врач-психиатр внимательно подходит к вопросу назначения антидепрессантов и к оценке риска суицидального поведения, особенно у детей и подростков. Безопасность и эффективность — главные приоритеты наших специалистов при назначении лекарственного лечения депрессии и других психических расстройств.
Мы работаем строго в соответствии с принципами доказательной медицины, соблюдаем профессиональную этику и поддерживаем высокое качество обслуживания пациентов. При обращении к нам гарантируем полную конфиденциальность без постановки на учет.
Использованная литература:
-
Mayer-Gross W, Slater E, Roth M. Clinical Psychiatry. London, England: Bailliere, Tindall, and Cassell; 1960:231.
-
Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry. 2006 Mar;63(3):332-9. doi: 10.1001/archpsyc.63.3.332. PMID: 16520440.
-
Stone M, Laughren T, Jones M L, Levenson M, Holland P C, Hughes A et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration BMJ 2009. doi:10.1136/bmj.b2880
-
Ludwig J, Marcotte DE. Antidepressants, suicide, and drug regulation. J Policy Anal Manage. 2005 Mar;24(2):249-72. doi: 10.1002/pam.20089. PMID: 15776534.
-
Isacsson G., Rich C. Antidepressant medication prevents suicide: a review of ecological studies. Eur Psychiaty Rev. 2008; 1: 24-26
-
Brent DA. Antidepressants and Suicidality. Psychiatr Clin North Am. 2016 Sep;39(3):503-12. doi: 10.1016/j.psc.2016.04.002. Epub 2016 Jun 24. PMID: 27514302.
-
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Депрессивный эпизод, Рекуррентное депрессивное расстройство» (интернет-ресурс: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/301_2)
-
National Institute for Health and Care Excellence «Depression in adults: treatment and management» (интеренет ресурс: https://www.nice.org.uk/guidance/ng222/resources/depression-in-adults-treatment-and-management-pdf-66143832307909)
-
Walter HJ, Abright AR, Bukstein OG, Diamond J, Keable H, Ripperger-Suhler J, Rockhill C. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Major and Persistent Depressive Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2023 May;62(5):479-502. doi: 10.1016/j.jaac.2022.10.001. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36273673.
-
National Institute for Health and Care Excellence « Depression in children and young people: identification and management» (интернет-ресурс: https://www.nice.org.uk/guidance/ng134/resources/depression-in-children-and-young-people-identificat...)
