Апатия

Апатия: сложная клиническая, нейроповеденческая и нейробиологическая конструкция

Большинство врачей, ухаживающих за пожилыми людьми, признают, что апатия распространена в пожилом возрасте, особенно среди людей с депрессией и деменцией. Наличие апатии влияет на психиатрические и неврологические исходы, негативно сказывается на пациентах и их семьях и может предвещать когнитивное и функциональное снижение. Тем не менее, остается много вопросов об апатии, касающихся ее феноменологии, клинической характеристики, нейропсихологических и нейробиологических основ. Является ли апатия нейропсихиатрическим симптомом или поведенческой реакцией? Является ли апатия той же конструкцией при депрессии, что и при деменции? Как ее оценить? Как концептуализировать апатию с точки зрения клинической неврологии? Многое из того, что мы знаем о нейронных коррелятах апатии, относится к состояниям после инсульта, так в какой степени сосудистая невропатология играет роль в эволюции апатии?

В этой статье мы предоставляем обновленный обзор литературы по апатии, уделяя особое внимание ее роли в депрессии и нейрокогнитивных нарушениях, как серьезных (деменция), так и незначительных (синдромы, связанные с легкими когнитивными нарушениями). Хотя наша цель - предоставить основанный на клинической неврологии обзор нейробиологических и нейропсихологических явлений, связанных с апатией, мы считаем важным начать с клинической перспективы. Учитывая нерешенные вопросы о проявлении апатии, ее характеристике и оценке, ее влиянии на различные медицинские и психиатрические состояния и ее лечении, начало с обзора клинических проблем, связанных с апатией, должно обеспечить прочную основу для построения клинического нейробиологического понимания ее нейробиологической основы и нейроповеденческих основ.

Апатия: клиническая перспектива

Апатия является распространенным нейропсихиатрическим синдромом. Первоначально это было концептуализировано как “отсутствие мотивации” и с тех пор приобрело больше измерений, поскольку академические усилия и экспертные группы пытались дать ему определение. В 2018 году апатия была определена как количественное снижение целенаправленной активности по сравнению с предыдущим уровнем функционирования пациента. Презентация должна сохраняться не менее четырех недель и затрагивать по крайней мере два из трех аспектов апатии: поведение / познание; эмоции; социальное взаимодействие. Совсем недавно, в 2021 году, эти области были обновлены до снижения инициативы, интереса и эмоционального выражения / отзывчивости.

Распространенность

Предыдущие исследования показали, что распространенность апатии при легких когнитивных нарушениях (ЛКР) колеблется от 10,7% до 44,8% . В метаанализе, проведенном Zhao et al., было показано, что наиболее частым психоневрологическим симптомом болезни Альцгеймера (БА) является апатия с общей распространенностью 49%. Апатия также является наиболее стойким психоневрологическим симптомом у пациентов с БА. При поведенческом варианте лобно-височной деменции (ЛВД) распространенность апатии ошеломляет и составляет от 62 до 89%. Распространенность апатии при деменции с тельцами Леви колеблется от 35 до 100%. Как потенциальный предвестник деменции, апатия была связана с примерно в 2 раза повышенным риском возникновения деменции у пациентов, обратившихся в клиники памяти. Как только начинается деменция, апатия ассоциируется с усиливающимся функциональным спадом, большей нагрузкой на лиц, осуществляющих уход, ранней госпитализацией с увеличением стоимости лечения и увеличением смертности.

Клиническая оценка

Независимо от того, считается ли апатия симптомом или отдельным расстройством, она была предметом многочисленных дискуссий. В литературе используется множество терминов для описания сходных проявлений апатии: амотивация, страстное желание, абулия, абстиненция, социальная изоляция и т.д. Для определения симптоматического синдрома апатии экспертными группами были выпущены согласованные заявления. Оба набора критериев требуют исключения других психических расстройств. Это особенно сложно при депрессии, поскольку она может проявляться аналогично апатии, особенно у пожилых людей. Как апатия, так и депрессия проявляются снижением интереса, инициативы, мотивации, нарушением концентрации внимания и либидо, а также сообщаемой усталостью. Они, однако, являются различными, но часто сопутствующими синдромами. Бродати и Коннорс предложили следующие признаки для дифференциации апатии и депрессии: при апатии отсутствие эмоций и безразличия, пассивность, отсутствие размышлений и тревоги, а также нарастающая тяжесть в течение деменции отличают проявление от депрессии, при которой пациент проявляет дисфорию, безнадежность, избегает лечения и социализации, сопутствующее заболевание с изменениями сна, аппетита, возможно, с суицидальными наклонностями, и с течением, которое может колебаться с испытания лекарств и лечение. При депрессии индивид все еще может считать социальные отношения ценными, несмотря на отсутствие стремления к ним, в то время как человек с апатией больше не находит ценности в социальных отношениях.

Для надежной оценки апатии и отслеживания терапевтических вмешательств обычно рекомендуется использовать валидированные шкалы, особенно шкалу оценки апатии и интервью с деменцией и рейтинг апатии. Шкала оценки апатии (AES) [измеряет апатию независимо от этиологии или диагноза и была одобрена для использования в различных клинических группах, включая жителей домов престарелых. Он чувствителен к изменениям в течение четырех недель и способен отслеживать апатию в трех областях (когнитивной, поведенческой и эмоциональной). Важно отметить, что его полуструктурированный формат интервью существует для всех трех источников информации: самих пациентов, лиц, осуществляющих уход, и клиницистов. Интервью и рейтинг апатии при деменции (DAIR) собирают информацию в виде полуструктурированного интервью, проводимого врачом с пациентом или информантом, и способны отслеживать изменения в течение четырех недель, что особенно полезно для мониторинга результатов вмешательств для пациентов с болезнью Альцгеймера.

Другие многообещающие направления направлены на технологии сбора данных, которые могут дополнять и информировать клиническую информацию, такую как технология пассивного зондирования окружающей среды.

Апатия: лечение

Не существует установленных клинических рекомендаций по лечению апатии. Что касается нефармакологических вмешательств, систематический обзор показал, что терапевтические вмешательства, такие как стимуляция, творческая деятельность, методы Монтессори, приготовление пищи и индивидуально подобранные поведенческие вмешательства, дают положительные результаты. Не было высокого уровня доказательств музыкальной терапии, групповых упражнений, мультисенсорной стимуляции или ПЭТ-терапии. “Вовлечение”, поведенческая терапия, направленная на получение вознаграждения, оказалась эффективной при депрессии.

Лекарств от апатии, одобренных FDA, не существует. Полезность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) для лечения апатии при депрессии неясна. Литература по этой теме включает несколько сообщений о случаях, описывающих начало или ухудшение апатии при применении СИОЗС при депрессии. В одном исследовании метилфенидат не был эффективен в усилении СИОЗС-терапии апатии при депрессии. При деменции с тельцами Леви ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ИАХЭ) были признаны полезными в систематическом обзоре четырех исследований. Для ЛВД Германн и соавт. обнаружили, что циталопрам связан с уменьшением апатии в лобном поведенческом инвентаре. В предварительном исследовании агомелатин, антидепрессант с агонизмом рецепторов MT1 и MT2 и антагонизмом рецепторов 5-HT2C, снижал показатели апатии по версии AES – clinician (AES-C) у пациентов с ЛВД по сравнению с мелатонином. Препарат хорошо переносился и также коррелировал с уменьшением дистресса у лиц, осуществляющих уход. Заглядывая в будущее, в настоящее время проводится II фаза исследования по использованию интраназального окситоцина для коррекции поведения при ЛВД.

Хотя некоторые исследования показывают незначительное улучшение апатии при применении ингибиторов холинэстеразы, вышеупомянутый метаанализ не выявил высококачественных доказательств в поддержку применения какого-либо ингибитора холинэстеразы (донепезила, галантамина или ривастигмина) для лечения апатии при болезни Альцгеймера. Также нет доказательств, подтверждающих прекращение приема ингибиторов холинэстеразы в качестве вмешательства для уменьшения апатии. Исследования низкого качества показали незначительное улучшение апатии при применении нейролептиков и антидепрессантов при болезни Альцгеймера.

Было показано, что повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (РТМС) значительно улучшает показатели AES-C по сравнению с фиктивным лечением в рандомизированном двойном слепом пилотном исследовании с параллельными группами, контролируемом по методу sham у субъектов с апатией при БА. Авторы предложили несколько механизмов для объяснения этого открытия, включая усиленную передачу дофамина, повышенную активность нейронов в префронтальных областях и нейротрофические / нейропротекторные эффекты при стимуляции DLPFC (дорсолатеральной префронтальной коры). Этот эффект был значительным через четыре недели, но не сохранялся при 8- или 12-недельном наблюдении, возможно, из-за небольшой выборки из 20 участников и короткой продолжительности лечения.

Апатия: перспектива

Основное определение синдрома апатии — это снижение мотивированного целенаправленного поведения. Участие в мотивированном поведении требует оценки затрат и выгод того, перевешивает ли вознаграждение, связанное с этим потенциальным поведением, затраты на производительность. Мотивация к получению вознаграждений явно снижается при тяжелой депрессии. Пациенты с депрессией менее склонны прилагать усилия для получения вознаграждения, а апатия, по-видимому, еще больше снижает стимул к получению положительных результатов. Мотивированное поведение также требует задействования исполнительных функций – или механизмов когнитивного контроля торможения реакции, рабочей памяти и гибкости ума, которые поддерживают внимание к текущей задаче, включают мониторинг и оценку хода выполнения задачи и обеспечивают способность впоследствии менять направление, если это необходимо. Таким образом, считается, что поведенческий синдром апатии возникает в областях мозга, ответственных как за исполнительное функционирование, так и за вознаграждение / мотивацию. Например, три недавних обзора дают представление о результатах визуализации, связанных с апатией при БА, указывая на вовлечение лобно-триатального контура, включая переднюю поясную извилину (ППИ), префронтальную кору (ПФК) и части базальных ганглиев, особенно вентрального полосатого тела, включая прилежащее ядро и обонятельный бугорок.

Три лобно-стриатных контура лежат в основе исполнительного функционирования и мотивационных состояний. Эти схемы включают схему дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК), схему дорсомедиальной префронтальной коры (ДМПФК) и схему вентромедиальной префронтальной коры (ВМПФК). Все три контура берут начало в префронтальной коре и имеют прямые и косвенные пути, которые проецируются в полосатое тело, затем в бледный шар и черную субстанцию, а также в таламус, прежде чем вернуться к префронтальной коре. Три контура работают в непосредственной близости друг от друга параллельно через общие структуры мозга и получают входные сигналы от систем нейротрансмиттеров, которые помогают модулировать поведение. Дофаминергические системы – в частности, мезолимбические и мезокортикальные пути – помогают в регуляции мотивационного поведения и исполнительного функционирования. Мезолимбический путь начинается в вентральной покровной области и проецируется на прилежащее ядро, лимбическую систему и медиальную префронтальную кору, в то время как мезокортикальный путь соединяет вентральную покровную область с префронтальной корой. Таким образом, в целом, лобно-триатальная схема работает в сочетании с дофаминергическими путями, обеспечивая эффективное следование мотивированному поведению.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!