Ажитация

Центр оценки и исследований лекарственных средств Управления по контролю за продуктами питания и лекарствами США подчеркнул, что различные определения возбуждения включают наличие “чрезмерного беспокойства, связанного с психическим расстройством” и “чрезмерной двигательной активности, связанной с чувством внутреннего напряжения”. Существует много причин для агрессии, и в какой-то степени это может быть нормальным физиологическим процессом. Традиционно взволнованных пациентов сдерживали, изолировали или давали высокие дозы нейролептиков, чтобы успокоить их; однако со временем стали использоваться менее ограничительные методы, которые показали свою эффективность при сохранении терапевтической поддержки. Ненасильственные методы, скорее всего, приведут к деэскалации ситуации, но бывают случаи, когда ажитация настолько сильное, что лекарства должны использоваться добровольно или недобровольно из соображений безопасности. Недавние рекомендации экспертов-психиатров все еще неоднозначны и часто путаются из-за предвзятости наблюдателя. Агрессия может быть словесной или физической и направлена на предметы и других людей, а иногда может проявляться в членовредительстве. Попытки самоубийства или жесты также считаются признаком агрессии. В этом упражнении рассматриваются различные причины нарушений поведения, диагностические сигналы и протоколы ведения в различных условиях.

Причины возникновения

Этиология агрессии или нарушения поведения может быть многофакторной, отражающей взаимодействие провоцирующих факторов и характеристик пациента. ажитация, или чрезмерная двигательная активность, или внутреннее беспокойство, может быть нормальным физиологическим процессом, связанным с конкретными ситуациями, но оно также может повлечь за собой основное заболевание. Основными причинами возбуждения являются новая среда, наркотическое опьянение или абстиненция, алкоголь в организме и общие медицинские состояния. Некоторыми распространенными заболеваниями, приводящими к возбуждению, являются травмы (особенно головы), генерализованная инфекция, сепсис, слабоумие, бред, воздействие токсинов, нарушения электролитного баланса, эндокринные нарушения и постинфекционное состояние. Состояния психического здоровья, такие как тревога, депрессия, биполярное расстройство, расстройство аутистического спектра и употребление психоактивных веществ, могут приводить к возбуждению.

Распространенность

Установление эпидемиологии агрессии или поведенческих нарушений может быть сложной задачей, поскольку она различается в зависимости от возрастной группы, общих причин агрессии, мешающих взаимодействий, факторов окружающей среды, а также тяжести, которую невозможно объективно и единообразно измерить. Наиболее изученные места, где возникает агрессия, — это учреждения долгосрочного ухода, где профессионалы могут отслеживать ежедневные изменения в поведении пациента. Следовательно, эти учреждения идеально подходят для исследований, поскольку мешающие факторы могут быть сведены к минимуму. ажитация и агрессивное поведение регистрируются у 33% пациентов с деменцией, проживающих по месту жительства, и у 80% пациентов с деменцией, помещенных в стационар. Младшая возрастная группа (от 16 до 19 лет) испытывала больше агрессии, чем старшая возрастная группа (от 20 до 26 лет). Исследования показывают, что распространенность вызывающего поведения, такого как самоповреждение и агрессия, составляет от 10% до 20% всех людей с умственной отсталостью. Вероятность агрессивного поведения среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем вероятность среди населения в целом. Исторически сложилось так, что все сходились во мнении, что психические расстройства приводили к агрессии и насилию. Однако современные эпидемиологические исследования показали, что психические расстройства сопряжены с более высоким относительным риском агрессии и насилия, но они не являются единственной причиной агрессии. Исследование, проведенное в Швеции, показало, что 1 из 20 пациентов, страдающих психическими заболеваниями, совершает насильственные преступления, включая нападения. Эти результаты были воспроизведены по всему миру в различных исследованиях. Финское исследование показало, что у пациентов с шизофренией, сообщивших об употреблении алкоголя, вероятность совершения насильственных преступлений примерно в 25 раз выше (95% ДИ, 6,1-97,5), чем у психически здоровых пациентов. Агрессия - это глобальная проблема, которая выходит за рамки культур, рас и окружающей среды.

Физиологические процессы

Ажитация — это неспецифическая совокупность относительно несвязанных поведенческих реакций, которые можно наблюдать в различных клинических ситуациях, обычно проявляющихся в виде неустойчивого течения. Одной из самых больших трудностей в определении его патофизиологии является его эпизодический характер, отсутствие отчетливых клинических признаков и нелинейная взаимосвязь с различными нейротрансмиттерами в организме. Предполагалось, что причиной агрессии являются множественные нейротрансмиттеры. Наиболее широко изучены нарушения регуляции дофаминергической, серотонинергической, норадренергической, андрогенной и ГАМКергической систем. Средства, которые снижают дофаминергический или норадренергический тонус или повышают серотонинергический или ГАМКергический тонус, ослабляют ажитация, часто независимо от этиологии. Шеард и соавт. выдвинули гипотезу, что серотонин 5-НТ является модулятором агрессии, и это открытие было подтверждено Асбергом и соавт. В популяциях заключенных Ширд изучал эффекты лития в течение 3 месяцев и пришел к выводу, что литий (обладает серотонинергической активностью) и может оказывать клинически полезное влияние на импульсивную агрессию, не связанную с психозом. Именно Асберг и его коллеги изучали спинномозговую жидкость (ликвор) пациентов с депрессией и пришли к выводу, что пациенты с низким уровнем 5-HIAA, продукта распада серотонина, с большей вероятностью совершат самоубийство, используя более жестокие средства. Дальнейшие исследования подтвердили, что низкие уровни 5-HIAA в значительной степени связаны с более агрессивными попытками. Это привело к проведению дополнительных исследований по поиску других нейротрансмиттеров, участвующих в агрессии.

Экспериментальные исследования, в которых манипулировали активностью 5-НТ и контролировали агрессивную реакцию, проводились на добровольцах-испытателях без документированной психопатологии. В четырех исследованиях, в которых 5-НТ в мозге предположительно воздействовали путем истощения запасов триптофана, приема добавок или того и другого, были представлены данные, согласующиеся с обратной зависимостью между активностью 5-НТ и агрессивной реакцией в лаборатории. Основываясь на исследованиях на животных, можно предположить, что повышенная норадренергическая (NE) и дофаминергическая (DA) активность способствует агрессивным реакциям у людей. Исследования фармакологических проблем в этой области были ограниченными и включают положительную корреляцию между реакцией гормона роста на агонист альфа-2-NE клофелин и ‘раздражительностью’ (тип агрессии), о которой сообщают сами испытуемые-мужчины с расстройствами личности и здоровые добровольцы-испытуемые. Также было постулировано, что тестостерон играет роль в агрессии, но уровни агрессии не меняются в период полового созревания, когда уровни тестостерона повышаются.

Кроме того, агрессия не наблюдается чаще у гипогонадных мужчин при введении экзогенного тестостерона или у волосатых женщин, где уровни андрогенов могут удваиваться. Однако исследования, подобные тому, которое провели Расанен и др. показали, что уровни тестостерона в плазме крови выше у агрессивных лиц из психиатрической и криминальной популяции. Они также показали, что у заключенных мужского пола с расстройствами личности был более высокий уровень тестостерона в плазме по сравнению с заключенными с шизофренией. Предполагалось, что кортизол, пролактин и вазопрессин вызывают агрессию, но исследования не дают убедительных результатов, исследования показали, что агрессия многофакторна и не может быть отнесена к одной причине.

Диагностика

Во время приступа возбуждения сбор анамнеза затруднен и в большинстве случаев контрпродуктивен, поскольку пациенты могут нанести ответный удар, особенно если они психотичны. Взволнованные люди не хотят рассказывать о своей истории, но первичная оценка является наиболее важным инструментом, который поможет клиницисту определить исход эпизода. После обращения к пациенту врач должен попытаться установить взаимопонимание путем словесной деэскалации, используя спокойный тон, и дать пациенту понять, что о его или ее потребностях позаботятся и медицинский персонал готов помочь. Как только пациенты доверяют врачу, они могут обсудить основную историю болезни пациента. Вопросы не должны быть наводящими, а предположения могут привести к внезапным вспышкам гнева. Основные вопросы должны быть сосредоточены на вероятной причине возбуждения. Если у пациента есть заболевание, которое привело к бреду, то основное внимание следует уделить вопросам ориентации.

Потребуется обследование психического статуса. Если пациент возбужден из-за постиктальной путаницы, уместно расспросить об истории припадков. Если ажитация вызвано психозом, полезно поговорить о бреде или галлюцинациях. Если пациент дезорганизован, то только сочувствие может успокоить пациента. Проведение медосмотра уместно, если пациент поддается перенаправлению и не возбужден. Перед проведением медосмотра всегда спрашивайте их, можно ли вам провести краткий осмотр. Если пациент согласен, то подходите к нему с осторожностью, поскольку пациенты могут использовать стетоскопы, ручки, значки и все, что попадется им под руку, для нападения. Поэтому наиболее важно убедиться, что пациент спокоен, не возбужден и не пассивно-агрессивен, прежде чем обращаться к нему для медицинского осмотра. Медицинский осмотр должен быть целенаправленным и кратким.

Оценка состояния

При возбужденном пациенте первое, что нужно сделать, это убедиться, что окружающая среда безопасна. Обратите внимание на все, что может быть использовано в качестве оружия, например, стулья, подносы с едой и другие предметы в комнате. Обратите внимание на все точки выхода в смотровой комнате для облегчения выхода и мысленно подготовьтесь к возможным физическим атакам. Во время разговора с взволнованным пациентом рядом должен находиться персонал, поскольку ситуация может обостриться довольно быстро, особенно если взволнованный человек крепкого телосложения. При общении старайтесь соблюдать безопасную дистанцию, идеально 1-2 длины руки. В некоторых случаях физическое насилие неспровоцировано, и человек, проводящий собеседование с пациентом, не подготовлен к неблагоприятным последствиям. Клиницисты также должны быть осторожны с языком своего тела и любым невербальным общением. Врачи должны сообщать пациентам, что они прислушиваются к ним, а не просто раздают лекарства.

Первоначальная оценка любого взволнованного пациента должна быть быстрой и сосредоточенной на том, чтобы ограничить нарушение окружающей среды, поскольку крики также приведут в ажитация других пациентов. В некоторых случаях это может привести к дракам между другими пациентами. Затем специалистам следует решить, достаточно ли словесной деэскалации или необходимы более активные методы лечения, такие как лекарства, уединение или ограничения.

Лечение ажитации

Рекомендации по лечению изложены в зависимости от этиологии возбуждения с несколькими альтернативами для каждой категории. Лица, непосредственно занимающиеся лечением взволнованных пациентов, должны знать эпидемиологию и чего ожидать от популяции пациентов, с которыми им придется иметь дело, например, наиболее распространенные формы самоповреждающего поведения и способы управления каждым из них. Надлежащее ведение взволнованного пациента важно для обеспечения безопасности персонала и надлежащего лечения пациента. Лечебные бригады должны быть обучены управлению любыми двигательными нарушениями и агрессивным поведением и тому, как справляться с этими ситуациями с минимальными необходимыми вмешательствами. Такое обучение включает Pro-Act (профессиональное обучение в кризисных ситуациях, связанных с нападением), которое внедряется во всем мире. В некоторых учреждениях ежегодное обучение персонала проводится в обязательном порядке, чтобы помочь отдельным лицам развить критическое мышление при лечении пациентов с агрессивным поведением. Это в конечном итоге сокращает использование ненужных принудительных или седативных методов лечения, которые разрушительны для отношений между врачом и пациентом. Обучение ведению взволнованных пациентов также имеет тенденцию снижать вероятность того, что персонал и врачи будут опасаться за свою безопасность и, следовательно, избегать надлежащей оценки. Лучший способ на начальном этапе вовлечь взволнованных пациентов - это ненасильственная деэскалация. Навыки деэскалации обычно задействованы в обучении, но могут быть улучшены только с практикой и применением в реальной жизни. Врачи могут работать над этими навыками с помощью ролевых игр и импровизированных сценариев. Если у пациента хорошие отношения с квалифицированным медицинским работником, этот человек должен начать первоначальный разговор, поскольку пациент уже доверяет ему. Цель состоит в том, чтобы пациент поверил, что его проблемы услышаны и должным образом решены. Всегда полезно повторять то, что говорит пациент, чтобы он знал, что его услышали. Врач должен задавать открытые вопросы, пытаясь разрядить нестабильную ситуацию. Если это не помогает, можно вежливо спросить пациента, готов ли он принимать какие-либо лекарства, которые помогут ему. Уединение - еще один хороший метод успокоения, поскольку оно уменьшает раздражители, и пациент может успокоиться, но уединение никогда не должно быть принудительным. Следует иметь в виду, что сказать пациенту, чтобы он шел в тихую комнату, отличается от вопроса пациента, хотел бы он находиться в тихой комнате. По возможности пациентам следует давать шанс успокоиться с помощью физических ограничений или лекарств. В особых, тяжелых случаях, когда вербальная деэскалация не удалась или безопасность пациента или персонала находится под вопросом, необходимы принудительные лекарства. В более тяжелых случаях, когда все остальное, включая словесную деэскалацию, лекарства и уединение, не помогло, пациента придется усмирять. Ограничения являются спорными, особенно потому, что есть случаи, когда неоправданное применение силы приводило к смерти пациентов. К счастью, в последние годы эти показатели снизились благодаря упреждающему обучению персонала.

Во время усмирения, когда сотрудники физически вмешиваются, чтобы подчинить пациента, идея пациента о том, что насилие необходимо для разрешения конфликта, укрепляется. Кроме того, пациенты, которых ограничивают, с большей вероятностью попадают в психиатрическую больницу и дольше находятся в стационаре. Объединенная комиссия и Центры медицинской помощи и Medicaid Services считают низкие показатели сдержанности ключевым показателем качества. Персонал и пациенты с меньшей вероятностью пострадают, когда удается избежать физической конфронтации.

Когда необходимо использовать лекарства, целью должно быть не чрезмерное усыпление пациента, а успокоение его до такой степени, чтобы он мог вступить в беседу. У более сильно возбужденных пациентов, особенно пациентов, активно пытающихся причинить себе вред, кусаясь, ударяясь головой или пробивая стены, может потребоваться седативное средство. Если ажитация слабое или умеренное, пациенту следует предоставить медицинские возможности, чтобы дать ему чувство контроля и высказаться по этому вопросу. Предпочтение отдается антипсихотическим препаратам второго поколения, но консенсус может варьироваться в зависимости от учреждения. Однако, если пациент возбужден и перестает употреблять алкоголь, то консенсус заключается в том, чтобы использовать бензодиазепины вместо нейролептиков. Галоперидол (антипсихотик первого поколения) с лоразепамом (бензодиазепин короткого действия) является широко используемой комбинацией, и многочисленные исследования показали, что галоперидол столь же эффективен, как антипсихотик второго поколения, как с лоразепамом, так и без него. Широко используемые антипсихотические препараты второго поколения, такие как оланзапин, зипрасидон, кветиапин и рисперидон, одинаково эффективны, и вопрос скорее в том, чтобы избежать побочных эффектов, которые заставляют врача предпочесть одно лекарство другому. Во всех случаях внутривенные лекарства следует использовать только в качестве крайней меры.

Фармакологический консенсус в отношении лечения острого возбуждения

Во всех случаях уединение и ограничения являются последним средством, которого следует избегать.

При остром возбуждении, требующем быстрого лечения в отделении неотложной помощи, клиническая политика Американского колледжа врачей неотложной помощи (ACEP) рекомендует использовать бензодиазепины (лоразепам или мидазолам) или обычные нейролептики (дроперидол или галоперидол). Добавление бензодиазепинов к нейролептикам не всегда приводит к улучшению контроля возбуждения и увеличивает риск побочных эффектов, включая передозировку и угнетение дыхания. Одним из наиболее распространенных лекарств в отделении неотложной помощи являются бутирофеноны (галоперидол и дроперидол). Галоперидол и дроперидол сравнивались только с дроперидолом. Результатом является более быстрый контроль перемешивания и / или меньшая потребность в последующем дозировании FGA поместило предупреждение “черного ящика” в отношении дроперидола, а позже и галоперидола, из-за опасений удлинения интервала QT, вызывающего Торсад де Пуант. Клиническая политика ACEP по ведению взрослых психиатрических пациентов продолжает включать дроперидол в качестве рекомендуемого варианта лечения, несмотря на предупреждение FDA, поскольку исследования показали противоречивые данные о том, что дроперидол увеличивает интервал QT. Другие нейролептические средства, такие как зипрасидон и оланзапин, продаются как не менее эффективные, чем обычные нейролептики, с меньшим седативным эффектом и меньшими экстрапирамидными симптомами, но исследования показали, что эти препараты, как правило, действуют медленнее и требуют более частых повторных доз.

При возбуждении у взрослых пациентов с психическими расстройствами принято использовать монотерапию антипсихотиками первого или второго поколения как для купирования возбуждения, так и для начальной медикаментозной терапии пациентов с известными психическими заболеваниями, для лечения которых показаны нейролептики. Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (WFSBP) рекомендует стремиться к быстрому успокоению без чрезмерного применения седативных средств, а также привлекать пациентов к выбору пероральных или инъекционных лекарств, которые помогут им успокоиться. Опять же, это дает пациентам некоторое чувство контроля. У пациентов с умеренным ажитациям пероральные препараты предпочтительнее внутримышечных. Однако при умеренном или сильном возбуждении выбор пероральных препаратов по сравнению с инъекционными является клиническим решением. Клиницисты должны резервировать внутривенные препараты в качестве последнего средства. При легком или умеренном возбуждении и при необходимости быстрого действия лекарств врачам следует рассмотреть возможность ингаляционных препаратов нейролептиков. Кроме того, им следует избегать одновременного применения оланзапина внутримышечно и бензодиазепинов из-за возможных опасных эффектов, вызванных взаимодействием этих двух препаратов (например, гипотензии, брадикардии и угнетения дыхания). Пожилых, возбужденных пациентов следует лечить более низкими дозами (обычно от 25% до 50% стандартной дозы для взрослых).

Для пациентов с делирием, особенно пожилых, галоперидол два раза в день показал наибольшую пользу. Некоторые исследования также продемонстрировали, что прием кветиапина дважды в день уменьшает продолжительность бреда, однако эффективность использования нейролептиков второго поколения по сравнению с препаратами первого поколения остается спорной.

Практическое руководство Американской психиатрической ассоциации 2016 года рекомендует пациентам с деменцией принимать неэмпирические антипсихотические препараты только для лечения тяжелого, опасного и / или значительно беспокоящего возбуждения или психоза. Они рекомендуют проанализировать клинический ответ на нефармакологическое вмешательство, прежде чем использовать какие-либо неэмпирические нейролептики для возбуждения, и всегда оценивать соотношение пользы и вреда.

У пациентов, первичное ажитация которых вызвано алкогольной интоксикацией или абстиненцией, Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (WFSBP) рекомендует бензодиазепины в качестве предпочтительного средства по сравнению с лечением нейролептиками. Американское общество наркологии (ASAM) рекомендует, чтобы одни нейролептики могли привести к белой горячке из-за повышенного риска судорог, и, следовательно, использование бензодиазепинов было идеальным. Однако следует рассмотреть возможность применения комбинации нейролептиков с бензодиазепинами, если ажитация, нарушенное мышление или нарушения восприятия не поддаются адекватному контролю. Бензодиазепины считаются терапией первой линии для возбужденных пациентов с алкогольной абстиненцией или токсичностью стимуляторов центральной нервной системы (ЦНС), включая амфетамины. Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (WFSBP) также рекомендует при возбуждении, связанном с алкогольной интоксикацией, использовать нейролептики вместо медикаментозного лечения бензодиазепинами.

У пациентов с расстройствами аутистического спектра применение рисперидона или арипипразола уменьшает повторяющееся и вызывающее поведение, такое как удары головой. Рисперидон был одобрен FDA в 2007 году после того, как 3 краткосрочных испытания показали некоторую пользу у пациентов с симптомами агрессии по отношению к окружающим, преднамеренного членовредительства, вспышек гнева и быстрой смены настроения, но только у пациентов в возрасте от 5 до 17 лет. Следует отметить, что более 90% пациентов в исследовании были моложе 12 лет. Арипипразол также одобрен FDA для лечения раздражительности у детей 6-17 лет и подростков с расстройством аутистического спектра.

Дифференциальный диагноз

Основными причинами возбуждения из-за общего состояния здоровья являются травмы головы, которые могут сопровождаться такими симптомами, как головные боли, потеря сознания, острые психические изменения и сонливость.

Делирий является распространенной причиной возбуждения и может быть отнесен ко многим медицинским проблемам, чаще всего вызываемым инфекциями или нарушениями обмена веществ / электролитов. Делирий характеризуется нарастанием и ослаблением когнитивных способностей, приводящих к спонтанному возбуждению в спутанных состояниях. Речь, внимание, ориентация и уровень сознания - все это меняется в течение эпизода. Галлюцинации, в основном слухового характера, могут сопровождать бред.

Слабоумие приводит к постепенным или редко внезапным изменениям памяти, интеллектуальных способностей и когнитивных способностей, что приводит к усилению спутанности сознания и возбуждения. Продолжающиеся медицинские причины, приводящие к бреду, могут усложнить это. В большинстве случаев курс является прогрессивным, и может быть полезна точная история из обеспечений. Полезно регулярно проводить обследование психического состояния, а в некоторых случаях, когда деменция или бред протекают тяжело, проводить эти обследования 2-3 раза в день, поскольку когнитивные способности пациента имеют тенденцию меняться в течение дня. Наличие нескольких наборов данных, полученных при обследовании психики, даст клиницистам более полное представление о том, как дела у пациента.

Психоз может быть вызван множеством сопутствующих психических или послеродовых расстройств, определенными лекарствами, запрещенными наркотиками, недосыпанием и медицинскими состояниями. Психоз в психиатрии рассматривается как симптом расстройств личности, расстройств шизофренического спектра, тяжелой депрессии или биполярного расстройства. У пациентов могут наблюдаться бред, галлюцинации, неорганизованная речь или поведение, а также негативные симптомы, такие как ангедония, апатия, притупленный аффект, изоляция и нарушение внимания. Интересно, что пациенты с острым психозом обычно полностью бдительны и ориентированы, но активно страдают психозом.

Наркотическая интоксикация или абстиненция вызывают острое сильное ажитация, которое обычно длится недолго. В этих случаях пациенты хорошо поддаются лечению, но такие препараты, как PCP, могут вызывать состояние, похожее на манию, с которым трудно справиться. Анализ мочи на наркотики (UDS) и уровень алкоголя в крови полезны при подозрении на употребление синтетических или дизайнерских наркотиков. Обычный UDS будет отрицательным; поэтому врач должен получить расширенный UDS, который охватывает большинство дизайнерских лекарств.

Прогноз

Прогноз будет зависеть от основной причины возбуждения. Ограничение стресса, улучшение качества сна, удовлетворение потребностей часто могут приводить к улучшению результатов. Таким образом, профилактические стратегии могут быть полезны для улучшения результатов. Психиатрические и медицинские причины возбуждения часто реагируют на лекарства. Долгосрочная перспектива варьируется в зависимости от этиологии.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.