Симптомы, связанные с отменой антидепрессантов, впервые наблюдались при приеме трициклических антидепрессантов (ТЦА). Их присутствие первоначально рассматривалось как реакция конверсии; только после нескольких наблюдений аналогичных реакций было выдвинуто предположение, что они физиологичны из-за холинергического восстановления. Другая реакция отмены наблюдалась при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). В 1997 году Зайечка и его коллеги упомянули сообщения в Интернете о “поражениях электрическим током”, которые впоследствии были названы сбоями в работе мозга на обычных веб-сайтах.
Шатцберг и соавторы описали синдром отмены СИОЗС, определяемый как набор симптомов, возникающих после резкого прекращения приема или во время снижения дозы. Эти симптомы, как правило, слабо выражены и преходящи, быстро устраняются при повторном введении оригинального препарата и могут быть сведены к минимуму при медленном снижении дозы препарата. Характерные симптомы были сгруппированы как нарушение равновесия, желудочно-кишечные симптомы, гриппоподобные симптомы, а также сенсорные нарушения и нарушения сна. Ощущение поражения электрическим током было отнесено к категории сенсорных нарушений. Было высказано предположение, что более короткий период полувыведения препарата, более продолжительная продолжительность лечения и возникающая в связи с лечением тревога были факторами риска. Теоретически предполагалось, что механизм действия заключается в понижающей регуляции серотониновых рецепторов с потенциальными вторичными эффектами на другие нейротрансмиттеры или в какой-то неизвестной врожденной чувствительности у отдельных пациентов.Рекомендуемое клиническое ведение состояло в заверении в преходящем характере симптомов, разъяснении важности не пропускать дозы и постепенном снижении дозы лекарств. В тяжелых случаях было рекомендовано перейти на флуоксетин, а затем очень медленно снижать дозу флуоксетина.
Розенбаум и Заецка предположили, что каждый антидепрессант следует включать в двойное слепое плацебо-контролируемое исследование случаев отмены как часть процесса одобрения. Фундаментальные исследования также считались необходимыми для установления механизма действия феномена отмены и конкретных факторов риска синдрома отмены СИОЗС. Из антидепрессантов, введенных после того, как синдром отмены СИОЗС стал известной проблемой, такие доклинические исследования проводились только с вортиоксетином (в 2016 году), в которых были обнаружены симптомы отмены на уровне плацебо.
В опросе, проведенном Янгом и Карри в 1997 году, сообщалось о том, что врачи общей практики и психиатры знают о синдроме отмены антидепрессантов. Было обнаружено, что примерно четверть психиатров и две трети врачей общей практики не знают о существовании этого явления.
В 1998 году Розенбаум и соавторы опубликовали двойное слепое исследование, в котором лечение флуоксетином, сертралином или пароксетином было прервано заменой на плацебо. Синдром был введен в действие с помощью специальной анкеты (Контрольный список возникающих при прекращении приема антидепрессантов признаков и симптомов, DESS), которая содержала список из 43 симптомов, для которых оценка представляла собой количество проверенных пунктов. Показатели DESS были значительно выше исходных при замене сертралина и пароксетина, но не при использовании флуоксетина. Хотя симптом “электрических ощущений” был признан в статье симптомом отмены антидепрессантов, он не был включен в DESS.
В 2000 году Блэк и его коллег в своих собственных предложенных диагностических критериях синдрома отмены СИОЗС включили “шокоподобные ощущения или парестезии” и “нарушения зрения”. В 2005 году Кристмас отметил контраст между отсутствием интереса к промыванию мозга в психиатрии и беспокойством пациентов по этому поводу. Он отметил возможность того, что по мере того, как название (он использовал “мозговая дрожь”) становилось все более широко известным в Интернете, люди с отдаленно похожими переживаниями просто принимали его за свои собственные симптомы, отсюда и появление регулярно встречающегося явления.
В 2012 году Нильсен и соавторы сравнили симптомы, возникающие в результате отмены бензодиазепинов, с СИОЗС в исследовании, в котором рассматривались 76 статей. Они выявили 42 симптома, связанных с прекращением приема, 37 из которых были общими для обеих групп. Они отметили, что когда DSM-III был заменен на DSM-III-R, планка диагностики зависимости была существенно поднята. В DSM-III диагноз зависимости требовал либо переносимости, либо “синдрома отмены, специфичного для конкретного вещества” (т. е. 1 из 2). В DSM-III-R количество критериев увеличилось до 3 из 9 и было добавлено требование о минимальной продолжительности. Это изменение произошло примерно в то же время, когда стало широко признано, что бензодиазепины приводят к зависимости, и как раз перед тем, как в 1987-1988 годах появились на рынке первые СИОЗС. Если бы СИОЗС продавались в соответствии с DSM-III, они соответствовали бы критериям зависимости.
В обзоре 2015 года Fava et al отметили, что, несмотря на широкое использование серотонинергических препаратов, синдром отмены СИОЗС вызвал незначительный интерес в психиатрии. Сообщалось, что пароксетин и позднее венлафаксин в наибольшей степени ассоциировались с реакцией на отмену, хотя сообщалось, что практически все антидепрессанты вызывают такие симптомы.
Фава и коллег постулируется, что термин синдром отмены, в отличие от абстинентного синдрома, стало быть выступает в литературе из-за давления со стороны фармацевтической промышленности. 15 авторов рекомендовали использовать термин синдром отмены антидепрессантов. Поскольку этот спор не разрешен, в этой статье будет использоваться более общий термин отмена антидепрессантов.
В нескольких исследованиях проверялись сообщения о прекращении приема антидепрессантов на наличие сбоев в работе мозга. В 2004 году Medawar и Herxheimer проанализировали сообщения о побочных эффектах пациентов, принимавших пароксетин, поступившие в агентство по регулированию лекарственных средств Соединенного Королевства. Из 1370 сообщений, помеченных как “реакции отмены лекарств”, 4% были описаниями ощущений от удара электрическим током. Авторы также отметили, что Комитет Великобритании по безопасности лекарственных средств еще в 1993 году собрал 78 сообщений о реакциях отмены пароксетина, из которых 5 (6,4%) относились к ощущениям от удара электрическим током. Белез и соавторы процитировали 12 описаний отмены, сделанных пациентами с разных веб-сайтов. Из 12,5 (42%) содержали ссылку на “электрические” или “щелкающие” ощущения. Фрейфилд и его коллеги описали методологию сбора сообщений о побочных эффектах путем мониторинга каналов Twitter, в которых упоминаются названия различных фармацевтических продуктов. Коллекция не была специфичной для антидепрессантов, но, в качестве примера, содержала спонтанные сообщения о сбоях в работе мозга, связанных с пациентами, принимавшими вилазодон. Прочитайте и соавт. человек провели исследование с помощью интернет-анкеты, в ходе которого изучались побочные реакции людей, принимающих или прекращающих прием антидепрессантов. В анкете приняли участие 1829 респондентов, и она включала вопросы о субъективном опыте, убеждениях и установках, связанных с прекращением приема их антидепрессантов. Тринадцать (< 1%) респондентов сообщили о поражении электрическим током.
Только тематические исследования (все опубликованные за последние 15 лет) были сосредоточены конкретно на замедлении работы мозга. В году Кампании сообщалось о 3 случаях, когда пациенты резко прекращали прием венлафаксина. Во всех 3 случаях сообщалось об “электрических разрядах в голове”. Дозы варьировались от 37,5 мг до 225 мг в день. Не было различий в интенсивности симптоматики, связанной с отменой, в зависимости от доз. Фет и его коллеги описали пациента с симптомами, похожими на “удар электрическим током”. Детальное неврологическое обследование не выявило никаких отклонений. Пациент интерпретировал симптомы как отмену и отказался возобновить прием препарата-нарушителя (эсциталопрама). Кортес и Радхакришнан описали случай пациента, у которого после резкого прекращения приема венлафаксина развилась дрожь в головном мозге. На основании гипотезы о том, что синдром отмены СИОЗС является результатом норадренергического дисбаланса, пациенту был назначен атомоксетин, что привело к ослаблению симптомов в течение нескольких часов.
МЕТОДЫ
Целью этого исследования был сбор информации, о которой спонтанно сообщали пользователи Интернета, о конкретных симптомах, испытываемых во время сбоев в работе мозга. С этой целью мы подсчитали сообщения, сделанные посетителями веб-сайта Mental Health Daily, который был обнаружен при выполнении поиска в Интернете по термину сбои в работе мозга.
Mental Health Daily - это обширный и популярный веб-сайт, посвященный множеству проблем психического здоровья. Сайт находится в том же общем диапазоне популярности, что и аналогичные сайты, которыми управляют непрофессионалы (среди 10 000-200 самых популярных). Веб-сайт представляет собой форум, посвященный публикациям о промывании мозга, что делает его исключительно актуальным для нашей темы.
Поскольку люди, публикующие комментарии на веб-сайте, не могут рассматриваться ни как пациенты, ни как участники, их будут называть “плакатами”, как это принято в Интернете. Сообщения были сделаны анонимно и без какой-либо заметной демографической информации. Мы изучили 595 сообщений, которые были проанализированы на 648 утверждений (иногда в одном сообщении описывались 2-3 переживания, и они рассматривались отдельно). Они были занесены в большую электронную таблицу, в которой строки представляли отдельные сообщения, а столбцы - различные фрагменты извлеченной информации, такие как название лекарства и описанный симптом. Сообщения были сгенерированы в период с 13 декабря 2014 года по 12 декабря 2016 года и разделены на 3 широкие категории: (1) Комментарии о сбоях в работе мозга, связанных с приемом лекарств, обозначенных как антидепрессанты: 378 сообщений. Эти сообщения были подробно рассмотрены. (2) Комментарии о сбоях в работе мозга, связанных с приемом лекарств, не обозначенных как антидепрессанты: 63 сообщения. Эти сообщения были упомянуты кратко. (3) Разные сообщения, такие как общие комментарии, поощрения и вопросы или сообщения, касающиеся лекарств, вызывающих привыкание, таких как бензодиазепины. Эти сообщения не содержали соответствующей информации и не были изучены.
Из-за характера источника все данные непроверены и варьируются от ожидаемых до потенциально неправдоподобных. Некоторые числовые данные являются приблизительными, например, такие утверждения, как “несколько” и “5-6”, были сгруппированы по категориям, которые казались наиболее разумными. Цифры предназначены для описания тенденций, а не для того, чтобы их рассматривали как точные данные. Мы рассмотрели сообщения с трех точек зрения: специфика приема лекарств, специфика самого опыта приема zap и влияние опыта приема brain zap на качество жизни и мнение о профессии психиатра.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Спонтанный рассказ о плакатах примерно соответствовал выводам, опубликованным в научной литературе, относительно вероятности того, что антидепрессанты вызывают эффект отмены. Данные маркетинговых исследований из двух источников предоставили информацию о частоте выписывания рецептов на антидепрессанты в Соединенных Штатах. Эти данные на несколько лет опережают сбор данных о brain zap, но предполагается, что тенденции назначения существенно не изменились в период с 2012 по 2015 год. Рейтинг количества назначений сравнивается с рейтингом brain zap reports, полученным на основе нашей выборки.
На венлафаксин приходилось 23,3% из 9 наиболее часто назначаемых препаратов в нашей выборке, а вместе с десвенлафаксином - более четверти (26,4%) сообщений. Флуоксетин, один из наиболее часто назначаемых антидепрессантов, упоминался только в 3,1% сообщений. Сообщалось о сертралине, эсциталопраме и дулоксетине примерно пропорционально частоте назначения.
Наиболее часто регистрируемым изменением была резкая остановка с последующим уменьшением. Продолжительность приема антидепрессантов до начала сбоев в работе мозга варьировала от 2 дней до 25 лет, причем о 2 годах и более сообщалось чуть более чем в половине случаев.
У большинства пациентов brain zap наблюдалось менее года (122,77% из 159 сообщений), примерно у половины из которых (37% из 159 сообщений) оно продолжалось месяц или меньше. Было получено 24 сообщения о пациентах, испытывающих сбои в работе мозга в возрасте от 5 до 30 лет (37,23% из 159 сообщений). Наиболее часто отмечаемыми временными задержками между последней дозой лекарства и первым случаем восстановления работы мозга были “немедленно” и “во время приема”, за которыми следовали “1-2 недели” и “20-36 часов”.
Очень немногие плакаты содержали конкретные заявления о продолжительности промывания мозга, скорее всего, потому, что сам термин "зап" передает очень краткий опыт. Наиболее частым описанием была “доля секунды”. Другие описания составляли несколько секунд, 2 секунды, половину 5 секунд и 2-30 секунд, причем более высокие цифры описывались как редкие экстремумы. Субъективное переживание чаще всего сравнивали с ударом электрическим током, ощущаемым внутри черепа. Было несколько сообщений о переживаниях, которые кажутся кратковременными диссоциациями. Переживание сбоя чаще всего сопровождалось головокружением, а также слухом о звуках, в том числе люди сообщали, что “слышали, как двигаются их глаза”
В постах не всегда упоминался конкретный триггер сбоев, но среди сообщений, в которых упоминался триггер, движения глаз или головы были на удивление частыми. Примерно в шестой части сообщений недвусмысленно описывалась значимость их опыта и его влияние на их жизнь. По-видимому, в меньшинстве случаев промывание мозга приводило к значительной инвалидности.
В нескольких случаях, когда промывание мозга сравнивалось с депрессией, наблюдалась следующая закономерность: скорее промывание мозга, чем депрессия (3 сообщения) и скорее депрессия, чем промывание мозга или повторный прием антидепрессантов (6 сообщений).
Несколько пациентов описали свой опыт со своими врачами.
В сообщениях было описано около 50 различных методов как попытки облегчить симптомы. Это были такие виды деятельности, как физические упражнения или расслабление, а также различные средства для приема внутрь, начиная от шоколада и заканчивая лекарствами, назначаемыми по другим причинам. Большинство препаратов упоминались только один раз. Около половины сообщений были положительными, а другая половина - отрицательными при кажущемся случайном распределении. Наиболее частыми препаратами, основанными на рекомендациях непрофессиональных сайтов, включая Mental Health Daily, были различные комбинации омега-3 жирных кислот, препаратов группы В и магния. Восемь сообщений были отрицательными, а 8 - частично или полностью положительными. Три сообщения об использовании 5-гидрокситриптофана и 2 сообщения об использовании нестероидных противовоспалительных препаратов были положительными.
Реакции плакатов на свой опыт были выражены в различных заявлениях, которые кратко изложены здесь для их основного сообщения.
Критика фармацевтических компаний: 13 комментариев. Эти комментарии варьировались от критики “Cимбалты”, которая выпускается в составе, не допускающем надлежащего сужения, до заявления “никогда не доверяйте фармацевтическим компаниям”. Пять плакатов хотели подать в суд на фармацевтические компании.
Критика медицинской профессии: 5 комментариев. Эти комментарии варьировались от выражения удивления по поводу того, что врачи, похоже, не знают об этом побочном эффекте, до чувства, выраженного в “Я презираю профессию психиатра”. Существовало общее мнение, что и врачи, и фармацевтические компании предпочитают прибыль пациентам.
Выражаю удивление по поводу отсутствия исследований по сбоям в работе мозга: 7 комментариев. Эти комментарии варьировались от “Я надеюсь, что какой-нибудь исследователь прочитает все эти сообщения” до выражения надежды на то, что коллективные иски заставят фармацевтические компании проводить “обязательные исследования”.
Многие посты содержали заявления, в которых плакаты сетовали на свою ситуацию. Эти заявления обычно делались теми же плакатами, которые опубликовали отчеты о негативных последствиях. Вот несколько примеров: “Жаль, что так много из нас вынуждены страдать без необходимости”, “Я не могу представить, что смогу принимать это еще 6 месяцев”, “Я бы хотел никогда не принимать этот ужасный препарат” и “Три года были украдены у меня из-за Прозака”.
Что делать при brain zaps?