Депрессия и гипотиреоз: возможная связь двух недугов

Депрессия — это серьезное заболевание, риск возникновения которого в Соединенных Штатах составляет 20% в течение всей жизни. Многие факторы повышают риск развития депрессии у человека, и к ним относятся как модифицируемые, так и немодифицируемые факторы, такие как генетика, гормональные нарушения и связь с другими медицинскими расстройствами. Одна из таких распространенных ассоциаций существует между гипотиреозом и депрессией. Взаимосвязь между гипотиреозом и депрессией была впервые описана в 1825 году Парри, который отметил увеличение числа "нервных ударов" при заболеваниях щитовидной железы. Чайка обнаружил связь между микседемой и психозом в 1873 году, которая позже была установлена комитетом клинического общества в 1888 году. Термин "микседемное безумие" был введен Ашером в 1949 году для обозначения изменений психического состояния у пациентов с гипотиреозом. Как повышение, так и снижение уровня гормонов щитовидной железы может привести к расстройствам настроения, таким как депрессия и беспокойство, которые можно легко устранить, устранив дисбаланс щитовидной железы. Явный гипотиреоз наблюдается у 1-4% людей с аффективными расстройствами, тогда как субклинический гипотиреоз обнаруживается у 4-40%. Клир и соавт. в 1995 году провели исследование на 20 пациентах, которое показало, что у 40% пациентов с гипотиреозом развивается клинически значимая депрессия. Согласно последним исследованиям, метаболические нарушения в головном мозге, которые приводят к нарушению нейротрансмиссии, поведения и когнитивных функций, играют ключевую роль в этиологии депрессии. Депрессия подавляет гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную ось (HPT). Ось HPT взаимодействует с аминергическими системами, которые были связаны с депрессией. Было показано, что клинически эффективная дополнительная терапия левотироксином (L-T4) или T3 восстанавливает изменения в метаболизме глюкозы при депрессии. Вероятно, что одной из причин депрессии является ослабленное метаболическое действие гормонов щитовидной железы в головном мозге. В этом обзоре мы стремимся развить современное понимание взаимосвязи между гипотиреозом и депрессией.

Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная ось

Около 0,2-5,3% европейцев и 0,3-3,7% американцев страдают от гипотиреоза. Американская ассоциация эндокринологов заявляет, что депрессию необходимо рассматривать у всех пациентов с диагнозом субклинический или клинический гипотиреоз. Более того, наиболее распространенными нейропсихиатрическими проявлениями заболеваний щитовидной железы являются депрессия и когнитивные нарушения. Ось HPT (рисунок 1) полна сложных взаимодействий между такими компонентами, как гормон щитовидной железы, ферменты дейодиназы, транспортные белки и рецепторы. Секреция гормонов щитовидной железы регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ) из гипофиза, который стимулируется тиреотропин-рилизинг гормоном (ТТГ). Гормоны щитовидной железы снижают секрецию гормонов щитовидной железы посредством механизма отрицательной обратной связи. Щитовидная железа выделяет 20% трийодтиронина (Т3) непосредственно, в то время как остальные 80% образуются в результате деиодинирования тироксина (Т4).

Рисунок 1

Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная ось

Т3: трийодтиронин, Т4: тироксин, ТРГ: тиреотропин-рилизинг-гормон, ТТГ: тиреотропностимулирующий гормон.

Влияние соматостатина и серотонина на ось HPT и депрессию

Изменения уровней гормонов, таких как соматостатин и серотонин, в центральной нервной системе могут привести к нервно-психическим расстройствам. Существующие исследования также подразумевают, что эти пути могут влиять на ось HPT, объясняя связь между субклиническим гипотиреозом и депрессией. Уровни соматостатина в спинномозговой жидкости ниже у пациентов с депрессией, что приводит к более высоким уровням ТТГ. С другой стороны, недостаточность серотонина, которая часто встречается у тех, кто страдает депрессией, была связана с изменениями в оси HPT, такими как подавление высвобождения ТТГ.

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы и депрессия

Депрессия связана с нейроэндокринными нарушениями, такими как гормональные нарушения щитовидной железы. Отсутствие диагноза субклинического гипотиреоза, возможно, может быть причиной депрессии или цикличности настроения, а также замедленного ответа на терапию. Поскольку депрессия часто ассоциируется с аутоиммунным тиреоидитом, его можно рассматривать как аутоиммунное состояние или расстройство иммунной системы. Антитиреоидные антитела повышены у многих людей с депрессией. Микросомальные антитела также часто наблюдаются у пациентов с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом. Дополнительные антитела к рецептору тиреотропина, которые блокируют функцию ТТГ, могут вызывать гипотиреоз. Снижение реакции ТТГ на ТРГ было связано с повышенным риском самоубийства, суицидальными намерениями, попытками насильственного самоубийства и большей летальностью, главным образом у женщин с депрессией. Уровни ТТГ, антитироглобулина (TgAb) и TPOAb были предложены в качестве потенциальных индикаторов суицидальности при БДР. Тиреоидсвязывающие ингибирующие иммуноглобулины блокируют связывание ТТГ с его рецептором, вызывая развитие гипотиреоза. Атипичная депрессия связана с высокими уровнями иммуноглобулинов и микросомальных антител, связанных с резистентностью к лечению.

Кроме того, постоянно сообщалось о более высоких концентрациях ТТГ в спинномозговой жидкости лиц с депрессией, что указывает на то, что депрессия связана с измененным ответом ТТГ. С другой стороны, депрессия была связана с развитием гипотиреоза. Наиболее широко распространенным объяснением является нарушение оси щитовидной железы, которое притупляет реакцию ТТГ на стимуляцию ТРГ. Пациенты с атипичной депрессией имеют более высокие уровни микросомальных антител и иммуноглобулина, блокирующего ТТГ, в то время как их уровни свободного трийодтиронина (Т3), свободного тироксина (Т4) и ТТГ находятся в пределах нормы. Явный гипотиреоз и субклинический являются распространенными сопутствующими заболеваниями, связанными с депрессией, особенно у женщин. Устойчивая к лечению БДР, повышенная тяжесть БДР, психотическая феноменология и соматические симптомы — все это возможные последствия этого сопутствующего заболевания. У пациентов с БДР может наблюдаться активация иммунной системы, которая может развиться в аутоиммунный тиреоидит и дисфункцию щитовидной железы. Было показано, что заместительная терапия гормонами щитовидной железы приносит пользу лицам с гипотиреозом и МДД, особенно пациентам, устойчивым к лечению, и / или пациентам с необычными симптомами. С другой стороны, явный гипотиреоз связан с эффективной и более широкой нейропсихиатрической симптоматикой. Было высказано предположение, что субклиническая аутоиммунная дисфункция щитовидной железы может играть причинную роль в БДР.

Гипотиреоз и головной мозг

Согласно обратной гипотезе, патогенетический механизм БДР может быть связан с состоянием локального церебрального гипотиреоза при нормальных концентрациях периферических гормонов щитовидной железы. Многие исследователи использовали фразу "гипотиреоз головного мозга" для описания этой идеи, основанной на открытии ингибирования дейодиназы II типа в головном мозге и сниженного транспорта Т4 через гематоэнцефалический барьер у людей с депрессией. Кроме того, были задокументированы функциональные изменения, такие как снижение уровня тиреотропина (ТТГ) в ночное время, снижение реакции ТТГ на стимуляцию тиреотропин-рилизинг гормоном (ТРГ) и умеренное повышение уровня сывороточного тироксина (T4). Тест DeltaDeltaTSH является лучшим способом выявления нарушения регуляции оси HPT при депрессии. Он вычисляет разницу в реакции ТТГ на тесты ТРГ между 23: 00 и 08:00 часами в тот же день. Резистентность к терапии была связана с изменениями в оси HPT после двух недель лечения антидепрессантами. Клиническая ремиссия действительно наступила, как только активность оси HPT была восстановлена хронобиологически. Однако у лиц с депрессией мониторинг гормонов щитовидной железы в разное время суток не является точным.

Гипотиреоз и его связь с депрессией

Ланг и соавт. в 2019 году провели перекрестное исследование 1706 китайских пациентов с диагнозом большого депрессивного расстройства (БДР), чтобы изучить распространенность тяжелого гипотероза у пациентов с БДР. Согласно исследованию, люди с тяжелой формой ЩЖ более склонны к попытке самоубийства и испытывают психиатрические симптомы. Кроме того, было также замечено, что сильная тревога, симптомы депрессии и психотические симптомы, а также пожилой возраст и более высокий ИМТ, возможно, связаны с повышенным уровнем ТТГ. Иттерманн и соавт. в 2015 году провели исследование на 2142 пациентах, которые следили за исследованием здоровья в Померании (SHIP-1) и исследованием жизненных событий и взаимодействия генов и окружающей среды при депрессии (LEGEND), чтобы изучить связь между диагностированными заболеваниями щитовидной железы, уровнями ТТГ в сыворотке крови и антитиреоидными пероксидазными антителами (TPOAbs) с депрессией и тревогой. Исследование пришло к выводу, что нелеченный диагностированный гипотиреоз был связан с более высоким показателем по шкале депрессии Бека и тревожностью. Напротив, нелеченный диагностированный гипертиреоз был связан с более высоким риском БДР в предыдущем году. Субанализы выявили различные взаимодействия между жестоким обращением в детстве и аномалиями щитовидной железы, изменив связь между депрессией и тревожными расстройствами. Чтобы оценить распространенность депрессии у пациентов с гипотиреозом, Мохаммад и соавт. в 2019 году было проведено перекрестное исследование пациентов с гипотиреозом, посещавших клинику первичной медико-санитарной помощи и эндокринную клинику при университетской больнице имени короля Фахда (KFHU) в Эль-Хобаре. Согласно исследованию, у 33,9% пациентов была диагностирована депрессия в той или иной степени. Согласно результатам исследования, депрессия распространена среди пациентов с гипотиреозом. Предлагается, чтобы люди с гипотиреозом проходили скрининг на депрессию. Демартини и соавт. в 2010 году в Милане было проведено обследование 63 пациентов с субклиническим гипотиреозом, чтобы установить связь депрессивных симптомов у пациентов с субклиническим гипотериозом. Исследование продемонстрировало, что распространенность депрессии составляет 63,5% среди пациентов с гипотериозом, и указало на важность психиатрического обследования пациентов с диагнозом субклинического гипотериоза. Аналогичным образом, исследование Loh и соавт., проведенное на 12 315 пациентах в 2019 году, также продемонстрировало связь между SCH и депрессией. Таким образом, можно сказать, что те, у кого есть проявления гипоериоза, более склонны к депрессии, чем те, у кого ее нет, и что ранний и регулярный скрининг необходим для снижения заболеваемости и смертности. Кроме того, субанализ показал, что в гериатрической группе была более высокая частота депрессии.

Гипотиреоз и его влияние на качество жизни, связанное со здоровьем

В 2021 году Диас и др. провели исследование, чтобы определить связь между уровнями ТТГ и качеством жизни, связанным со здоровьем (HRQL). В исследование были включены пациенты с гипотиреозом, которые получали достаточное лечение от гипотиреоза. HRQL был измерен с использованием опросника по специфическому заболеванию щитовидной железы ThyPRO-39 у 218 последовательных пациентов с первичным гипотиреозом любой причины, которые посещали эндокринологическое отделение в одном центре. Результаты исследования показали, что повышенный уровень ТТГ приводил к ухудшению HRQL. Также было обнаружено, что ТТГ связан с оценками усталости и эмоциональной чувствительности. Шивапрасад и др. в 2018 году провели исследование по измерению HRQL у лиц с гипотиреозом. Вопросник SF-36 использовался для обследования 244 участников исследования, и все участники исследования были старше 18 лет. Шесть из восьми показателей SF-36 имели значительно более низкие оценки у пациентов с гипотиреозом по сравнению со здоровыми участниками исследования. Не было обнаружено существенных межгрупповых различий в областях "эффективности роли" и "социального функционирования". В 2016 году Winther и соавт. опубликовано исследование, в котором изучался специфический для заболевания (ThyPRO) и общий (SF-36) HRQL у тех, у кого был гипотиреоз вследствие аутоиммунного тиреоидита после начала терапии левотироксином. В эндокринных клиниках двух датских университетских больниц было проведено проспективное когортное исследование с участием 78 человек. Согласно ThyPRO и SF-36, HRQL был значительно снижен в этой группе пациентов с гипотиреозом до лечения, причем наиболее значительным нарушением была усталость. Некоторые аспекты HRQL улучшились в течение первых шести месяцев терапии LT4, хотя полного выздоровления достигнуто не было. Тан и соавт. в 2019 году было проведено исследование азиатских пациентов, чтобы выяснить, существует ли взаимосвязь между симптомами гипотиреоза, сопутствующими заболеваниями, качеством жизни (QOL) и симптомами, связанными с гипотиреозом, у пациентов, получающих препараты LT4. У лиц с гипотиреозом в Азии увеличение веса, усталость, слабость, сухость или огрубение кожи, отеки ног и увеличение сопутствующих заболеваний и симптомов были связаны со снижением качества жизни.

Лечение гипотиреоза

Предпочтительным методом лечения гипотиреоза является монотерапия левотироксином в твердой форме, назначаемая натощак. Лечение следует начинать при наличии клинических симптомов гипотиреоза, а также при лабораторном подтверждении явного гипотиреоза. Нет причин избегать назначения непатентованных препаратов, и переходить с одной марки левотироксина на другую стабильным пациентам не рекомендуется. При явном гипотиреозе оптимальная суточная доза составляет 1,5-1,8 мкг на кг массы тела. Начальная доза для лиц с ишемической болезнью сердца обычно составляет 12,5-25,0 мкг в день, и ее следует постепенно повышать в зависимости от симптомов и уровня ТТГ. Уровни ТТГ измеряются после 4-12 недель приема лекарств, каждые шесть месяцев и, наконец, ежегодно, если состояние пациента стабильное. Коррективы следует вносить на основании лабораторных результатов, учитывая, что умеренные корректировки дозы могут значительно повлиять на концентрацию ТТГ в сыворотке крови у некоторых лиц (например, у лиц с низкой массой тела или пожилых людей). Несмотря на нормальные значения ТТГ, низкие концентрации трийодтиронина у определенных людей имеют незначительное терапевтическое значение. Рутинные измерения уровня трийодтиронина не следует использовать для оценки успеха терапии.

Роль терапии левотироксином у пациентов с гипотиреозом и депрессией

В 2020 году Мун и др. провели однократное слепое исследование на 23 пациентах с гипотиреозом в возрасте 65 лет и старше, получавших постоянные дозы заместительных препаратов левотироксина. Согласно результатам, увеличение дозы левотироксина у пожилых людей, получающих заместительную терапию гормонами щитовидной железы, улучшает депрессивное настроение, не вызывая значительных симптомов или признаков гипертиреоза. Эти результаты свидетельствуют о том, что цель лечения гипотиреоза должна быть изменена в зависимости от психического статуса и что препарат левотироксина в низких дозах может использоваться в сочетании с терапией депрессии. В 2017 году Крысяк и др. провели исследование на мужчинах с гипотиреозом. Мужчины с явным аутоиммунным гипотиреозом были помещены в группу А, мужчины с субклиническим аутоиммунным гипотиреозом были помещены в группу В, а здоровые эутиреоидные мужчины без аутоиммунного гипотиреоза были помещены в группу С. Исследователи хотели узнать больше о сексуальной функции и депрессии у мужчин с аутоиммунным гипотиреозом. Исследование показало, что у мужчин с аутоиммунным гипотиреозом были проблемы с сексуальностью и настроением и что препарат L-тироксин помогает людям с гипотиреозом, страдающим сексуальной дисфункцией и депрессивными симптомами. В 2014 году Вишной и соавт. исследовали лиц с субклиническим гипотериозом, чтобы выяснить, может ли левотироксин помочь пациентам с депрессией и гипотериозом. Исследовательская группа состояла из 300 пациентов с щитовидной железой, в то время как контрольная группа состояла из 300 здоровых пациентов, соответствующих полу, возрасту и гендерной принадлежности исследовательской группы. Исследование пришло к выводу, что прием левотироксина значительно улучшает шкалу оценки депрессии Гамильтона (HAM-D), подчеркивая важность скрининга щитовидной железы у пациентов с плохим настроением и подразумевая использование терапии левотироксином у пациентов с симптомами гипотериоза и депрессией. Harten et al. обзор исследований 2008 года, посвященных изучению того, следует ли лечить депрессивные симптомы у пациентов с щитовидной железой заместительной терапией гормонами щитовидной железы. Исследование включает три различных рандомизированных контрольных исследования. Ни одно из этих исследований не было сосредоточено на лицах с депрессией, но на пациентах с субклиническим гипотериозом, с шкалой оценки депрессии в качестве вторичного результата. Исследователи обнаружили недостаточные доказательства в поддержку применения лечения левотироксином у лиц с депрессией и гипотериозом.

Было постулировано, что T3 и T4 опосредуют серотонинергические эффекты, наиболее вероятно, через десенсибилизацию ауторецептора 5-HT1A. Было проведено несколько открытых исследований, показавших улучшение депрессии при использовании гормонов щитовидной железы в качестве дополнительной терапии. В частности, тироксин (Т4) используется вместе с литием при быстродействующем биполярном расстройстве, состоянии, при котором депрессия и мания быстро чередуются. При депрессии предпочтение отдавалось L-трийодтиронину (Т3) по сравнению с Т4 из-за его быстрого начала и нейтрализации действия. У женщин, начинающих лечение, T3 ускоряет начало терапевтического действия стандартных антидепрессантов, тогда как у мужчин этот эффект не наблюдается. Хотя результаты противоречивы, трийодтиронин (Т3), вводимый от 20 до 65 мкг / сут, может усиливать эффекты трициклических антидепрессантов и сертралина для лечения глубокой депрессии. Лечение супрафизиологической дозой левотироксина (250-600 мкг / сут) также было эффективным у пациентов с биполярным расстройством, которые не реагируют на стандартную терапию, особенно во время фазы рефрактерной депрессии. В этих предыдущих исследованиях использовались гормоны щитовидной железы в качестве дополнения к обычным антидепрессантам с гораздо более высокой дозой гормонов щитовидной железы, чем та, которая требуется для лечения первичного гипотиреоза. Более того, у пожилых пациентов высокая доза гормона щитовидной железы может привести к серьезным побочным эффектам, таким как сердечно-сосудистые и скелетные побочные эффекты. Однако у пожилых пациентов с гипотиреозом наблюдалось значительное улучшение депрессии лишь при минимальном увеличении дозы левотироксина (12,5 мкг / сут) без применения антидепрессантов. Таким образом, очевидно, что заместительная терапия гормонами щитовидной железы улучшает депрессию у пациентов с гипотиреозом, а также может быть использована дополнительно у пациентов с БДР и без нарушений функции щитовидной железы.

Если у вас диагностировали депрессивное расстройство, то стоит проверить работу щитовидной железы. Наблюдение сразу у двух специалистов - психиатра и эндокринолога - позволит увидеть проблему с разных углов и выбрать наиболее успешную тактику лечения.

Помочь вам и вашим близким готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приеме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приема возможна!