Депрессия и когнитивные нарушения

Тяжелое депрессивное расстройство является распространенным заболеванием с высокой частотой рецидивов, хроничностью и огромным экономическим бременем, включая инвалидность в рабочей силе.

В 2010 году БДР была второй по значимости медицинской причиной бремени во всем мире с самыми высокими оценками инвалидности у людей трудоспособного возраста. В Канаде ежегодная распространенность БДР в целом составляет 3-4%, и 79% людей с депрессией сообщают о некотором вмешательстве в функционирование работы, либо снижении производительности труда и (или) прогулах. В дополнение к нарушению работоспособности, психосоциальное воздействие БДР часто влияет на уровень функционирования человека в семье и социальных отношениях. Хотя существует четкая связь между улучшением симптомов депрессии и функционированием, улучшение симптомов также может быть отделено от улучшения функций и потери работы. Следовательно, растет признание того, что симптоматическая ремиссия является недостаточной целью лечения БДР и что возвращение к изначальному психосоциальному функционированию должно быть целенаправленным.

Когнитивная дисфункция относится к дефициту внимания, вербального и невербального обучения, кратковременной и рабочей памяти, визуальной и слуховой обработки, решения проблем, скорости обработки и моторного функционирования. Когнитивная дисфункция может быть основным медиатором функциональных нарушений при БДР. Когнитивные жалобы являются основными симптомами острого депрессивного эпизода, а снижение способности думать или концентрироваться и (или) нерешительность являются критериями для постановки диагноза БДР. Несколько других основных симптомов БДР могут действовать как медиаторы когнитивной дисфункции, включая психомоторную заторможенность, амотивацию, усталость, бессонницу и нарушения настроения. Дефицит нейропсихологического тестирования хорошо продемонстрирован у людей с БДР по сравнению со здоровыми субъектами, причем многие исследования и метаанализы демонстрируют умеренные размеры эффекта в нейрокогнитивных областях скорости обработки данных, внимания, исполнительных функций, обучения и памяти, а также в когнитивно-аффективных отклонениях. Когнитивно-аффективная предвзятость отражает искаженную обработку информации и (или) смещение внимания с положительных стимулов в сторону негативных, и ненормальные реакции на отрицательную обратную связь и принятие решений.

Также очевидно, что, хотя когнитивная дисфункция при БДР может улучшаться по мере лечения и устранения симптомов депрессии, когнитивный дефицит все еще может быть обнаружен даже в периоды ремиссии симптомов. В 3-летнем последующем исследовании пациентов с БДР сообщалось, что доля случаев когнитивных жалоб составила 94% во время острых депрессивных эпизодов; этот показатель оставался на уровне 44%, несмотря на полную или частичную ремиссию симптомов во время лечения. Сообщалось, что когнитивные показатели по тестам оперативной памяти, внимания и скорости обработки данных у пациентов с БДР, которые соответствовали критериям ремиссии, были ниже по сравнению со здоровыми субъектами. Метаанализы показывают, что когнитивный дефицит исполнительной функции все еще присутствует у пациентов с ремиссией, что может объяснить стойкие психосоциальные нарушения в период ремиссии.

Когнитивная дисфункция и психосоциальное функционирование

Отношения между когнитивной дисфункцией и психосоциальным функционированием при БДР осложняются гетерогенностью депрессивных симптомов и эпизодов, когнитивных навыков и областей психосоциального функционирования. Например, объективные оценки когнитивных функций свидетельствуют о том, что пациенты с меланхолической депрессией имеют значительно большие нарушения памяти и исполнительных функций по сравнению с пациентами с немеланхолической депрессией. Кроме того, тяжесть симптомов, совокупная продолжительность депрессивных эпизодов и наличие сопутствующих заболеваний независимо и отрицательно коррелировали с когнитивной функцией. Многомерность познания в сочетании с известной гетерогенностью симптомов БДР и разнообразием областей психосоциального функционирования создает проблемы для понимания природы взаимосвязи, связывающей эти 3 понятия.

Были обобщены исследования, оценивающие связь между когнитивной дисфункцией и функциональными нарушениями у пациентов с депрессией. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что когнитивная дисфункция связана с функциональными нарушениями при БДР и может опосредовать их. Однако систематические обзоры подчеркнули ограниченную доказательную базу исследований, связывающих объективную когнитивную дисфункцию с психосоциальным функционированием. Дефицит в когнитивных областях, включая внимание и скорость обработки, исполнительную функцию и вербальные знания, коррелирует с некоторыми показателями психосоциального функционирования. Однако в некоторых исследованиях оценивались только субъективные показатели когнитивных функций, которые могут быть подвержены предубеждениям пациентов и пониманию их болезни. Buist-Bouwman et al сообщили, что более четверти влияния БДР на потерю работы было напрямую связано с когнитивными жалобами, о которых сообщали сами (то есть трудности с концентрацией внимания, памятью, пониманием и способностью ясно мыслить). Действительно, среди 6 ограничений активности (то есть подвижности, ухода за собой, познания, социального взаимодействия, дискриминации и смущения или чувства стыда) только познание и смущение (которые могут отражать стигматизацию) были значимыми посредниками связи между БДР и дисфункцией работы или роли. Когнитивная дисфункция и функциональные нарушения являются двумя наиболее распространенными остаточными жалобами среди пациентов с БДР, достигших симптоматической ремиссии. В исследовании пациентов с БДР, получавших антидепрессанты не менее 3 месяцев и считавшихся находящимися в частичной или полной ремиссии, от 30% до 50% сообщили об остаточных когнитивных симптомах, которые мешали функционированию.

В совокупности эти данные подтверждают связь между когнитивной дисфункцией и функциональными нарушениями у пациентов с БДР, особенно в сфере работы, и даже при достижении симптоматической ремиссии. Однако перекрестные схемы большинства исследований предоставляют ограниченные возможности для вывода о причинно-следственной связи этой ассоциации.

Оценка когнитивной дисфункции при основном депрессивном расстройстве

Склонность к негативным когнитивным схемам, обнаруживаемая при депрессии, вероятно, способствует, по крайней мере частично, высокому проценту пациентов, сообщающих о субъективных когнитивных жалобах во время депрессивных эпизодов. Несоответствие между субъективными жалобами и объективными показателями когнитивной дисфункции подчеркивает важность клинически обоснованного скрининга как субъективного, так и объективного когнитивного функционирования. Однако одна из ключевых клинических проблем заключается в отсутствии консенсуса относительно наилучших инструментов для точной и эффективной оценки когнитивных функций в клинических условиях. Ни один тест или тестовая батарея не стали золотым стандартом при БДР. Это контрастирует с инициативами, такими как Консенсусная когнитивная батарея "Измерение и лечение для улучшения когнитивных функций при шизофрении" (обычно называемая MATRICS), разработанная для оценки влияния новых лекарств на когнитивные функции при шизофрении, и аналогичная консенсусная батарея для оценки нейрокогнитивных функций при БАР.

Независимо от различия между субъективными и объективными данными о когнитивных нарушениях во время большого депрессивного эпизода, субъективные когнитивные жалобы должны инициировать дополнительное исследование качества сна и (или) других сопутствующих заболеваний, поскольку эти факторы, как известно, негативно влияют на когнитивные показатели. Например, сон может оказывать прокогнитивное воздействие, а лишение сна влияет на многочисленные области познания.

Влияние антидепрессантов на когнитивную дисфункцию

Вмешательства, направленные на когнитивные функции, могут уменьшить симптомы депрессии и улучшить функциональные результаты. Если определено, что когнитивная дисфункция является ключевым компонентом большого депрессивного расстройства и не является вторичной по отношению к нарушениям сна, усталости, другим лекарствам или сопутствующим заболеваниям, варианты лечения включают фармакотерапию и (или) психотерапию, направленную на конкретные когнитивные области, или стратегии усиления для лечения остаточных когнитивных симптомов.

Большинство классов антидепрессантов были связаны с некоторой степенью улучшения результатов нейропсихологических тестов по сравнению с плацебо. Существует меньше исследований, сравнивающих когнитивные эффекты различных антидепрессантов. В исследовании пожилых людей с депрессией, получавших лечение в течение 12 недель, сертралин превосходил нортриптилин и плацебо в значительном улучшении вербального обучения, но не оказывал влияния на другие нейропсихологические показатели. Некоторые данные свидетельствуют о том, что СИОЗСН могут оказывать большее влияние на нейрокогнитивную дисфункцию, чем СИОЗС. В 8-недельном исследовании, в котором сравнивали дулоксетин с плацебо у пожилых пациентов с БДР, оценивался комплексный результат, включающий батарею из 4 когнитивных тестов, измеряющих вербальное обучение и память, избирательное внимание и исполнительное функционирование. Дулоксетин был связан со значительно большим улучшением совокупного когнитивного показателя, чем плацебо; патоанализ показал, что этот эффект в значительной степени обусловлен вербальным обучением и запоминанием. В ходе РКИ у взрослых пациентов с БДР дулоксетин был более эффективен, чем эсциталопрам, в улучшении эпизодической и рабочей памяти в конце 24 недель острого лечения и 24 недели спустя, когда пациенты не получали медикаментозной терапии в фазе выздоровления.

Было разработано несколько исследований с использованием новых препаратов, включающих когнитивную функцию в качестве первичного или ключевого вторичного результата. Например, исследование с участием пожилых пациентов с БДР показало, что вортиоксетин, мультимодальный препарат, действующий как ингибитор обратного захвата серотонина, агонист 5-НТ 1А, антагонист 5HT3 и 5HT7, и дулоксетин оказывали значительное влияние на вербальное обучение и память по сравнению с плацебо, но только вортиоксетин оказывал значительное влияние на скорость обработки данных и исполнительную функцию. Результаты крупного клинического исследования, оценивающего влияние вортиоксетина по сравнению с плацебо на показатели когнитивной дисфункции как первичной конечной точки у молодых людей с БДР, подтверждают благоприятное воздействие этого средства на объективные и субъективные показатели когнитивной функции.

В совокупности эти результаты подтверждают умеренное положительное влияние антидепрессантов на некоторые когнитивные области у пациентов с БДР, при этом на сегодняшний день имеются убедительные доказательства, подтверждающие СИОЗСН для вербальной и зрительной памяти, а также вортиоксетин для многочисленных областей. Несмотря на эти многообещающие результаты, следует признать, что существует небольшое количество крупных РКИ с объективными когнитивными показателями в качестве первичных конечных точек, что ограничивает силу выводов, которые можно сделать. Во многих исследованиях оценивались когнитивные результаты до и после лечения, а не сравнивались с плацебо, что потенциально искажает результаты из-за эффектов обучения. Кроме того, в немногих исследованиях напрямую сравнивалось влияние различных рекламных объявлений на когнитивные результаты. Было проведено несколько исследований на выборках пожилых пациентов с депрессией, которые могут не распространяться на молодых людей и работающее население. Также возможно, что объективные и субъективные когнитивные жалобы могут не иметь сходного основания, что подчеркивает необходимость оценки как объективных, так и сообщаемых пациентом когнитивных результатов. Наконец, не проводилось систематического исследования влияния антидепрессантов как на когнитивное, так и на психосоциальное функционирование.

В целом, влияние рекламы на когнитивные сферы и функционирование все еще остается развивающейся областью исследований. Характер взаимосвязи между фармакотерапией и познанием, вероятно, зависит от типа депрессии, конкретного фармакологического средства и специфических когнитивных и функциональных областей. Поэтому требуются более контролируемые исследования, прежде чем можно будет с уверенностью сформулировать клинические рекомендации.

Влияние психотерапии на когнитивную дисфункцию

Психотерапевтические стратегии могут быть полезны при когнитивных жалобах при депрессии, но на удивление мало исследований психотерапии и субъективной или объективной когнитивной дисфункции. Исследования показали, что КПТ не только улучшает симптомы депрессии, но и улучшает психосоциальное функционирование у пациентов с рецидивирующим БДР; вполне вероятно, что это улучшение может быть опосредовано улучшением когнитивных способностей. Конради и соавт. рандомизированных взрослых, которые получали обычный уход в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, проходили психообразование или психообразование плюс КПТ. В течение 2 лет наблюдения подгруппа пациентов с сильно рецидивирующей депрессией (≥ 4 эпизодов), получавших психообразование плюс КПТ, сообщала о когнитивных симптомах (нерешительность, нечеткое и замедленное мышление и проблемы с концентрацией) значительно реже (15%, что составляет 3,6 месяца времени), по сравнению с вмешательством только психообразования (47%, что составляет 11,3 месяца времени). Программы психотерапии, направленные на когнитивную реабилитацию, были исследованы при шизофрении и биполярной депрессии, а также могут быть эффективны при нейрокогнитивных симптомах при БДР Изменение негативного смещения памяти у пациентов с БДР может также снизить когнитивную уязвимость и предотвратить рецидив депрессии. Эти исследования показывают, что КПТ и специфичные для памяти методы лечения обещают облегчить субъективные когнитивные симптомы и дисфункцию у пациентов с острым или ремиттированным БДР. Другой важный вопрос для дальнейших исследований заключается в том, может ли специфическая психотерапия устранить специфические когнитивные нарушения (например, КПТ при негативном когнитивном смещении и межличностная психотерапия при дефиците социального познания).

Управление остаточными когнитивными симптомами

Управление остаточными когнитивными симптомами у пролеченных пациентов, у которых симптомы депрессии улучшились, представляет собой еще одну важную клиническую задачу, учитывая связи между когнитивными способностями и функционированием повседневной жизни. У пациентов с остаточной когнитивной дисфункцией после лечения антидепрессантов сначала следует исключить когнитивные побочные эффекты. Например, нортриптилин был связан с более низкой эффективностью немедленного вспоминания по сравнению с плацебо. Антидепрессанты с антихолинергическими и седативными свойствами могут иметь негативные когнитивные побочные эффекты; они наблюдаются в основном при приеме старых трициклических объявлений, но также сообщалось о пароксетине и миртазапине. Неблагоприятные эффекты на когнитивные способности также связаны с бензодиазепинами и снотворными, которые обычно используются в дополнительном лечении БДР. Когнитивные побочные эффекты могут быть особенно распространенными и ухудшающими состояние у работающих пациентов с депрессией и у пациентов с депрессией позднего возраста, которые не реагируют на лечение болезни Альцгеймера

Стратегии усиления могут быть полезны для лечения остаточных когнитивных симптомов. Многочисленные стратегии усиления фармакотерапии показали эффективность при депрессии, включая литий и атипичные антипсихотики, но когнитивная дисфункция не была специально изучена в этих исследованиях. Более того, есть доказательства того, что литий связан с неблагоприятными когнитивными побочными эффектами, которые могут негативно влиять на психосоциальное функционирование. Аналогичным образом, есть данные, позволяющие предположить, что при БА атипичные антипсихотики может ухудшать когнитивные функции. Можно ожидать, что психостимуляторы оказывают положительное влияние на когнитивные способности, но дополнительные исследования оральной системы осмотического высвобождения -метилфенидата и лисдексамфетамин при депрессии показал противоречивые результаты в отношении депрессивных симптомов и субъективных нейрокогнитивных показателей, хотя последние не всегда измерялись. Недавний метаанализ исследований увеличения дозы модафинила при БДР выявил лишь незначительную тенденцию к положительному воздействию на симптомы депрессии, а о когнитивных показателях не сообщалось. Следовательно, пока еще мало доказательств в поддержку конкретных препаратов, которые могут устранять остаточную нейрокогнитивную и психосоциальную дисфункцию у пациентов с БДР.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!