Депрессия в пожилом возрасте (Старческая депрессия)

Депрессия в пожилом возрасте недооценивается и неадекватно лечится. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5) определяет основное депрессивное расстройство по наличию подавленного настроения или заметной потери интереса или удовольствия от деятельности наряду с пятью из следующих симптомов - изменениями аппетита или веса (5% от общей массы тела), сна, энергии, концентрации и психомоторной активности, чувства неуместной вины или никчемности и повторяющимися мыслями о смерти или самоубийстве. Должно быть нарушение в социальной, профессиональной или других областях функционирования. Симптомы депрессии должны были присутствовать в течение того же 2-недельного периода.

Введение

У пожилых людей одной из серьезных проблем со здоровьем, связанных с сопутствующими заболеваниями, нарушением функционирования, чрезмерным использованием ресурсов здравоохранения и повышенной смертностью (включая самоубийства), является депрессивное расстройство. Депрессия, которая возникает у лиц старше 65 лет и не имеющих в анамнезе депрессии, известна как депрессия в зрелом возрасте, которая характеризуется как аффективное состояние печали, возникающее в ответ на различные человеческие ситуации, включая потерю любимого человека, неспособность достичь целей или разочарование в любовных отношениях. Большая депрессия отличается только интенсивностью и продолжительностью или качеством эмоционального состояния. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5) определяет основное депрессивное расстройство по наличию подавленного настроения или заметной потери интереса или удовольствия от деятельности наряду с 5 или более из следующих сопутствующих симптомов: изменения аппетита или веса (5% от общей массы тела), нарушения сна, энергии, концентрации и психомоторной активности, чувства неуместной вины или никчемности и повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. Должно быть нарушение в социальной, профессиональной и других областях функционирования.

Симптомы депрессии должны были присутствовать в течение последних двух недель Старческая депрессия недостаточно диагностируется и неадекватно лечится. Это серьезное и опасное для жизни расстройство, которым страдает каждый пятый человек в течение жизни. Когда она возникает в пожилом возрасте, становится сложно отличить ее от деменции, поскольку оба этих диагноза имеют перекрывающиеся профили симптомов, особенно когда депрессия влияет на когнитивные способности и представлена как "псевдодеменция".

Этиология

Старческая депрессия является результатом большого количества факторов. К ним относятся биологические, психологические, социальные, духовные и личностные факторы.

Биологические факторы — нейротрансмиттером, который обычно ассоциируется с депрессией, является серотонин. Неправильная регуляция других нейрогормональных путей также сопровождает депрессию, например, пути адренокортикотрофного гормона (гипофиз) / кортизола (надпочечники). Системы норэпинефрина и дофамина также могут быть неправильно отрегулированы.  Сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые расстройства, диабет, деменция и другие нейрокогнитивные расстройства, увеличивают распространенность депрессии у пожилых людей.

Генетическая предрасположенность менее вероятна у пожилых людей, страдающих депрессией, по сравнению с депрессией с ранним началом, хотя генетические маркеры, такие как аллель E4 аполипопротеина E и мутация C677T в ферменте MTHFR (метилентетрагидрофуранредуктаза), присутствуют у некоторых пациентов с депрессией с поздним началом.

Психологические и социальные факторы — Исследования показали, что люди, подвергавшиеся эмоциональному насилию и пренебрежению в детстве, более склонны к развитию депрессии в более позднем возрасте. Пожилые люди, страдающие депрессией, также чаще подвержены негативным жизненным событиям по сравнению со своими здоровыми коллегами из-за когнитивных искажений. Бездеятельность в пожилом возрасте также способствует развитию депрессии. Люди пожилого возраста после выхода на пенсию вынуждены оставаться дома. Они меньше участвуют в мероприятиях на свежем воздухе, что в конечном итоге приводит к сужению их социальной сети, что приводит к депрессии. Этот сценарий также способствует развитию метаболического синдрома, приводя к повышению уровня кортизола и нарушению регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что является еще одной основной причиной развития депрессии.

Духовные и личностные факторы — Пожилые люди, которые практикуют религию и верят в нее, менее подвержены развитию депрессии. Черты личности играют важную роль в раннем начале депрессии, хотя исследователи обнаружили, что люди с тревожно-избегающими и зависимыми расстройствами личности более склонны к развитию депрессии в более позднем возрасте, особенно когда они теряют поддержку значимого человека в неблагоприятном жизненном событии.

Эпидемиология

Депрессию не следует считать нормальным процессом старения. У пожилых людей распространенность варьируется от 30 до 45%. У лиц, посещающих клиники первичной медико-санитарной помощи, большое депрессивное расстройство (БДР) встречается примерно у 6-9%. У большинства пожилых людей, страдающих БДР, диагноз недооценивается. Распространенность составляет от 10 до 12% у лиц, поступающих в учреждения неотложной помощи, и примерно от 12 до 14% пациентов в домах престарелых соответствуют критериям БДР.

Биологические причины

Патофизиология депрессии - сложное явление. Области мозга, которые контролируют наше настроение, — это лобная кора (когнитивная функция, внимание), вентральный гиппокамп (когнитивная функция, память), прилежащее ядро (реакция на эмоциональные стимулы), гипоталамус (регуляция сна, аппетита, энергии, либидо), вентральная тегментальная область (посылает дофаминергические проекции), дорсальное ядро шва (посылает серотонинергические сигналы), голубое пятно (посылает норадренергические сигналы в другие области) . Депрессия приводит к нарушению регуляции этих кортикальных структур.

Взаимодействие депрессии с сопутствующими заболеваниями у пожилых людей требует особого упоминания. Лица, перенесшие нарушение мозгового кровообращения, болезнь Паркинсона и состояние после инфаркта миокарда, подвергаются повышенному риску развития серьезного депрессивного расстройства и наоборот. Ишемические поражения головного мозга и изменения белого вещества коры головного мозга в основном являются предрасполагающими факторами. Это также наиболее распространенная причина деменции в пожилом возрасте. Ишемическое повреждение, вызванное сосудистой деменцией, которое имеет наиболее существенные доказательства возникновения депрессии в пожилом возрасте, приводит к когнитивному дефициту, который в конечном итоге вызывает депрессию.Некоторые лекарства, которые могут усугубить или вызвать депрессию, - это гипотензивные, противопаркинсонические, химиотерапевтические препараты, гормональные агенты и бензодиазепины.

Депрессия в пожилом возрасте отличается от ранней депрессии тем, что у пожилых людей симптомы грустного настроения встречаются реже. Они чаще проявляют соматические, тревожные и психотические симптомы. Сопутствующие когнитивные нарушения распространены в пожилом возрасте. Пожилые люди реже жалуются на чувство вины. Уровень самоубийств у пожилых людей с депрессией выше по сравнению с молодыми людьми.

Первичная диагностика

Первым шагом в диагностике гериатрической депрессии является сбор подробного анамнеза. Всегда сложно получить четкий профиль симптомов депрессии в пожилом возрасте. Гериатрическая депрессия в основном проявляется атипичным течением с такими соматическими симптомами, как ломота в теле, трудности со сном, снижение когнитивных способностей, что затрудняет постановку диагноза. Следующим шагом является тщательное обследование психического статуса и формальное когнитивное тестирование, чтобы исключить деменцию. При обследовании психического статуса у пациента снизилась бы психомоторная активность, а речь была бы замедленной. В тяжелых формах пациент может выражать мысли о самообвинении и вине. Здесь крайне важно расспросить о любых мыслях / планах убийства или суицида. Врач всегда должен спрашивать пациента о доступе к огнестрельному оружию. При необходимости проведите нейропсихологическое тестирование. Медицинский осмотр для исключения любого медицинского или неврологического расстройства должен быть частью общего обследования. Различные конкретные шкалы также заслуживают рассмотрения при составлении опросника здоровья пожилых пациентов 2 (PHQ—2), Шкала гериатрической депрессии — это шкала из 30 пунктов с ответом "да" / "нет", которая назначается пациентом самостоятельно. Вопросы предназначены для проверки настроения, уровня энергии, потери интереса к приятным занятиям, чувства вины, безнадежности, никчемности и суицидальных мыслей. Каждый вопрос оценивается в 0 или 1 балл. На основе общего балла она классифицируется как нормальная (от 0 до 9), легкая депрессия (от 10 до 19) или тяжелая депрессия (от 20 до 30).

Анализы

Депрессия - это сложное явление с растущим числом заболеваемости и смертности. Всегда необходимо исключить конкретные излечимые, обратимые причины, прежде чем мы сформулируем план лечения. В связи с этим необходимо лабораторное тестирование, прежде чем рассматривать диагноз серьезного депрессивного расстройства. Это обследование включает в себя рутинные лабораторные исследования, такие как CBC и CMP, токсикологию мочи, определение уровня витамина В12, фолиевой кислоты и ТТГ. в зависимости от анамнеза и симптомов могут быть показаны экспресс-анализ крови на реагин / венерические заболевания, анализ на вирус иммунодефицита человека, а также нейровизуализационные исследования, такие как компьютерная томография и МРТ головного мозга.

Терапия депрессии в позднем возрасте

Коморбидная деменция и другие нейрокогнитивные расстройства создают этические проблемы при лечении пожилых людей с депрессией. Это влияет на их способность давать информированное согласие, и прежде чем мы начнем лечение, необходимо провести детальную оценку способности пожилых людей принимать решения.

Психотерапия в форме когнитивно-поведенческой терапии и межличностной терапии является первой линией лечения легкой депрессии. Другие виды лечения, такие как психодинамическая терапия и поддерживающая терапия, были признаны эффективными. При умеренных и тяжелых формах депрессии рекомендуемым подходом является фармакотерапия, а при хронической депрессии наиболее эффективной считается комбинация фармакотерапии и психотерапии.

Фармакотерапия: При глубокой депрессии многие системы мозга дают сбой, и ни одна причина не была выявлена. Однако лечение неисправных биогенных аминных систем в головном мозге, особенно серотонинергических систем, облегчает симптомы у многих людей. У пожилых людей нам нужно ’начинать с малого и идти медленно’ при подборе дозы препарата и титровании, учитывая метаболические изменения фармакодинамики и фармакокинетики в пожилом возрасте. Происходят изменения в ферментах и нейротрансмиттерах — повышается уровень моноаминоксидазы, снижается уровень ацетилхолина, снижается уровень дофамина, уменьшается количество рецепторов, повышается устойчивость к распространению лекарств наряду со снижением функции печени, всасывания, почечной экскреции и распределения с возрастом, что делает фармакотерапию у пожилых людей еще более сложной. Следующий класс препаратов показал многообещающие результаты в лечении депрессии:

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС):

У взрослых с депрессивным расстройством СИОЗС считается препаратом первой линии и безопасен для пожилых людей благодаря лучшей переносимости и простоте применения. Для достижения полного эффекта СИОЗС обычно требуется от четырех до шести недель. Она также может длиться дольше шести недель. Особое упоминание о побочных эффектах у пожилых включает гипонатриемию, акатизию, анорексию и синусовую брадикардию. При начале приема СИОЗС важно следить за риском самоубийства, хотя в долгосрочной перспективе они снижают риск самоубийства. Депрессия в тяжелой форме показала многообещающие результаты при применении других лекарств и электросудорожной терапии. Циталопрам вызывает удлинение интервала QT дозозависимым образом, что приводит к аритмиям. Пациентам старше 60 лет не следует превышать рекомендуемую дозу 20 мг / сут. Распространенные побочные эффекты включают расстройство желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея), беспокойство и нарушение сна.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН):

Они рассматриваются как препараты второй линии и включают венлафаксин, десвенлафаксин и дулоксетин. Считается, что эта группа лекарств безопасна для пожилых людей. Этот класс препаратов обладает двойным действием и оказался полезным у пациентов с сопутствующей болью. ИОЗСН включает риск диастолической гипертензии в зависимости от дозы. Как ИОЗСН, так и СИОЗС могут вызывать типичную триаду измененного мышления, вегетативных изменений и нервно-мышечного возбуждения, вызывающего серотониновый синдром. Систематический обзор показал, что антидепрессанты двойного действия, такие как ИОЗСН и трициклические антидепрессанты, не имеют превосходства над антидепрессантами однократного действия, такими как СИОЗС, в отношении профиля безопасности и эффективности.

Атипичные антидепрессанты:

К ним относится миртазапин. Миртазапин также является препаратом второго ряда. Помимо антидепрессивного действия, он также полезен пациентам с бессонницей, анорексией и беспокойством. При сравнении миртазапина и пароксетина профиль переносимости был сходным. Распространенные побочные эффекты включают седативный эффект, повышенный аппетит, вызывающий увеличение веса, сухость во рту и запор. Норадренергические эффекты более выражены по сравнению с антигистаминергическими эффектами при более высоких дозировках и, следовательно, снижают седативный эффект. 

Трициклические антидепрессанты (ТЦА):

Этот класс препаратов эффективен, хотя больше не считается препаратами первой или второй линии. Эти препараты могут быть полезны при неэффективности лечения другими антидепрессантами. Считается, что ТЦА, помимо их действия на многочисленные рецепторы, обладают различными побочными эффектами. По сравнению с аналогичными препаратами вторичные амины (дезипрамин и нортриптилин) по сравнению с третичными аминами (имипрамин и амитриптилин) более безопасны в отношении профиля побочных эффектов. Учитывая повышенный риск самоубийства среди пожилых людей, ТЦА  может вызвать смертельную передозировку. Это единственные препараты, которые, как считается, снижают риск рецидива после электросудорожной терапии и, возможно, обладают превосходной эффективностью у пациентов с меланхолической депрессией. Побочные эффекты включают увеличение веса и седативный эффект из-за воздействия на рецепторы гистамина. Действие альфа-адренергических рецепторов приводит к ортостатической гипотензии и тахикардии, в то время как действие мускариновых рецепторов вызывает сухость во рту, головокружение и проблемы со зрением, которые включают узкоугольную глаукому, задержку мочи и запор.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):

МОАИ редко используются из-за их особых диетических ограничений для предотвращения адренергического кризиса и серотонинового синдрома. Исследования этого класса препаратов у пожилых людей ограничены, хотя доказано, что они полезны при атипичной депрессии. Распространенные побочные эффекты включают ортостатическую гипотензию, активацию и бессонницу.

Электросудорожная терапия (ЭСТ):

Огромные данные подтверждают тот факт, что ЭСТ является средством лечения депрессии, устойчивой к психотерапии и / или фармакотерапии. ЭСТ бывает двух видов, односторонней и двусторонней. Эти два метода не имеют какой-либо разницы в эффективности, хотя для длительного лечения (более или равного 3 неделям) выбирается двусторонний вариант, а для краткосрочного (менее или равного 5 неделям) одностороннего лечения предпочтительнее. Гипертония и тахикардия являются возможными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы, хотя они преходящи. Другими распространенными побочными эффектами являются амнезия и головная боль.

Другие методы стимуляции мозга

К ним относятся повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS), глубокая стимуляция мозга (DBS) и стимуляция блуждающего нерва (VNS). Однако эти методы не прошли рандомизированных исследований у пожилых людей.

Другие методы лечения

Исследования показали, что здоровое питание, физические упражнения и медитация помогают в профилактике и лечении легкой депрессии у пожилых людей. Было обнаружено, что диета, богатая омега-3 жирными кислотами и рыбьим жиром, улучшает состояние при депрессии.

Дифференциальный диагноз

• Деменция — Депрессия с поздним началом, когда основным симптомом является когнитивный дефицит, может быть спутана с деменцией у пожилых людей. Перед постановкой окончательного диагноза следует провести подробное обследование психического статуса и когнитивное тестирование. Согласно Руководству по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5), другие различия могут быть:
• Эпизоды мании со смешанными симптомами или симптомами раздражительности — симптомы депрессии, проявляющиеся в виде раздражительности, вспышек гнева, могут имитировать маниакальный эпизод.
• Расстройство настроения, вызванное другим заболеванием —депрессию следует диагностировать только тогда, когда симптомы не являются прямым патофизиологическим следствием конкретного заболевания, например, рассеянного склероза, инсульта, гипотиреоза.
• Депрессивное расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ / лекарств. Если депрессивное расстройство вторично по отношению к употреблению психоактивных веществ / лекарств, симптомы исчезают после прекращения приема подозреваемого вещества или лекарства, и эффект проходит.
• Расстройство адаптации с подавленным настроением — Полные критерии для серьезного депрессивного эпизода при расстройстве адаптации не соблюдаются.
• Печаль — Периоды печали являются неотъемлемыми чертами человеческого опыта; это не следует интерпретировать как серьезный депрессивный эпизод, если он не соответствует критериям депрессии.

Прогноз

Депрессия традиционно рассматривалась как самоограничивающееся и излечимое заболевание. После окончания депрессивной фазы ожидалось, что пациенты вернутся к доклиническому уровню нормального функционирования. Лечение проводилось по мере необходимости. Длительное лечение не поощрялось. Без лечения депрессия имеет тенденцию приобретать хроническое течение, быть рецидивирующей и ассоциироваться с повышенной инвалидизацией. По сравнению с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет, астма, стенокардия и артрит, депрессия в большей степени ухудшает состояние здоровья. Сопутствующее заболевание депрессией ухудшает состояние здоровья людей с хроническими заболеваниями. Рецидивы встречаются чаще, если симптомы депрессии не получают адекватного лечения. Современные рекомендации рекомендуют продолжать принимать антидепрессанты в течение 4-6 месяцев после ремиссии, чтобы предотвратить рецидив. После улучшения 50% случаев рецидива в течение одного года и большинство в течение двух лет. У 50-85% тех, у кого был один эпизод депрессии, в дальнейшем будет второй эпизод депрессии. Примерно у 80-90% тех, у кого был второй эпизод депрессии, в дальнейшем будет третий. Около 90% пациентов с тяжелой депрессией испытывают рецидивы. Имеются доказательства того, что хроническая депрессия носит более семейный характер, более невосприимчива к лечению и более разрушительна, чем эпизодическая большая депрессия. Неблагоприятные прогностические факторы могут классифицироваться как факторы пациента и болезни:

Факторами, влияющими на пациента, являются:

1. 1. Семейная история аффективного расстройства
2. 2. Ранее существовавшие дистимии
3. 3. Сопутствующее тревожное расстройство
4. 4. Сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами
5. 5. Низкий уровень T3

Факторами болезни являются:

1. 1. Предыдущий депрессивный эпизод
2. 2. Более длительный и тяжелый эпизод индекса
3. 3. Остаточная субсиндромальная депрессия
4. 4. Первый эпизод после 60 лет
5. 5. Сезонная закономерность

Осложнения

Депрессия связана со значительной инвалидизацией. Она часто возникает при наличии другого психического расстройства, и это сопутствующее заболевание приводит к серьезным осложнениям депрессивного эпизода. Сопутствующая патология предсказывает более длительные и тяжелые эпизоды депрессии, повышенный риск хронизации, вмешательства в жизнь и деятельность, госпитализации и попыток самоубийства. Это также влияет на течение депрессивного расстройства. Это важный фактор при оценке и лечении пациента с депрессией. Распространенными коморбидными тревожными расстройствами являются простая фобия, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, агорафобия, паническое расстройство, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, алкогольная и другая наркотическая зависимость. Еще одним серьезным осложнением депрессии являются мысли о расставании с жизнью. Уровень самоубийств самый высокий среди пожилых людей — 25% всех самоубийств приходится на пожилых людей. Вероятность возрастает у пожилых белых мужчин; изоляция еще больше увеличивает риск. Распространенными факторами риска самоубийства являются возраст, разлученный мужчина, овдовевший, изолированный разведенный, изнуряющая болезнь, злоупотребление психоактивными веществами. Депрессия также увеличивает вероятность сопутствующих заболеваний у пожилых людей - сердечно—сосудистых заболеваний, диабета, деменции, инсульта, стрессовых язв и, в конечном счете, развития рака.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.