Диалектико-поведенческая терапия (DBT)

Диалектическая поведенческая терапия (ДБТ) возникла в результате усилий Марши Линехан по созданию лечения для многопроблемных женщин, склонных к суициду. Линехан просмотрел литературу об эффективных психосоциальных методах лечения других расстройств, таких как тревожные расстройства, депрессия и другие трудности, связанные с эмоциями, и составил пакет основанных на фактических данных когнитивно-поведенческих вмешательств, которые непосредственно были направлены на суицидальное поведение. Первоначально эти вмешательства были настолько сосредоточены на изменении когнитивных способностей и поведения, что многие пациенты чувствовали себя подвергнутыми критике, неправильно понятыми и недействительными, и, следовательно, полностью прекратили лечение.

Благодаря взаимодействию науки и практики клинический опыт работы с пациентами с множественными проблемами, склонными к суициду, послужил толчком к дальнейшим исследованиям и разработке методов лечения. Наиболее примечательно, что Линехан включился в лечебные мероприятия, направленные на то, чтобы передать пациенту принятие и помочь пациенту принять себя, свои эмоции, мысли, мир и других. Как таковая, ДБТ основана на диалектической философии, в соответствии с которой терапевты стремятся постоянно балансировать и синтезировать стратегии, ориентированные на принятие и изменение.

В конечном счете, кульминацией этой работы стало комплексное, основанное на фактических данных когнитивно-поведенческое лечение пограничного расстройства личности (ПРЛ). Стандартный пакет лечения ДБТ состоит из еженедельных сеансов индивидуальной терапии (примерно 1 час), еженедельного группового тренинга навыков (примерно 1,5–2,5 часа) и группового совещания терапевта-консультанта (примерно 1-2 часа). В настоящее время восемь опубликованных, хорошо контролируемых, рандомизированных клинических испытаний (РКИ) продемонстрировали, что ДБТ является эффективным и специфичным методом лечения ПРЛ и связанных с ним проблем.

Эта статья освещает несколько ключевых аспектов ДБТ и организована вокруг центральных вопросов, которые могут возникнуть у практикующих врачей при принятии решения о том, проводить ли лечение и как именно. При этом в этой статье в первую очередь освещаются аспекты теории и практики ДБТ, которые отличают это лечение от других подходов, кто является подходящей группой пациентов, а также критические и уникальные элементы ДБТ, которые должны быть применены к любому конкретному пациенту.

Когда применять ДБТ: используя данные исследования в качестве руководства

При принятии решения о том, использовать ли ДБТ или другие методы лечения для конкретного пациента, одним из ключевых решающих факторов являются данные исследований о лечении пациентов, сходных с точки зрения проблемных зон, диагнозов или характеристик с данным пациентом. Исследователи и разработчики методов лечения применяли ДБТ к различным группам пациентов, но преобладание РКИ было сосредоточено на лицах (в основном женщинах) с ПРЛ. Следующий раздел включает краткий обзор хорошо контролируемых РКИ, в которых оценивалась ДБТ.

Парасуицидальные пациенты с ПРЛ. Для пациентов с парасуицидальной ПРЛ наиболее последовательным выводом является то, что ДБТ приводит к значительному снижению парасуицидального поведения по сравнению с контрольными состояниями. Первое РКИ ДБТ (N= 44 женщины-парасуицидницы с ПРЛ) показало, что ДБТ превзошла контрольное условие, состоящее в лечении, которое обычно проводится в сообществе (TAU, или лечение как обычно), в снижении частоты и тяжести парасуицида, дней пребывания в стационаре, проявления гнева и социального функционирования. В течение первых шести месяцев 12-месячного периода наблюдения пациенты с ДБТ демонстрировали меньшее парасуицидальное поведение и гнев и лучшую социальную адаптацию. Результаты, касающиеся лучшей социальной адаптации, сохранялись в течение последних шести месяцев периода наблюдения, и у пациентов с ДБТ также было меньше дней пребывания в психиатрическом стационаре в течение этого периода.

Самое последнее и крупнейшее РКИ ДБТ повторило первое исследование с более строгим условием контроля, состоящим из лечения практикующими врачами сообщества, назначенными экспертами в лечении ПРЛ (treatment-by-community experts, или TBCE). Это исследование показало, что у пациентов с ДБТ наблюдалось большее снижение попыток самоубийства, госпитализации в психиатрическую больницу, медицинского риска парасуицидального поведения, гневного поведения и посещений отделения неотложной помощи по сравнению с пациентами с TBCE на протяжении 12-месячного лечения и 12-месячного периода наблюдения.

В нескольких исследованиях изучалась ДБТ у женщин с ПРЛ в общественных местах, таких как общественный центр психического здоровья и больница штата Вирджиния. В общественном психиатрическом учреждении Тернер сравнил модифицированную версию ДБТ, которая включала только индивидуальную терапию, с ориентированным на клиента условием контроля терапии. У пациентов с синдромом ДБТ наблюдалось большее сокращение попыток самоубийства, умышленного членовредительства, дней пребывания в стационаре, суицидальных мыслей, импульсивности, гнева и глобальных проблем с психическим здоровьем. Кроме того, исследование женщин-ветеранов с ПРЛ показало, что у пациенток с ДБТ наблюдалось большее снижение суицидальных мыслей, безнадежности, депрессии и гнева, чем у пациенток с TAU. Последующие данные по этим двум исследованиям недоступны.

Женщины с ПРЛ и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Вторая группа пациентов, в отношении которых ДБТ продемонстрировала многообещающие данные, состоит из женщин с ПРЛ и расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (SUD). Первое исследование в этой области сравнило ДБТ с TAU у женщин, которые соответствовали критериям ПРЛ и летального исхода, и обнаружило, что у пациенток с ДБТ наблюдалось большее сокращение употребления наркотиков в течение 12-месячного лечения и в течение четырехмесячного периода наблюдения и были более низкие показатели отсева во время лечения. Для второго исследования, проведенного группой Линехана, зависимые от опиатов женщины с ПРЛ были случайным образом распределены на два состояния: ДБТ или состояние строгого контроля, называемое комплексным валидационным лечением с 12 этапами (CVT-12S). В обоих случаях участники также получали LAAM (левометадилацетат гидрохлорид), препарат, заменяющий опиаты. CVT-12S состояла из урезанной версии ДБТ, которая включала только вмешательства, ориентированные на принятие, предназначенные для контроля времени доступа к лечению, академических условий лечения, опыта и приверженности терапевта. Участники как ДБТ, так и CVT-12S продемонстрировали значительное снижение употребления опиатов в течение 12-месячного лечения, но у пациентов с ДБТ наблюдалось более длительное воздержание от употребления опиатов в течение 16-месячного наблюдения.

В нескольких РКИ, проведенных за пределами США, также проводилось исследование ДБТ на предмет выявления лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, с ПРЛ. Недавнее исследование, проведенное в Центре наркомании и психического здоровья (CAMH) в Канаде, сравнило стандартную ДБТ с обычным лечением (TAU) для женщин с ПРЛ и расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ. пациентов с ДБТ продемонстрировали большее снижение суицидального и парасуицидального поведения и употребления алкоголя, но не других наркотиков. В исследование, проведенное в Нидерландах, были включены пациенты с ПРЛ, 53 процента из которых соответствовали критериям расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (SUD). Результаты показали, что у пациентов с ДБТ наблюдалось большее снижение парасуицидального поведения и проблем с импульсным контролем (включая пьянство, азартные игры и неосторожное вождение, но не злоупотребление психоактивными веществами) по сравнению с пациентами с TAU. Пациенты с ДБТ продолжали демонстрировать меньшее количество парасуицидального поведения, импульсивного поведения и употребления алкоголя в течение шестимесячного периода наблюдения.

Другие клинические популяции и проблемы. Кроме того, в некоторых исследованиях рассматривались методы лечения, ориентированные на ДБТ, для других клинических проблем, включая расстройства пищевого поведения и депрессию у пожилых пациентов. Телч и его коллеги сравнили 20-недельную группу по обучению навыкам, основанным на ДБТ, с контрольной группой из списка ожидания для женщин с расстройством переедания и обнаружили, что у пациенток с ДБТ наблюдались большие улучшения в переедании, образе тела, проблемах с питанием и гневе. Хотя 86 процентов участников ДБТ прекратили употреблять алкоголь к концу лечения, это число снизилось до 56 процентов в течение шестимесячного периода наблюдения. Во втором исследовании сравнивалась модифицированная версия индивидуального ДБТ, которая включала в себя обучение навыкам, с состоянием списка ожидания. У пациентов с ДБТ наблюдалось большее снижение количества перееданий и очищений. В настоящее время нет дополнительных данных для этого последнего исследования.

В исследовании пожилых пациентов с депрессией, которые соответствовали критериям расстройства личности, исследователей сравнили адаптированную версию ДБТ плюс антидепрессанты только с лекарствами. Результаты показали, что у большей части пациентов с ДБТ наблюдалась ремиссия депрессии после лечения и в течение шестимесячного периода наблюдения.

Краткие сведения. Подводя итог, можно сказать, что пациентки, для которых ДБТ оказывает наиболее сильную и последовательную эмпирическую поддержку, включают женщин с парасуицидальными наклонностями и ПРЛ. Также имеются некоторые многообещающие данные о ДБТ для женщин с ПРЛ, которые борются с проблемами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Предварительные данные свидетельствуют о том, что ДБТ может иметь перспективы в снижении обжорства и других форм поведения, связанных с нарушением питания. С одной стороны, наиболее консервативным клиническим решением было бы ограничить прием ДБТ женщинами с ПРЛ. С другой стороны, ДБТ — это комплексное лечение, которое включает элементы нескольких основанных на фактических данных когнитивно-поведенческих вмешательств при других клинических проблемах. Как таковая, ДБТ часто применяется в клинических условиях к пациентам с множеством проблем в целом, включая тех пациентов, у которых есть сопутствующие расстройства оси I и II и / или которые склонны к суициду или самоповреждению; однако важна осторожность при применении лечения, выходящего за рамки пациентов, у которых оно было оценено в исследовании.

Важнейшие и уникальные элементы ДБТ

Следующий раздел включает в себя обсуждение некоторых важнейших и уникальных элементов ДБТ. ДБТ — это комплексное лечение, которое включает в себя многие аспекты других когнитивно-поведенческих подходов, таких как поведенческая терапия (то есть воздействие, управление в чрезвычайных ситуациях, решение проблем и контроль стимулов), когнитивная реструктуризация и другие подобные вмешательства. Поскольку многие из этих вмешательств очень похожи на те, которые встречаются при других методах лечения, акцент здесь делается на тех существенных аспектах лечения, которые относительно специфичны и уникальны для ДБТ, включая (а) пять функций лечения, (б) биосоциальную теорию и фокусирование на эмоциях в лечении, (в) диалектическую философию и (г) принятие и осознанность.

Пять функций лечения

ДБТ — это комплексная программа лечения, состоящая из индивидуальной терапии, групповой терапии и консультации терапевта. Таким образом, ДБТ представляет собой программу лечения, а не отдельный метод лечения, проводимый практикующим врачом изолированно. Часто клиницисты заинтересованы в применении ДБТ, но находят перспективу внедрения такого комплексного лечения пугающей. В этом случае важно помнить, что наиболее важный элемент любой программы ДБТ связан с тем, затрагивает ли она пять ключевых функций лечения. Хотя стандартный пакет ДБТ имеет наибольшую эмпирическую поддержку, различные настройки и обстоятельства могут потребовать инновационного и творческого применения ДБТ. Однако во всех случаях крайне важно, чтобы любая адаптация ДБТ выполняла следующие пять функций:

• Функция №1: расширение возможностей. В рамках ДБТ предполагается, что пациентам с ПРЛ либо не хватает, либо они нуждаются в улучшении нескольких важных жизненных навыков, включая те, которые включают (а) регулирование эмоций (навыки регулирования эмоций), (б) уделение внимания переживаниям настоящего момента и регулирование внимания (навыки осознанности), (в) эффективное управление межличностными ситуациями (эффективность межличностного общения) и (г) терпимость к дистрессу и переживание кризисов без ухудшения ситуации (навыки толерантности к дистрессу). Таким образом, совершенствование навыков составляет одну из ключевых функций ДБТ. Эта функция обычно выполняется посредством еженедельного занятия в группе по навыкам, состоящей примерно из 4-10 человек и включающей дидактику, активную практику, обсуждение новых навыков, а также домашние задания, чтобы помочь пациентам практиковать навыки между сеансами.

• Функция № 2: Обобщающие способности. Если навыки, приобретенные на сеансах терапии, не переносятся на повседневную жизнь пациентов, тогда было бы трудно сказать, что терапия была успешной. В результате вторая критическая функция ДБТ включает обобщение результатов лечения на естественную среду пациента. Эта функция выполняется при обучении навыкам путем предоставления домашних заданий для отработки навыков и устранения неполадок, касающихся того, как улучшить практику навыков. На индивидуальных сеансах терапии терапевты помогают пациентам применять новые навыки в их повседневной жизни и часто заставляют пациентов практиковаться или применять умелое поведение во время сеанса. Кроме того, терапевт доступен по телефону в перерывах между сеансами, чтобы помочь пациенту применить навыки, когда они наиболее необходимы (например, в кризисной ситуации).

• Функция № 3: улучшение мотивации и уменьшение дисфункционального поведения. Третья функция ДБТ включает в себя повышение мотивации пациентов к изменениям и уменьшение поведения, несовместимого с достойной жизнью. Эта функция в первую очередь выполняется в индивидуальной терапии. Каждую неделю терапевт просит пациента заполнить форму самоконтроля (называемую “дневниковой карточкой”), в которой он или она отслеживает различные цели лечения (например, самоповреждение, попытки самоубийства, эмоциональные страдания). Терапевт использует эту карточку дневника, чтобы расставить приоритеты во времени сеанса, отдавая наивысший приоритет поведению, которое угрожает жизни пациента (например, суицидальному поведению или самоповреждению), за которым следует поведение, которое мешает терапии (например, отсутствие, опоздания, неколлабораторное поведение), и поведению, которое влияет на качество жизни пациента (например, серьезные проблемы в жизни, безработица или серьезные проблемы, связанные с расстройствами оси I).

  После определения приоритетов поведенческих целей для данного сеанса терапевт помогает пациенту выяснить, что привело к рассматриваемому поведению (ам) и последствиям, которые могут усиливать или поддерживать поведение (ы). Терапевт также помогает пациенту найти способы применять умелое, эффективное поведение, решать жизненные проблемы или регулировать эмоции. Что касается усиления мотивации, терапевт активно работает над тем, чтобы заставить пациента взять на себя обязательство изменить поведение, используя различные стратегии “приверженности”.

• Функция № 4: расширение и поддержание способностей и мотивации терапевта. Другая важная функция ДБТ включает в себя поддержание мотивации и навыков терапевтов, которые лечат пациентов с ПРЛ. Хотя помощь пациентам с ПРЛ с множеством проблем может быть стимулирующей и вознаграждающей, эти пациенты также участвуют в мощном сочетании моделей поведения, которые могут истощить ресурсы, компетенции и решимость лечащих их лиц, которые их лечат (т. Е. попытки самоубийства, повторяющиеся суицидальные кризисы, поведение, которое мешает терапии). В результате одним из важнейших компонентов эффективного лечения пациентов с ПРЛ является система предоставления поддержки, подтверждения, непрерывного обучения и повышения квалификации, обратной связи и поощрения терапевтов.

  Для решения этой задачи стандартная ДБТ включает консультацию терапевта - собрание команды, для которого ДБТ-терапевты встречаются один раз в неделю примерно на 1-2 часа. Команда помогает терапевтам находить способы эффективного лечения перед лицом конкретных клинических проблем (например, пациент, склонный к суициду, пациент, который пропускает сеансы). Кроме того, команда поощряет терапевтов сохранять сострадательную ориентацию без осуждения по отношению к своим пациентам; контролирует и помогает уменьшить эмоциональное выгорание терапевта; оказывает поддержку и ободрение; и иногда использует структурированное обучение / дидактику по конкретным терапевтическим навыкам.

• Функция № 5: структурирование окружающей среды. Четвертая важная функция ДБТ включает структурирование окружающей среды таким образом, который усиливает эффективное поведение / прогресс, а не усиливает неадаптивное или проблемное поведение. Часто это включает в себя структурирование лечения таким образом, который наиболее эффективно способствует прогрессу. Как правило, при ДБТ индивидуальный терапевт является основным терапевтом и “отвечает” за лечебную команду. Он или она следит за тем, чтобы все элементы эффективного лечения были на месте и чтобы все эти функции были выполнены.

  Структурирование окружающей среды может также включать в себя помощь пациентам в поиске способов изменить свое окружение. Например, пациентам, употребляющим наркотики, может потребоваться научиться изменять социальные круги, способствующие употреблению наркотиков, или избегать их; пациентам, которые причиняют себе вред, иногда необходимо научиться тому, как убедиться, что их партнеры или значимые другие люди не усиливают самоповреждение (то есть, проявляя чрезмерное успокоение, теплоту или поддержку). При ДБТ терапевт обычно заставляет пациента изменить свое окружение, но иногда может играть активную роль в изменении окружения пациентов за них (например, если окружение подавляющее или слишком сильное, чтобы пациент мог оказывать на него разумную степень влияния).

Биосоциальная теория и акцент на эмоциях в лечении

В дополнение к выполнению пяти функций, упомянутых ранее, ДБТ основывается на теории ПРЛ, которая побуждает клиницистов сосредоточиться на эмоциях и их регулировании при лечении. Согласно биосоциальной теории ПРЛ, люди с ПРЛ рождаются с биологически запрограммированным темпераментом или предрасположенностью к эмоциональной уязвимости. Эмоциональная уязвимость состоит из относительно низкого порога реагирования на эмоциональные стимулы, интенсивных эмоциональных реакций и трудностей с возвращением к исходному уровню эмоционального возбуждения. Без очень умелого и эффективного воспитания детей ребенку трудно научиться справляться с такими интенсивными эмоциональными реакциями.

Центральный фактор окружающей среды состоит из среды воспитания, которая сводит на нет эмоциональные реакции ребенка, игнорируя, отвергая или наказывая их, или чрезмерно упрощая процесс преодоления трудностей / решения проблем. Инвалидизирующее окружение воздействует на склонность ребенка к эмоциональной уязвимости, тем самым увеличивая риск развития ПРЛ. В результате ребенок остается лишенным навыков, необходимых для регулирования эмоций, часто боится своих эмоций (т. Е. “эмоционально-фобический”), и может прибегать к быстро выполнимым, саморазрушительным способам совладать с эмоциями (например, преднамеренное самоповреждение).

Основанная на концептуализации ПРЛ как расстройства, связанного с нарушением регуляции эмоций, ДБТ — это лечение, ориентированное на эмоции. Одной из основных целей ДБТ является улучшение качества жизни пациентов путем уменьшения “... склонности к неэффективным действиям, связанной с нерегулируемыми эмоциями”. Таким образом, ДБТ включает в себя множество поведенческих навыков, которые конкретно направлены на то, чтобы научить пациентов распознавать, понимать, обозначать и регулировать свои эмоции (т. Е. навыки регуляции эмоций). На сеансах ДБТ терапевт обращает внимание на эмоциональные реакции пациента, особенно когда они мешают прогрессу, и многие из вмешательств, наиболее часто используемых при ДБТ, включают помощь пациентам в регулировании их эмоций.

В соответствии с этим, применяя ДБТ к пациентам с ПРЛ, терапевты должны обладать навыками и знаниями, необходимыми для работы с эмоциями в процессе лечения. В частности, терапевты должны быть осведомлены об исследованиях эмоций и их регуляции. Кроме того, несколько важных навыков для терапевтов включают в себя (а) умение замечать эмоции и их роль в проблемном поведении, (б) умение замечать эмоциональные реакции пациента по изменениям выражения лица, языка тела, тона голоса и других подобных показателей эмоциональных состояний, (в) помощь пациентам в точной маркировке эмоциональных состояний, (г) подтверждение правильности эмоциональных реакций, которые соответствуют фактам ситуации, (г) определение того, когда конкретные навыки, вероятно, будут полезны, чтобы помочь пациентам регулировать (или принимать) свои эмоции, и (д) обучение пациентов тому, как применять стратегии регулирования эмоций, когда они эмоционально перегружены.

Диалектическая философия в ДБТ

Диалектическая философия — это топливо, которое питает многое из того, что уникально в ДБТ по сравнению с другими когнитивно-поведенческими методами лечения. Диалектическая философия чаще всего ассоциируется с мышлением Маркса или Гегеля, но существует в той или иной форме на протяжении тысячелетий. В рамках диалектики реальность состоит из противоположных, полярных сил, которые находятся в напряжении. Например, стремление применять стратегии лечения, ориентированные на изменения, создает напряжение, усиливая желание пациента быть принятым, а не измененным. Диалектическая философия также утверждает, что каждая противостоящая сила несовершенна сама по себе, и что эти силы постоянно уравновешиваются и синтезируются. Это также имеет место в ДБТ. С одной стороны, полное сосредоточение на усилиях, ориентированных на изменения, было неполной стратегией, поскольку в ней отсутствовал существенный компонент принятия. С другой стороны, полное сосредоточение на принятии пациента также может быть неполным и неэффективным, поскольку пациентам с множеством проблем, склонным к суициду, требуются обширные изменения, чтобы создать жизнь, достойную того, чтобы жить.

Диалектическое мышление влияет на многие аспекты подхода и стиля терапевта. Например, терапевт постоянно стремится сбалансировать и синтезировать стратегии, ориентированные на принятие и изменение, наиболее эффективным из возможных способов. В рамках каждой сессии терапевт работает над обеспечением баланса принятия и валидации со стратегиями решения проблем / изменения поведения. Предлагая решения или навыки, он или она часто предлагает решения, основанные как на принятии (например, радикальное принятие, терпимость к дистрессу, осознание текущих эмоциональных или других переживаний), так и на изменениях (например, решение проблемы, изменение поведения, изменение обстановки и непредвиденных обстоятельств подкрепления, изменение когнитивных способностей). Когда терапевт и пациент сходятся во мнениях по конкретным вопросам, диалектическое мышление позволяет терапевту отказаться от желания быть “правым” и сосредоточиться на способах синтеза своей точки зрения или мнения с точкой зрения пациента (основываясь на идее, что каждая позиция, вероятно, сама по себе будет неполной). Наконец, в ДБТ акцент делается на движении, скорости и потоке во время сеансов терапии. Терапевты используют различные стратегии терапии, а также варьируют свой стиль и интенсивность от живого и энергичного до медленного и методичного, от взаимного и подтверждающего до непочтительного и нестандартного. Кроме того, терапевты модифицируют свой подход, основываясь на том, что работает / не работает в данный момент.

Принятие и осознанность в ДБТ

В ДБТ несколько вмешательств и навыков направлены на то, чтобы передать принятие пациента и помочь пациенту принять себя, других и мир. Одним из таких вмешательств является осознанность. В ДБТ навыки осознанности помогают пациентам сосредоточиться на том, что происходит в настоящем. Некоторые навыки осознанности включают внимание к текущему опыту и непредвзятое наблюдение за ним, описание фактов текущего опыта или ситуации и полное участие в деятельности / переживании в настоящем, уделяя внимание чему-то одному за раз (“целенаправленно”) и сосредотачиваясь на эффективном, умелом поведении. Терапевты обучают пациентов навыкам осознанности на тренингах навыков, поощряют осознанность в индивидуальной терапии и часто сами практикуют осознанность.

Преподаваемое в модуле "Терпимость к бедствиям" тренинга навыков, другое вмешательство в принятие в ДБТ называется радикальным принятием, которое, по сути, включает в себя принятие опыта настоящего момента таким, какой он есть, без попыток изменить его или умышленного сопротивления ему. Наконец, другое вмешательство принятия в ДБТ включает в себя передачу принятия пациента посредством валидации, которая включает в себя проверку или признание достоверности или истины в опыте пациента, эмоциональных реакциях, мыслях или мнениях. Важным навыком для терапевтов при ДБТ (как обсуждалось ранее) является знание того, когда и как применять наиболее эффективные стратегии, ориентированные на принятие, с учетом характеристик и трудностей пациента и контекста сеанса терапии.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!