Как понять, что врача нужно менять?

Начнём с общих моментов. Как врач определяет с чего начать лечение? Назначает любой антипсихотик или антидепрессант, какой понравится? Конечно, нет. Для лечения каждого ментального расстройства существуют препараты первой, второй линии выбора и т.д. Такая иерархия создана неспроста. Она основана на доказанной эффективности препаратов, профиле воздействия на определённые симптомы, а также их переносимости и безопасности.

1. Типичные антипсихотики

Галоперидол, хлорпромазин, трифтазин и др НЕ являются препаратами первого выбора для лечения психотических расстройств в амбулаторном звене. Бытует мнение, что они мощнее и лучше воздействуют на продуктивную симптоматику (галлюцинации, бред), но это не так. Такое впечатление создаётся из-за того, что типичные антипсихотики начинают действовать быстрее по сравнению с атипичными. Но в долгосрочной перспективе их эффективность одинакова. Типичные антипсихотики очень часто вызывают “нейролепсию” – двигательные нарушения в виде скованности мышц, дрожания конечностей, замедленности движений, сглаженности мимических реакций, или, наоборот неусидчивости и чрезмерного беспокойства. Также они способны усилить эмоционально-волевое снижение и когнитивные нарушения у человека с шизофренией, что некоторыми врачами трактуется как “негативная симптоматика” и “усиление дефекта”, и человек не получает должного лечения. Кроме того, из-за боязни таких побочных эффектов пациент может просто не принимать препараты, что вызовет возвращение психотических симптомов.

Первая линия выбора – атипичные антипсихотики

Оланзапин, кветиапин, зипрасидон, карипразин и др. Так как помимо дофаминовых они имеют сродство с серотониновыми рецепторами, то воздействуют на депрессивную симптоматику, а риск развития “нейролепсии” при их употреблении низок. У атипичных антипсихотиков есть значительный минус – риск развития метаболического синдрома, особенно он у высок у лиц с предрасположенностью (ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания). Но сейчас выбор современных антипсихотиков широк, так что возможно подобрать оптимальный по переносимости.

2. Трициклические антидепрессанты

Ещё один класс препаратов, который НЕ назначается первой линией для лечения аффективных, тревожных и других ментальных расстройств - трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин, кломипрамин, имипрамин и др. В первую очередь из-за их плохой переносимости и небезопасности.

Какие побочные эффекты ТЦА?

1. - кардиологические: ортостатическая гипотензия (резкое падение артериального давления и головокружение при вставании с кровати), тахикардия, жизнеугрожающие аритмии;
2. - антихолинергические: сухость во рту, запоры, задержка мочи, нечёткость зрения;
3. - у пожилых может вызвать спутанность сознания и усугубить когнитивные нарушения;
4. - сонливость;
5. - увеличение веса;
6. - риск развития судорожных приступов.

Опасность амбулаторного приёма ТЦА пациентами с депрессией и суицидальными мыслями ещё и в том, что высока вероятность летального исхода при передозировке.

Первая линия выбора - СИОЗС или ИОЗСН

СИОЗС: Сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин или ИОЗСН: венлафаксин, дулоксетин, милнаципран. ИОЗСН сопоставимы с ТЦА по мощности действия, т.е они лечат даже тяжелые депрессивные эпизоды, особенно сопровождающиеся болевым синдромом. Так как эти антидепрессанты выборочно блокируют захват серотонина и норадреналина и практически не влияют на другие рецепторы, количество и выраженность побочных эффектов гораздо меньше. Самые частые — желудочно-кишечные (тошнота, диарея, спазмы кишечника) — проходят в первые недели. На начальных этапах может усилиться тревожность — это корректируется назначением противотревожных препаратов коротким курсом. И ещё один возможный побочный эффект — половая дисфункция, которая тоже поддаётся коррекции.

К сожалению, даже при адекватном подборе дозировки, длительности терапии и использовании комбинации нескольких препаратов может сохраняться стойкая депрессивная симптоматика. В таких случаях приходится назначать ТЦА, но с осторожностью и медленным наращиванием доз.

3. Тиоридазин (Сонапакс)

Тиоридазин относится к группе типичных антипсихотиков. Самая главная опасность его применения заключается в токсическом действии на сердце: удлинении интервала QT, которое приводит к развитию тяжелой аритмии и риску внезапной сердечной смерти. Из-за этого компания «Новартис», производившая оригинальный препарат, сняла его с производства ещё в 2005 году, и теперь в продаже имеются только аналоги этого препарата. Тиоридазин продолжают использовать в нескольких странах, в т.ч. России.

К сожалению, некоторые врачи очень часто необдуманно назначают его как “корректор поведения” взрослым с расстройствам личности, пожилым людям с деменцией, а также детям и подросткам с умственной отсталостью и расстройствами аутистического спектра. В данном случае развивается седативный эффект – ребёнок становится сонливым, послушным и никого не беспокоит, что вполне устраивает родителей и врача, но самому ребёнку это не помогает и не улучшает его состояние, не оказывает положительного эффекта на основное расстройство и даже может навредить.

Назначение тиоридазина у пожилых людей, помимо кардиологических нарушений, опасно снижением артериального давления, головокружениями, падениями и переломами, кроме того, препарат усугубляет когнитивные нарушения и может вызвать спутанность сознания.

Для купирования психоза требуются высокие дозировки тиоридазина, при которых и без того большая вероятность жизнеугрожающих аритмий увеличивается, плюс возможно развитие лекарственного гепатита и пигментного ретинита (повреждение сетчатки и ухудшение зрения вплоть до слепоты). Стоит ли так рисковать при огромном выборе современных препаратов?

4. Ноотропы

Ноотропы достаточно популярны среди врачей в России и странах СНГ. Их выписывают детям с умственной отсталостью, РАС, пожилым людям с деменцией и после инсульта, при неврологических заболеваниях, а также рекомендуют для улучшения памяти и внимания школьникам и студентам.

И что же, они действительно работают? Как бы нам не хотелось, но одной веры в силу ноотропов недостаточно. Эффективность этих препаратов в рандомизируемых контролируемых исследованиях не доказана.

Пирацетам – самый первый и распространённый ноотроп. Предположительно, он повышает устойчивость нейронов головного мозга к гипоксии и токсическому воздействию, но конкретный механизм действия и точки приложения неясны. Согласно исследованиям, пирацетам не отличается от плацебо по влиянию на когнитивные функции у людей с деменцией и додементными нарушениями. Кроме того, он может оказывать активирующее действие на нервную систему, что может привести к двигательному возбуждению, тревоге, спутанности сознания, особенно у пожилых людей с деменцией.

Винпоцетин (Кавинтон) позиционируется как препарат “улучшающий мозговое кровообращение” и назначается при сосудистых заболеваниях головного мозга. Однако нет достоверных данных о его положительном влиянии при инсульте и деменции.

В большинстве стран мира пирацетам, винпоцетин и другие ноотропы зарегистрированы лишь в качестве биологических активных добавок (БАД) и не считаются лекарственными препаратами

Только две группы препаратов имеют доказанную эффективность симптоматического лечения деменции

Стоит помнить, что в патогенез нейрокогнитивных расстройств включено немало факторов, поэтому создать препарат, который бы имел много точек приложения и влиял на все эти факторы, достаточно сложно. Есть только две группы препаратов с доказанной эффективностью для симптоматического лечения деменции – ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и антагонист глутаматных рецепторов (мемантин).

5. Алимемазин (Тералиджен)

Алимемазин не имеет достаточной доказательной базы и не встречается ни в одних зарубежных клинических рекомендациях по лечению ментальных расстройств. В некоторых странах Европы он используется в качестве противоаллергического средства и при подготовке к хирургической операции. В США одобрен FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) только для использования в ветеринарии(!) для лечения зуда и кашля у животных.

В России тералиджен позиционируется как “малый нейролептик”, хотя его антипсихотическая активность крайне низка. Некоторые неврологи и психиатры любят назначать его при нарушениях сна, тревожных, панических, депрессивных, обсессивно-компульсивном, соматофорных расстройствах и несуществующей “вегето-сосудистой дистонии”, причём у всех - от мала до велика. Часто он назначается в сочетании с неработающими ноотропами и фенибутом.

Побочные эффекты тералиджена сходны с таковыми у трициклических антидепрессантов:

1. - ортостатическая гипотензия (особенно опасно у пожилых, т.к. возможны падения и переломы), тахикардия;
2. - чрезмерная сонливость;
3. - спутанность сознания, ухудшение когнитивных функций у пожилых;
4. - задержка мочи, запоры;
5. - повышение аппетита и набор веса.

Тералиджен обладает выраженным седативным (успокаивающим) эффектом. Но этого недостаточно, т.к. важно воздействовать на патогенез, и, по возможности, на факторы, усугубляющие течение заболевания, а не пытаться просто “усыпить” пациента

Лечение тревожных расстройств

При лечении тревожных расстройств назначают комплексное лечение, а именно психотерапию и медикаменты: антидепрессанты из групп СИОЗС (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин), ИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран), прегабалин, а для компенсации возможного усиления тревожности в начале приёма антидепрессантов добавляют бензодиазепины (клоназепам, феназепам, алпразолам) или небензодиазепиновые анксиолитики (этифоксин, гидроксизин)

6. Азафен и Пиразидол

В заключении рассмотрим два антидепрессанта оригинального российского производства - пипофезин (Азафен) и пирлиндол (Пиразидол). Информации об этих препаратах в достоверных источниках не так много, за рубежом они практически неизвестны и применяются только в России и странах СНГ.

Азафен некоторыми авторами описывается как “малый” трициклический антидепрессант, без антихолинергическиих побочных эффектов (затруднение мочеиспускания, запоры, сухость во рту, нечёткость зрения) и не вызывающий ортостатической гипотензии, т.е с хорошей переносимостью. Он обладает седативным и противотревожным эффектом. Но есть сомнения, насколько он эффективен именно как антидепрессант. Доказательств этому недостаточно - существуют только неконтролируемые исследования с очень маленькой выборкой пациентов (до 50 человек).

Пиразидол - обратимый ингибитор моноаминооксидазы (иМАО). В российских источниках позиционируется как антидепрессант с регулирующим действием (в зависимости от типа депрессии оказывает либо седативный, либо активирующий эффект) и даже указывается, что он обладает положительным воздействием на когнитивные функции. Но, как и в случае с азафеном, доказательств его эффективности мало, поэтому сомнительно назначать его для лечения депрессивных и тревожных расстройств.

Заключение

Подводя итог, хочется сказать, что подбор терапии — это долгий и подчас нелёгкий процесс, он требует индивидуального подхода и участия как врача, так и пациента. Нужно не бояться спрашивать у специалиста зачем назначен тот или иной препарат, сообщать о беспокоящих вас побочных эффектах и других опасениях по поводу лечения. Если врач компетентен, он прислушается к вашему мнению и сможет объяснить необходимость назначения того или иного препарата, развеять или подтвердить ваши опасения по поводу побочных эффектов.

---

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!