Кататония

Большинство исследований частоты возникновения кататонии показывают, что она составляет от 5% до 20% в острых стационарных психиатрических условиях. Большинство эпизодов кататонии могут быть классифицированы как возбужденные, замедленные или злокачественные. Симптомы могут усиливаться, ослабевать или меняться во время этих эпизодов, и у пострадавших пациентов могут быть периоды отвыкания и периоды возбуждения. Исследования показали, что соединительный путь между корой головного мозга, базальными ганглиями и таламусом лежит в основе этих различных подтипов и приводит к кататоническим симптомам. Распознавание и лечение кататонии может играть важную роль как в психиатрическом, так и в медицинском лечении, поскольку это может препятствовать лечению, приводить к путанице диагнозов и быть потенциально смертельным, если не лечить.

Существует несколько различных шкал оценки кататонии, которые были разработаны как для выявления, так и для мониторинга прогрессирования симптомов во время эпизода (например, шкала оценки кататонии Буша-Фрэнсиса и шкала кататонии Нортоффа), но DSM-V дает 12 категорий для симптомов, которые могут привести к постановке диагноза кататония. Эти симптомы включают ступор, каталепсию, восковую гибкость, мутизм, негативизм, позирование, манерность, стереотипность, возбуждение, на которое не влияют внешние раздражители, гримасничание, эхолалию и эхопраксию. Для постановки диагноза кататонии должны присутствовать по крайней мере три из этих симптомов. Некоторые другие критерии, используемые в рейтинговой шкале Буша-Фрэнсиса, включают автоматическое послушание, вегетативные нарушения и наличие хватательного рефлекса. Все это вместе представляет широкий спектр симптомов, которые могут присутствовать, и, хотя между ними и аспектами других заболеваний существует взаимосвязь, такие признаки, как восковая гибкость, поза и автоматическое послушание, могут быть более специфичными для кататонии.

Причина возникновения кататонии

Часто считается, что кататония возникает вторично по отношению к другому основному заболеванию. Психические расстройства могут проявляться в первую очередь симптомами кататонии. Расстройства настроения, такие как биполярное расстройство и депрессия, являются наиболее распространенными расстройствами, при которых проявляется кататония. Психотическое расстройство, такое как шизофрения, также может быть связано с кататонией, и исторически распознавание и диагностика шизофрении включали симптомы кататонии или относились к подтипу, если присутствовали симптомы кататонии. Когда присутствуют симптомы кататонии, причина, скорее всего, психиатрическая, но многие медицинские причины могут привести к кататонии. Неврологические нарушения, такие как инсульты, новообразования или другие заболевания, такие как болезнь Паркинсона, могут привести к кататонии. Аутоиммунные, паранеопластические, инфекционные, метаболические и определенные лекарственные воздействия и отравления могут привести к развитию кататонии. Различия в причинах кататонии очень широки, и новый случай кататонии без значительного психиатрического анамнеза должен стать поводом для дальнейшей оценки на предмет лежащего в основе оскорбления.

Распространенность кататонии

С кататонией может быть связано большое разнообразие заболеваний. Исследования заболеваемости и эпидемиологии кататонии сосредоточены главным образом вокруг психиатрических пациентов. В ретроспективных исследованиях частота кататонии среди всех психиатрических пациентов колеблется от 0,5% до 2,1%; хотя некоторые проспективные исследования показали, что частота достигает 17,1%. Одно проспективное и ретроспективное исследование, проведенное Штебером и др. с использованием критериев DSM-III-R, показало, что частота кататонии составила 24,4%. Среди пациентов с расстройствами настроения показатели были выше и варьировались от 13% до 27%. Исторически, поскольку шизофрения ассоциировалась с кататонией, исследования проводились с целью измерения частоты кататонии, начиная с 1910-х годов. Два исследования в 1911 и 1913 годах показали, что показатели заболеваемости кататонией составили 50% и 19,5% соответственно. Одно ретроспективное исследование, опубликованное в 1979 году, показало, что в период с 1938 по 1960 год из 990 пациентов этот показатель составил 16,9%. Более поздние исследования отличаются друг от друга: одно, опубликованное в 1998 году, показало, что этот показатель составляет 40,2%, а другое, проведенное в 2002 году, - 10,3%. В целом, было обнаружено, что у пациентов с шизофренией частота составляет от 1% до 50%.

Биологические проявления кататонического ступора

Патофизиология кататонии до конца не изучена, но по мере совершенствования исследований визуализации в патогенезе этого синдрома было задействовано больше структур и путей. С помощью МРТ-визуализации была выявлена дисфункция в правой медиальной орбитофронтальной и латеральной орбитофронтальной префронтальной коре. Правая моторная кора показала атипичную латерализацию после того, как пациентам, страдавшим кататонией, давали лоразепам. Дисфункция в передаче ГАМК, глутамата, серотонина и дофамина была вовлечена в инициирование и прогрессирование симптомов кататонии на основании клинических данных о кататонии в результате действия агентов, которые нарушают эти пути, или агентов, которые влияют на эти пути, облегчая симптомы кататонии.

Симптомы

Начальное проявление кататонии может сильно различаться из-за различных подтипов, которые может представлять этот синдром. Множество причин кататонии также могут затруднять описание типичного проявления. Поскольку у большинства пациентов с кататонией есть психическое заболевание, в первую очередь вызывающее кататонию, наиболее вероятным анамнезом будет прогрессирование психического заболевания.

У пациента часто наблюдается обострение депрессии, мании или психоза, предшествующих началу симптомов кататонии. Эти симптомы могут проявляться в виде возбуждения, замкнутости или смешения. Пациент, страдающий возбужденной кататонией, часто проявляет странные манеры, такие как выполнение действий без цели или в неподходящее время (например, отдание честь). Они могут быть взволнованы, занимать странные позы против силы тяжести или совершать стереотипные и повторяющиеся движения, такие как теребить свою одежду или постоянно делать странные жесты. Их речь может быть повторяющейся или имитировать речь или действия интервьюера. Пациент с замкнутой кататонией, скорее всего, будет в ступоре, примет странную позу, не будет реагировать или противодействовать внешним стимулам и будет очень мало говорить. Эти симптомы могут присутствовать в одни моменты и отсутствовать в другие, могут присутствовать в сочетании и различаться по интенсивности на протяжении всего госпитального курса. Если эти симптомы начинаются из-за вторичного медицинского заболевания, это заболевание может также вызывать другие психиатрические симптомы, такие как мания или психоз.

Медицинский осмотр пациента с подозрением на кататонию может помочь диагностировать и дифференцировать ее от других состояний, таких как злокачественный нейролептический синдром. Пассивные движения конечностей и тип возникающего сопротивления могут выявить основное состояние. Если пациент обладает восковой гибкостью и каталепсией (удерживает позу вопреки силе тяжести при пассивном переходе в позу), кататония имеет высокую степень дифференцировки. При наличии ригидности свинцовых труб следует подозревать злокачественный нейролептический синдром. Спастическая ригидность указывает на потенциальный серотониновый синдром. Ригидность зубчатого колеса больше беспокоит при экстрапирамидных симптомах, вызванных нейролептиками.

Специальное обследование на предмет кататонии с использованием шкалы оценки кататонии Буша Фрэнсиса состоит из:

• Наблюдайте за пациентом во время обычной беседы;
• Во время разговора с пациентом подчеркнуто почесывайте затылок, чтобы посмотреть, скопируют ли они это движение;
• Пассивно перемещайте руку пациента, чтобы проверить, нет ли зубчатых колес, изменяя величину прилагаемой силы, одновременно говоря пациенту, чтобы он держал руку свободно;
• Попросите пациента вытянуть руку и одним пальцем слегка надавите на указательный палец, одновременно говоря пациенту: “Не позволяй мне поднимать твою руку”;
• Протяните руку для рукопожатия, сказав пациенту: “Не пожимайте мне руку”;
• Полезьте в карман и скажите: “Высунь язык; я хочу воткнуть в него булавку”;
• Проверьте наличие хватательного рефлекса;
• Проверьте прием пищи через рот, показатели жизнедеятельности и любые случаи возбуждения;
• Каждый день косвенно наблюдайте за пациентом на предмет других симптомов кататонии, включая уровень его активности, ненормальные движения и речь, эхопраксию и эхолалию, ригидность, негативизм, восковую гибкость, gegenhalten (сопротивление, равное силе оказываемого давления), mitgehen (пациент поднимает руку при легком надавливании), ограниченность, автоматическое послушание и хватательные рефлексы.

Диагностическая оценка

Хотя диагноз кататонии является клиническим диагнозом, который не требует специальных лабораторных тестов или визуализации, определенные тесты могут помочь определить основную этиологию кататонии. На ЭЭГ у пациента с первичной кататонией, вызванной психическим расстройством, вероятно, будет наблюдаться диффузное замедление ЭЭГ. Поскольку постиктальное состояние может вызвать кататонию, ЭЭГ может быть полезна для выявления судорожной активности, приводящей к синдрому. Хотя МРТ или компьютерная томография не могут выявить кататонию, визуализация головного мозга может выявить аномалии, которые вызывают кататонию. Визуализация остальной части тела может выявить новообразования, вызывающие паранеопластический энцефалит. Метаболические тесты при таких заболеваниях, как диабетический кетоацидоз, гломерулонефрит, печеночная дисфункция или другие отклонения, могут выявить обратимую причину. Маркеры воспаления и аутоантитела могут указывать на аутоиммунные причины кататонии. Следует часто контролировать жизненно важные показатели, поскольку вегетативная нестабильность может указывать на начало злокачественной кататонии - кататонического синдрома, характеризующегося лихорадкой, гипертонией, тахикардией и тахипноэ, который может прогрессировать до смерти, если не проводить быстрое лечение. В целом, у пациента с впервые возникшей кататонией в первую очередь следует учитывать психиатрические причины, но не следует игнорировать соматические причины, особенно если основное психическое заболевание нелегко объяснить клинической картиной.

Лечение кататонии

Первоначальное лечение, после прекращения приема потенциальных агентов, вызывающих кататонию, таких как нейролептики, стероиды, стимуляторы, противосудорожные средства, средства, снижающие уровень дофамина, и другие, заключается в проведении “испытания” бензодиазепинами. При медленном внутривенном введении такой дозы, как лоразепам в дозе 2 мг, у 60-80% пациентов с кататонией наблюдается некоторое или значительное улучшение симптомов кататонии в течение 15-30 минут. (В РФ лоразепама нет, но могут быть использованные другие бензодиазепины). Если пациент реагирует на эту проблему с лоразепамом, лоразепам впоследствии может быть назначен с интервальными дозами, часто три раза в день (хотя у разных пациентов реакция происходит с разной частотой). Дозу лоразепама можно титровать до исчезновения симптомов кататонии. Парадоксально, что пациенты с кататонией не получают седативного эффекта от бензодиазепинов. Как только доза будет титрована для определения эффективности, пациенты будут внимательны и интерактивны. На протяжении всего этого титрования также следует лечить основную причину заболевания пациента. Дозу лоразепама можно медленно снижать по мере переносимости. Если это снижение происходит слишком быстро, симптомы кататонии могут вернуться. Некоторым пациентам требуется снижение дозы в течение нескольких месяцев. Когда доза делает пациента седативным, а не активным, ее, вероятно, можно уменьшить.

Если кататонические симптомы пациента не поддаются лечению бензодиазепинами обычно в течение 1 недели, а основную причину либо невозможно вылечить, либо ее лечение не улучшает симптомы, для устранения симптомов может быть использована электросудорожная терапия (ЭСТ). ЭСТ также рекомендуется при злокачественной кататонии, часто используемой в комбинации с бензодиазепинами.

Дифференциальный диагноз

• Инсульт переднего отдела кровообращения;
• Кардиоэмболический инсульт;
• Центральный понтийский миелинолиз;
• Церебральный венозный тромбоз;
• Сложные частичные припадки;
• Деменция с тельцами Леви;
• Фибромышечная дисплазия;
• Мультиформная глиобластома;
• Сосудистая хирургия при атриовентрикулярных мальформациях.

Прогноз

Исторически кататония хорошо реагировала на лечение лоразепамом бензодиазепинами т, что частота ответов достигает 80% после приема лоразепама. (но применимы и другие, так как клоназепам или диазепам).

Осложнения

• Может прибегать к насилию или быть вовлечен в травму в результате возбужденной стадии;
• Развивается вегетативная нестабильность;
• Отказываюсь от еды;
• Развивается обезвоживание;
• Развивается пневмония;
• Развивается злокачественный нейролептический синдром;
• Риск развития ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии;
• Развиваются пролежни;
• Развивайте мышечные сокращения.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.