Ортостатическая гипотензия: определение, причины, симптомы, лечение

Опасность ортостатической гипотензии

Клиническое значение ортостатической гипотензии заключается в ее способности значительно снижать качество жизни пациентов, увеличивая риск падений и травм, особенно у пожилых людей. Кроме того, ортостатическая гипотензия может быть индикатором различных патологических состояний, включая различные дефицитные состояния, сердечно-сосудистые заболевания, неврологические расстройства и побочные эффекты медикаментозной терапии, в том числе психофармакотерапии.

В контексте психиатрической практики важно учитывать, что некоторые психотропные препараты, такие как антидепрессанты, антипсихотики и препараты для лечения биполярного расстройства, могут способствовать развитию ортостатической гипотензии. Это обусловлено их влиянием на адренергические, серотонинергические и другие нейротрансмиттерные системы, которые играют ключевую роль в регуляции васкулярного тонуса и артериального давления.

Таким образом, ортостатическая гипотензия является важным клиническим феноменом, требующим внимания со стороны медицинских специалистов, поскольку может быть как проявлением основного заболевания, так и результатом фармакотерапии. Обеспечение адекватного управления этим состоянием способствует улучшению общего состояния пациента и предотвращению потенциальных осложнений.

Возможные причины возникновения ортостатической гипотензии

Ортостатическая гипотензия возникает в результате недостаточного физиологического ответа на изменение положения тела из горизонтального в вертикальное. Патофизиологические механизмы ортостатической гипотензии включают следующие ключевые аспекты:

1. Редистрибуция крови: при переходе в вертикальное положение происходит перемещение до 500-800 мл крови в сосуды нижних конечностей и брюшной полости. Это приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и падению сердечного выброса.

2. Компенсаторные механизмы: нормальный физиологический ответ включает рефлекторное увеличение сосудистого тонуса и частоты сердечных сокращений, что обеспечивается активацией симпатической нервной системы и высвобождением катехоламинов. Эти механизмы направлены на поддержание артериального давления и перфузии органов.

3. Автономная дисфункция: нарушение автономной регуляции может привести к недостаточному сосудистому отклику и снижению выработки катехоламинов, что делает компенсаторные механизмы неэффективными.

4. Гиповолемия: объемное дефицитное состояние усугубляет эффекты ортостатического стресса, так как уже существует недостаток циркулирующей крови, что усиливает падение сердечного выброса при изменении положения тела.

5. Медикаментозные воздействия: препараты, влияющие на сосудистый тонус, сердечный ритм или объем циркулирующей крови, могут способствовать развитию ортостатической гипотензии. К ним относятся антигипертензивные средства, диуретики, вазодилататоры и некоторые психотропные препараты.

6. Эндокринные и метаболические нарушения: состояния, такие как диабет, адреналовая недостаточность и гипотиреоз, могут влиять на регуляцию артериального давления и венозного возврата.

7. Неврологические заболевания: патологии, поражающие автономную нервную систему, включая множественную системную атрофию и болезнь Паркинсона, могут приводить к ортостатической гипотензии за счет нарушения нормального сосудистого рефлекса.

8. Возрастные изменения: с возрастом снижается чувствительность барорецепторов и эффективность рефлекторных механизмов, что увеличивает риск развития ортостатической гипотензии у пожилых людей.

9. Продолжительный постельный режим: отсутствие вертикальной нагрузки на организм в течение длительного времени может привести к снижению толерантности к ортостатическому стрессу.

10. Питание и образ жизни: недостаточное потребление жидкости, алкоголь, неправильное питание и физическая неактивность могут способствовать развитию ортостатической гипотензии.

11. Генетические факторы: наличие определенных генетических мутаций может увеличить риск развития ортостатической гипотензии.

12. Идиопатическая ортостатическая гипотензия: в некоторых случаях причина ортостатической гипотензии остается неизвестной, что указывает на возможное идиопатическое происхождение.

Таким образом, патофизиология ортостатической гипотензии многофакторна и включает изменения в гемодинамике, автономной регуляции, объеме циркулирующей крови и воздействии медикаментов, что в совокупности приводит к снижению артериального давления при переходе тела в стоячее положение.

Влияние психотропных препаратов на регуляцию артериального давления

Психофармакотерапия оказывает значительное влияние на регуляцию артериального давления. Многие психотропные препараты могут вызывать как гипотензивные, так и гипертензивные реакции в зависимости от их фармакодинамических свойств, дозировки и индивидуальных особенностей пациента.

Антидепрессанты, особенно трициклические и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), могут приводить к ортостатической гипотензии за счет блокады адренергических рецепторов и ингибирования нейронального захвата норадреналина. С другой стороны, некоторые антидепрессанты, например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут вызывать повышение артериального давления, особенно при высоких дозах.

Антипсихотические препараты, в частности атипичные антипсихотики, также могут влиять на артериальное давление. Они могут вызывать ортостатическую гипотензию, что связано с их блокирующим действием на адренергические рецепторы. В то же время некоторые антипсихотики могут способствовать развитию метаболического синдрома, который, в свою очередь, может привести к повышению артериального давления.

Бензодиазепины и другие препараты, используемые для лечения тревожных расстройств, могут оказывать гипотензивное действие за счет центрального седативного эффекта и снижения периферического сосудистого сопротивления.

Важно отметить, что влияние психофармакотерапии на артериальное давление требует тщательного мониторинга, особенно у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Коррекция дозы, выбор препарата с учетом его влияния на артериальное давление и мониторинг гемодинамических параметров являются ключевыми аспектами безопасного и эффективного лечения психических расстройств.

Диагностика ортостатической гипотензии

Диагноз «ортостатическая гипотензия» (головокружения или падения, чувство обморока) полностью основывается на подробном анамнезе и физикальном осмотре. Физикальный осмотр должен включать ортостатические показатели жизнедеятельности. Все пациенты должны проходить скрининг на ортостатические показатели жизненно важных органов, особенно в случае пожилых людей. Об этом простом и понятном тестировании часто забывают в клинических условиях.

Пациенты часто жалуются на генерализованные симптомы головокружения или обморока и реже на подкашивание ног, головную боль или боль в груди. Важно определить предшествующие события или провоцирующие события и ознакомиться со списком принимаемых лекарств. Необходимо провести подробное сердечно-сосудистое и неврологическое обследование, чтобы исключить кардиогенное и нейрогенное происхождение симптомов. У пожилых людей также важно исключить нейрогенные причины и гиповолемию, вторичную по отношению к диуретикам, кровопотере, рвоте и полипрагмазии. Особенно в случае обморока важно исключить другие распространенные причины, такие как судороги и нейрокардиогенный обморок (вазовагальный обморок).

У некоторых пациентов симптомы отсутствуют, и ортостатическая гипотензия выявляется случайно при клиническом обследовании. В обсервационном исследовании около трети пациентов имели ортостатическую гипотензию, но было обнаружено, что она протекает бессимптомно. Клиническое значение бессимптомной ортостатической гипотензии не установлено.

Симптомы обычно вызываются изменением позы и проходят в положении лежа или сидя. У пациентов может наблюдаться временная потеря сознания или падение. Симптомы могут проявляться первым делом утром при вставании с постели или в течение дня, когда они меняют позу из сидячей в стоячую, из лежачей в стоячую или даже из лежачей в сидячую. Трудно сказать, насколько диагностичны эти симптомы; однако, если они возникают в связи с ортостатическими изменениями, они должны побудить к тестированию на ортостатическую гипотензию.

Симптомы ортостатической гипотензии:

• головокружение (ощущение слабости);

• головокружение (ощущение вращения или потери равновесия);

• временная потеря сознания;

• падение;

• нечеткое зрение;

• дефицит поля зрения;

• трудности с концентрацией внимания;

• замедление когнитивных функций;

• слабость;

• усталость;

• одышка;

• боль в груди;

• боль в спине;

• боль в нижних конечностях;

• головная боль по типу «вешалки для одежды» (головная боль в области затылка и боль в области шеи и плечевого пояса).

Первоначальное обследование пациентов с ортостатической гипотензией требует тщательного согласования приема лекарств. Лекарства, в том числе сосудорасширяющие, диуретики, антидепрессанты, нейролептики и дофаминергические препараты, обычно провоцируют ортостатическую гипотензию. Пациентам без видимой причины следует пройти тщательное обследование сердца, начиная с ЭКГ и лабораторного обследования на предмет выявления анемии, обезвоживания, эндокринной патологии. Необходимо также учитывать нейродегенеративные заболевания, в первую очередь диагностируемые на основании анамнеза и физического осмотра.

Для диагностики ортостатической гипотензии важно получить ортостатические показатели жизнедеятельности. Позвольте пациенту отдохнуть на спине, пока измеряется кровяное давление и частота сердечных сокращений. После 5 минут лежания на спине пациента следует попросить спокойно постоять в течение 2-5 минут, после чего следует восстановить показатели жизнедеятельности. Диагностировать ортостатическую гипотензию можно при снижении систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. или диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. Оптимальные пороговые значения для диагностики ортостатической гипотензии на основе этих измерений неизвестны. Повторение измерений в более позднее время увеличивает частоту выявления.

Врачи также должны спрашивать о характере симптомов в начале изменений позы и являются ли они рецидивирующими/постоянными или изолированными. Такие факторы, как прием пищи, суточная изменчивость, гидратация, температура окружающей среды и длительное лежание могут изменять симптомы. Постарайтесь определить основную причину гипотензии, которая может быть многофакторной. Важен анамнез приема лекарств, особенно если симптомы появляются после начала приема препарата.

Клиническое обследование должно быть адаптировано для выявления признаков, имеющих отношение к симптомам конкретного пациента и вероятной этиологии. Например, наличие шума в сердце у пациента с учащенным сердцебиением может указывать на структурную аномалию сердца. У пациента, страдающего замедленностью движений и тремором, могут быть гипомимия и ригидность, свидетельствующие о болезни Паркинсона.

Можно рассмотреть возможность проведения серийных домашних ортостатических измерений артериального давления утром и вечером пациентами или теми, кто за ними ухаживает, если это практично и пациент подвижен. Однако это может быть неуместно, когда пациент подвержен высокому риску падений или имеет серьезные симптомы и его нельзя поддерживать во время измерения артериального давления.

Немедикаментозные методы профилактики и лечения ортостатической гипотензии:

1. Подъем головного конца кровати: угол наклона кровати на 10-30 градусов во время сна способствует уменьшению ночной диурезы и улучшению ортостатической толерантности утром.

2. Использование компрессионных колготок: компрессионные чулки или колготки могут улучшить венозный возврат, уменьшая пуллинг крови в нижних конечностях и тем самым предотвращая падение артериального давления при вставании.

3. Легкие физические упражнения: регулярные умеренные упражнения, такие как ходьба, могут укрепить мышцы ног и улучшить венозный возврат, а также общую физическую кондицию и автономную функцию.

4. Регулирование потребления соли и воды: адекватное потребление соли и воды может помочь поддерживать объем циркулирующей крови и предотвратить гипотензию. Однако необходимо учитывать индивидуальные потребности и возможные противопоказания, такие как сердечная недостаточность или гипертензия.

Эти методы могут быть эффективными для управления симптомами и улучшения качества жизни пациентов с ортостатической гипотензией.

Медикаментозная терапия ортостатической гипотензии

Фармакологическое лечение следует проводить после того, как нефармакологическое вмешательство не помогло облегчить симптомы. Согласно литературным данным, флудрокортизон и мидодрин остаются препаратами первой линии, но могут быть использованы многие другие фармакологические методы лечения, включая пиридостигмин.

Флудрокортизон является аналогом альдостерона; мидодрин является альфа-1-агонистом, а пиридостигмин является ингибитором ацетилхолинэстеразы. Все эти препараты действуют через различные механизмы повышения сосудистого тонуса.

В недавнем исследовании было показано, что мидодрин более эффективен в отношении облегчения симптомов, чем пиридостигмин. Мидодрин показан только пациентам с ортостатической гипотензией из-за вегетативной дисфункции, и его значение для других типов ортостатической гипотензии не определено.

Дроксидопа является еще одним фармакологическим вариантом лечения ортостатической гипотензии, но необходимо больше доказательств в пользу этого препарата.

Дифференциальная диагностика ортостатической гипотензии

Пациенты могут испытывать аналогичные симптомы после приема пищи при постпрандиальной гипотензии. Вазовагальный обморок, также широко известный как «обморок», может сопровождаться внезапным падением артериального давления при смене положения. Обычно данное состояние усугубляется болью, эмоциональным стрессом, высокой температурой, обезвоживанием или длительным сидением или стоянием и чаще встречается у молодых, в остальном здоровых людей. Иногда возникают продромальные симптомы, такие как тошнота, потливость и бледность, предшествующие временной потере сознания.

Синдром каротидного синуса характеризуется повышенной чувствительностью каротидного синуса, вызывающей обморок или необъяснимые падения. Как и ортостатическая гипотензия, эта патология чаще встречается у пожилых людей, и их трудно различить клинически. Эти два состояния также могут сосуществовать у одного человека. Провести различие может помочь тестирование на наклонном столе. Данное исследование проводится в условиях кардиологического стационара пациентам с обмороками неопределенного происхождения.

Ниже приведен краткий список дифференциальных диагнозов, которые следует учитывать при подозрении на ортостатическую гипотензию у пациента:

• анемия различного генеза;

• недостаточность надпочечников;

• нарушения ритма сердца;

• застойная сердечная недостаточность и ишемическая болезнь сердца;

• несахарный диабет;

• гипергликемия;

• гипокалиемия;

• гипотиреоз или гипертиреоз;

• инфаркт миокарда;

• миокардит;

• феохромоцитома.

Осложнения ортостатической гипотензии

Своевременное выявление и лечение ортостатической гипотензии имеют важное значение для улучшения качества жизни пациентов. Ортостатическая гипотензия может приводить к снижению физической активности, страху падений, травмам, а также к ухудшению психоэмоционального состояния пациентов.

1. Профилактика падений и травм: ортостатическая гипотензия является фактором риска падений, особенно у пожилых пациентов. Своевременная коррекция состояния может снизить риск падений и связанных с ними травм, что важно для поддержания самостоятельности и предотвращения длительной инвалидизации.

2. Улучшение физической активности: ортостатическая гипотензия может ограничивать способность пациентов к поддержанию повседневной активности. Коррекция этого состояния позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке и способствует активному образу жизни.

3. Повышение психоэмоционального благополучия: симптомы ортостатической гипотензии, такие как головокружение и слабость, могут вызывать тревогу и депрессию. Лечение этих симптомов способствует улучшению настроения и общего психологического состояния.

4. Предотвращение осложнений: ортостатическая гипотензия может быть признаком других серьезных заболеваний, таких как нейродегенеративные заболевания или сердечно-сосудистые расстройства. Ранняя диагностика и лечение основного заболевания могут предотвратить развитие осложнений и улучшить прогноз.

5. Оптимизация медикаментозной терапии: пересмотр и коррекция лекарственных назначений, которые могут способствовать развитию ортостатической гипотензии, помогают уменьшить симптомы и улучшить качество жизни пациентов.

Таким образом, своевременное выявление и адекватное лечение ортостатической гипотензии являются ключевыми факторами поддержания функциональной активности, предотвращения падений и улучшения общего благополучия пациентов.

Помочь вам готовы более 80 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов, сексологов, эндокринологов и неврологов можно очно в Москве и Реутове, а также в онлайн-формате в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приема возможна!