Ортостатическая гипотензия при приеме антидепрессантов

Ортостатическая гипотензия, также называемая постуральной гипотензией, представляет собой падение артериального давления в определенной степени при стоянии. Это ухудшает качество жизни и увеличивает риск падений, сердечно-сосудистых заболеваний, слабоумия, депрессии и смерти. Ортостатическая гипотензия определяется как внезапное падение артериального давления при переходе из положения сидя или лежа на спине. Клинически это диагностируется по устойчивому снижению систолического артериального давления по меньшей мере на 20 мм рт. ст. или диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. в течение трех минут стояния после пяти минут лежания на спине или под углом 60 градусов на наклонном столе. Это внезапное падение артериального давления обычно вторично по отношению к сбою вегетативного рефлекса, истощению объема или побочной реакции на лекарство. Симптомы при появлении обычно связаны с церебральной гипоперфузией, но у пациентов также может быть бессимптомное течение. Существует также высокий уровень заболеваемости и смертности, связанных с этим болезненным процессом из-за частых падений, приводящих к многочисленным госпитализациям.

Раннее выявление у пациентов с определенными факторами риска или симптомами может обеспечить лучшие результаты и предотвратить некоторые осложнения. Современные рекомендации по выявлению и лечению ортостатической гипотензии разнообразны и основаны на недостаточных доказательствах. Поставщики первичной медицинской помощи могли бы сыграть решающую роль в скрининге и выявлении ортостатической гипотензии. Кроме того, они могли бы помочь пациентам принимать совместные управленческие решения для улучшения симптомов и снижения риска.

Ортостатическая гипотензия возникает в результате недостаточной физиологической реакции на ортостатические изменения артериального давления. Она может быть симптоматической или бессимптомной, а также острой или хронической. При отсутствии уменьшения объема хроническая вегетативная недостаточность, как правило, является причиной ортостатической гипотензии у молодых пациентов. Связанная с этим проблема, называемая постпрандиальной гипотензией, часто встречается у пожилых пациентов и пациентов с вегетативной недостаточностью. При этом заболевании систолическое артериальное давление падает как минимум на 20 мм рт. ст. в течение 75 минут после приема пищи.

Причина возникновения

Ортостатическая гипотензия может быть вызвана как нейрогенной, так и неврогенной этиологией, а также может быть связана с приемом лекарств. Нейрогенная ортостатическая гипотензия характеризуется вегетативной нестабильностью, вторичной по отношению к невропатическому заболеванию, нейродегенеративному заболеванию или старению. Невропатические состояния включают диабет, аутоантитела к холинергическим рецепторам и семейную дизавтономию. К нейродегенеративным заболеваниям относятся болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия и чисто вегетативная недостаточность. Неврогенная ортостатическая гипотензия чаще всего возникает из-за истощения объема. Следует также учитывать ортостатическую гипотензию, вызванную медикаментозным лечением, особенно в случае полипрагмазии у пожилых людей.

Падение в обморок возникает при ненормальной или замедленной реакции на изменения баланса жидкости в организме при стоянии. Это вызывает чрезмерное падение систолического артериального давления (более или равное 20 мм рт. ст.) и / или диастолического артериального давления (более или равное 10 мм рт. ст.) при стоянии. Реакции могут быть двух типов:

• "Классическая" ортостатическая гипотензия - в течение трех минут стояния;
• "Отсроченная" ортостатическая гипотензия - через три минуты.

В большинстве исследований изучалась классическая ортостатическая гипотензия, и меньше известно о замедленном типе.

Ниже приведен список причин ортостатической гипотензии:

Нейрогенные причины;

• Нейродегенеративные заболевания - болезнь Паркинсона, синдромы Паркинсона плюс
• Периферическая невропатия - диабет, дефицит витамина В12, амилоидоз, почечная недостаточность, аутоиммунные, ревматологические и паранеопластические состояния;

Неврогенные причины;

• Уменьшение объема - анемия, обезвоживание, кровоизлияние, гипергликемия;
• Сердечно-сосудистые заболевания - стеноз Аорты, гипертония, атеросклероз, сердечная недостаточность, ригидность сосудов или аритмии;
• Другие - Недостаточность надпочечников, физическая дезадаптация, старение.

Любой механизм

• Лекарства - альфа-блокаторы, гипотензивные средства, диуретики, нитраты, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики, бета-блокаторы;
• Употребление алкоголя
• Кратковременный: мочегонный эффект, нарушение вазоконструкции;
• Долговременные или хронические: нейротоксические эффекты.
• Идиопатическая

Лекарства могут вызывать ортостатическую гипотензию как побочный эффект. Индивидуальная восприимчивость, сопутствующие заболевания, возраст и полипрагмазия определяют, развивается ли у пациентов ортостатическая гипотензия. Количество назначенных антигипертензивных препаратов может быть лучшим предиктором ортостатической гипотензии, чем один класс препаратов.

Распространенность

Распространенность ортостатической гипотензии увеличивается с возрастом. Согласно литературным данным, ортостатическая гипотензия наиболее распространена у пациентов в возрасте 65 лет и старше, частично из-за нарушения чувствительности барорецепторов. Распространенность может достигать 18,2% в этом возрастном диапазоне. Систематический обзор и мета-анализ (26 исследований, > 25 000 человек) показали, что каждый пятый взрослый старше 60 лет, проживающий по месту жительства, и четыре человека, проживающие в домах престарелых, страдают ортостатической гипотензией. Два крупных популяционных исследования, проведенных в США, показывают, что ортостатическая гипотензия встречается менее чем у 5% людей в возрасте 45-49 лет, около 15% в возрасте от 65 до 69 лет и более 25% в возрасте старше 85 лет.

Ортостатическая гипотензия, скорее всего, распространена у пожилых стационарных пациентов. Клинические условия, частота тестирования и поощрение к мобилизации могут повлиять на распространенность в больницах.

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как стеноз аорты, перикардит / миокардит или аритмии, также подвергаются повышенному риску развития ортостатической гипотензии. Она также может возникать у пациентов молодого и среднего возраста, у которых при отсутствии уменьшения объема обычно наблюдается хроническая вегетативная недостаточность.

Физиологическое проявление

Непосредственно при вставании из положения лежа на спине в нижних конечностях под действием гравитационных сил скапливается примерно от 300 до 800 мл крови. Это приводит к снижению венозного возврата к сердцу и, как следствие, к уменьшению сердечного выброса, определяемого кривой Фрэнка-Старлинга. Человеческий организм обычно компенсирует это повышением симпатического тонуса и снижением тонуса блуждающего нерва, известным как барорецепторный рефлекс. Это увеличение симпатического оттока повышает периферическое сосудистое сопротивление, которое впоследствии увеличивает венозный возврат и сердечный выброс, тем самым ограничивая падение артериального давления. Когда у пациентов отсутствует этот компенсаторный механизм, у них проявляются симптомы ортостатической гипотензии.

Диагноз и оценка

Диагноз ортостатической гипотензии (головокружения или падения, чувство обморока) полностью основывается на подробном анамнезе и физикальном осмотре. Физикальный осмотр должен включать ортостатические показатели жизнедеятельности. Все пациенты должны проходить скрининг на ортостатические показатели жизненно важных органов, особенно в случае пожилых людей. Об этом простом и понятном тестировании часто забывают в клинических условиях.

Пациенты часто жалуются на генерализованные симптомы головокружения или обморока и реже на подкашивание ног, головную боль или боль в груди. Важно определить предшествующие события или провоцирующие события и ознакомиться со списком лекарств. Необходимо провести подробное сердечно-сосудистое и неврологическое обследование, чтобы исключить кардиогенное происхождение симптомов. У пожилых людей также важно исключить нейрогенные причины и гиповолемию, вторичную по отношению к диуретикам, кровопотере, рвоте и полипрагмазии. Особенно в случае обморока важно исключить другие распространенные причины, такие как судороги и нейрокардиогенный обморок (вазовагальный обморок).

У некоторых пациентов симптомы отсутствуют, и ортостатическая гипотензия выявляется случайно при клиническом обследовании. В обсервационном исследовании около трети пациентов имели ортостатическую гипотензию, но было обнаружено, что она протекает бессимптомно. Клиническое значение бессимптомной ортостатической гипотензии не установлено.

Симптомы обычно вызываются изменением позы и проходят при лежании или сидении. У пациентов может наблюдаться временная потеря сознания или падение. Симптомы могут проявляться первым делом утром при вставании с постели или в течение дня, когда они меняют позу из сидячей в стоячую, из лежачей в стоячую или даже из лежачей в сидячую. Трудно сказать, насколько диагностичны эти симптомы; однако, если они возникают в связи с ортостатическими изменениями, они должны побудить к тестированию на ортостатическую гипотензию.

Симптомы ортостатической гипотензии (слабости или падения в обморок) можно обобщить в следующем списке:

• Общие симптомы;
• Головокружение (ощущение слабости);
• Головокружение (ощущение вращения или потери равновесия);
• Временная потеря сознания;
• Падает;
• Менее распространенные или неспецифические симптомы;
• Нечеткое зрение;
• Дефицит поля зрения;
• Трудности с концентрацией внимания;
• Замедление когнитивных функций;
• Слабость;
• Усталость;
• Одышка;
• Боль в груди;
• Боль в спине;
• Боль в нижних конечностях;
• Головная боль “Вешалка для одежды” (субокципитальная головная боль и боль в шее в задней шейной и плечевой областях);

Первоначальное обследование пациентов с ортостатической гипотензией требует тщательного согласования приема лекарств. Лекарства, в том числе сосудорасширяющие, диуретики, антидепрессанты, нейролептики и дофаминергические препараты, обычно провоцируют ортостатическую гипотензию. Пациентам без видимой причины следует пройти тщательное обследование сердца, начиная с ЭКГ и лабораторного обследования на предмет выявления анемии, обезвоживания, диабета, расстройств, связанных с употреблением алкоголя, или сердечной недостаточности. Необходимо также учитывать нейродегенеративные заболевания, в первую очередь диагностируемые на основании анамнеза и физического осмотра.

Для диагностики ортостатической гипотензии важно получить ортостатические показатели жизнедеятельности. Позвольте пациенту отдохнуть на спине, пока измеряется кровяное давление и частота сердечных сокращений. После пяти минут лежания на спине пациента следует попросить спокойно постоять в течение двух-пяти минут, после чего следует восстановить показатели жизнедеятельности. Диагностировать ортостатическую гипотензию можно при снижении систолического артериального давления на 20 мм рт.ст. или диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. Оптимальные пороговые значения для диагностики ортостатической гипотензии на основе этих измерений неизвестны. Повторение измерений в более позднее время увеличивает частоту выявления.

Врачи также должны спрашивать о характере симптомов, начале изменений позы и являются ли они рецидивирующими / постоянными или изолированными. Такие факторы, как прием пищи, суточная изменчивость, гидратация, температура окружающей среды, декондиционирование и длительное лежание, могут изменять симптомы. Постарайтесь определить основную причину постуральной гипотензии, которая может быть многофакторной. Важен анамнез приема лекарств, особенно если симптомы появляются после начала приема препарата.

Клиническое обследование должно быть адаптировано для выявления признаков, имеющих отношение к симптомам и вероятной этиологии. Например, наличие шума у пациента с учащенным сердцебиением может указывать на структурную аномалию сердца. У пациента, страдающего замедленностью движений и тремором, могут быть гипомимия и ригидность, свидетельствующие о болезни Паркинсона.

Можно рассмотреть возможность проведения серийных домашних ортостатических измерений артериального давления утром и вечером пациентами или теми, кто за ними ухаживает, если это практично и пациент подвижен. Однако это может быть неуместно, когда пациент подвержен высокому риску падений или имеет серьезные симптомы и его нельзя поддерживать во время измерения артериального давления.

Важно учитывать колебания частоты сердечных сокращений при измерении артериального давления в положении лежа и стоя. Если наблюдается ортостатическая гипотензия, сопутствующее учащение сердцебиения менее чем на 15 ударов в минуту может указывать на нейрогенную причину, а учащение сердцебиения более чем на 15 ударов в минуту может указывать на неврогенную причину. Однако частота сердечных сокращений не является специфическим показателем основной причины и может быть неточной, если, например, пациент принимает β-блокаторы.

Терапия

Этиология определяет ведение этих пациентов. Целью лечения является облегчение симптомов и предотвращение сопутствующих заболеваний. Согласно литературным данным, бессимптомных пациентов оставляют в покое, за исключением пациентов с болезнью Паркинсона. Эти пациенты должны пройти обследование, поскольку у них имеются сопутствующие нарушения качества жизни и более высокий риск падений. Пациентам с заболеванием, связанным с приемом лекарств, необходимо удалить возбудитель и оптимизировать режим приема лекарств пациентом. Многим пациентам требуется мультидисциплинарный подход для лечения основного диабета, гипертонии, болезни Паркинсона и других сопутствующих заболеваний. Пациентам, страдающим от обезвоживания, требуется своевременная объемная реанимация.

Пациентам с нейрогенной этиологией следует рекомендовать чулки для нижних конечностей, бандажи для живота, адекватную гидратацию, потребление соли и профилактику падений. Немедикаментозных мер, как правило, достаточно.

Некоторые причины ортостатической гипотензии являются постоянными, такими как болезнь Паркинсона, в то время как другие являются временными, такими как анемия, которые можно исправить. Медицинские работники должны устранять обратимые причины, такие как инфекция, лекарства, обезвоживание и анемия. Рассмотрите возможность прекращения приема или изменения дозы вызывающего аллергию лекарства или перехода на препарат с модифицированным высвобождением.

Консервативные меры для улучшения симптомов.

Медицинские работники должны информировать пациентов о том, что такое ортостатическая гипотензия, что ее вызывает и что усугубляет. Симптомы могут ухудшаться при длительном стоянии, обильном приеме пищи, обезвоживании, употреблении алкоголя, нахождении в жаркой среде, перенапряжении и приеме горячих ванн или душа. В недавних систематических отчетах подчеркивается отсутствие подтверждающих данных об этих мерах. Компрессия нижних конечностей и брюшной полости может принести некоторую пользу; однако доказательств мало.

Немедикаментозные методы лечения постуральной гипотензии.

• Меняйте положение постепенно и поэтапно (от лежачего к сидячему или стоячему), а не быстро;
• Поддерживайте адекватную гидратацию;
• Избегайте употребления алкоголя, теплой среды, обильных приемов пищи и горячего душа или ванны;
• Спите с приподнятым изголовьем кровати;
• Программы упражнений;
• Скрестите ноги, стоя;
• Напрягите мышцы ног и бедер после стояния;
• Компрессия нижних конечностей;
• Абдоминальные биндеры;
• Фармакологическое лечение.

Фармакологическое лечение следует проводить после того, как нефармакологическое вмешательство не помогло облегчить симптомы. Согласно литературным данным, флудрокортизон и мидодрин остаются препаратами первой линии, но могут быть использованы многие другие фармакологические методы лечения, включая пиридостигмин. Флудрокортизон является аналогом альдостерона; мидодрин является альфа-1-агонистом, а пиридостигмин является ингибитором ацетилхолинэстеразы. Все эти препараты действуют через различные механизмы повышения сосудистого тонуса. В недавнем исследовании было показано, что мидодрин более эффективен в отношении облегчения симптомов, чем пиридостигмин. Мидодрин показан только пациентам с ортостатической гипотензией из-за вегетативной дисфункции, и его значение для других типов ортостатической гипотензии не определено. Дроксидопа является еще одним фармакологическим вариантом лечения ортостатической гипотензии, но необходимо больше доказательств в пользу этого препарата.

Дифференциальная диагностика

Пациенты могут испытывать аналогичные симптомы после приема пищи при постпрандиальной гипотензии. Вазовагальный обморок, также широко известный как “обморок”, может сопровождаться внезапным падением артериального давления при смене положения. Обычно она усугубляется болью, эмоциональным стрессом, высокой температурой, обезвоживанием или длительным сидением или стоянием и чаще встречается у молодых, в остальном здоровых людей. Иногда возникают продромальные симптомы, такие как тошнота, потливость и бледность, предшествующие временной потере сознания.

Синдром каротидного синуса характеризуется повышенной чувствительностью каротидного синуса, вызывающей обморок, близкий к обмороку, или необъяснимые падения. Как и ортостатическая гипотензия, она чаще встречается у пожилых людей, и ее трудно отличить клинически. Эти два состояния также могут сосуществовать. Провести различие может помочь тестирование на наклонном столе. Это проводится в кардиологическом учреждении пациентам с обмороками неопределенного происхождения. Ниже приведен краткий список дифференциальных диагнозов, которые следует учитывать при подозрении на ортостатическую гипотензию у пациента:

• Анемия;
• Недостаточность надпочечников;
• Сердечная аритмия;
• Застойная сердечная недостаточность;
• Несахарный диабет;
• Гипергликемия;
• Гипокалиемия;
• Инфаркт миокарда;
• Миокардит;
• Феохромоцитома.

Прогноз

Несмотря на то, что ортостатическая гипотензия обычно протекает бессимптомно или с минимальными симптомами, она увеличивает смертность и вероятность инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта и фибрилляции предсердий. Выявленные повышенные показатели сосудистой смертности могут объясняться сердечными и цереброваскулярными заболеваниями, поскольку инфаркты миокарда, транзиторные ишемические атаки, электрокардиографические нарушения и стеноз сонных артерий связаны с ортостатической гипотензией. Кровь течет через левую коронарную артерию во время диастолы. Следовательно, коронарный кровоток у пациентов с диастолической ортостатической гипотензией может быть снижен, что приводит к плохому прогнозу выживания.

Осложнения

Ортостатическая гипотензия приводит к снижению физической функции, нарушению равновесия и способности самостоятельно выполнять повседневную деятельность. В крупных мета-анализах сообщалось о повышенном риске следующих случаев при ортостатической гипотензии:

• Падение;
• Сердечная недостаточность;
• Ишемическая болезнь сердца;
• Инсульт;
• Фибрилляция предсердий;
• Смертность от всех причин.

Небольшие исследования сообщают о повышенном риске когнитивных нарушений, депрессии и деменции. Неясно, различается ли риск у симптоматических и бессимптомных пациентов и между разными возрастными группами.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!