Осложнения на физическое здоровье у психических больных

У пациентов с шизофренией вероятность развития METS в 2,35 раза выше по сравнению с общей популяцией, с распространенностью 34,2% у пациентов с несколькими эпизодами. Распространенность METS значительно ниже у пациентов, не принимающих наркотики (10%), или у пациентов с первым эпизодом (15,9%), даже после поправки на возраст (p < 0,001). У пациентов с БАР вероятность развития METS в 1,98 раза выше, при этом распространенность составляет 37,4%. Пациенты с БАР, принимающие нейролептики, имеют более высокий шанс развития MetS, чем те, кто не принимает нейролептики (OR = 1,72). Однако повышенный риск развития MetS распространяется и на пациентов, не употребляющих лекарства. Анализируя риск развития MetS в зависимости от типа нейролептиков, мы видим аналогичную картину: риск развития ожирения при приеме клозапина (распространенность = 47,2%), кветиапина (распространенность = 37,3%) и оланзапина (распространенность = 36,2%) ассоциирован с самым высоким, а арипипразола (распространенность = 19,4%) и амисульприда (распространенность = 22,8%) - с самым низким риском развития MetS. Недавний обзор систематических обзоров показал, что данные о метаболических побочных эффектах полипрагмазии антипсихотических препаратов противоречивы: некоторые из них не демонстрируют различий при монотерапии, а другие демонстрируют снижение веса при сочетании с арипипразолом.

Общая доля пациентов с депрессией, имеющих METS, составляет 30,5% при OR 1,54%, по сравнению с контрольной группой. Одним из факторов, способствующих этой взаимосвязи, являются сами симптомы депрессии, особенно при наличии вегетативных симптомов. Другим фактором может быть использование антидепрессантов, независимо от тяжести симптомов депрессии, хотя не все исследования подтверждают этот вывод. Более того, до сих пор неясно, вызван ли потенциальный повышенный риск, связанный с приемом антидепрессантов, одним классом антидепрессантов или это общее явление для всех классов. Недавний обзор указал на то, что антидепрессанты с функцией антагониста Н1-рецепторов являются основным виновником. Поскольку нейролептики часто назначают в качестве дополнительной стратегии при лечении депрессии, их следует рассматривать как существенный фактор развития METS и в этой группе.

Дислипидемия

Метаанализ показал, что пациенты с SMI имеют значительно повышенный риск повышения уровня триглицеридов (ОР = 1,49) и снижения уровня холестерина ЛПВП (ОР = 1,33) по сравнению с контрольной группой. По сравнению с контрольной группой, пациенты с шизофренией имеют в 2,73 раза более высокий риск развития гипертриглицеридемии и в 2,35 раза более высокий риск снижения уровня холестерина ЛПВП. В частности, пациенты с многоэпизодной шизофренией чаще соответствуют критериям повышенного уровня триглицеридов и низкого уровня холестерина ЛПВП, чем пациенты с первым эпизодом или без лечения (соответственно 39 против. 10,5 и 23,3% для триглицеридов и 41,7 против. 16 и 24,2% для низкого уровня холестерина ЛПВП) . Интересно, что у пациентов с первым эпизодом, не принимающих наркотики, также наблюдается дислипидемия, при этом систематический обзор сообщает о более низких уровнях ЛПВП и более высоких уровнях триглицеридов по сравнению с контрольной группой. GWAS показало, что уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП вместе с риском развития шизофрении имеют общие генетические факторы риска.

Аналогичная картина возникает у пациентов с БАР, имеющих более высокие уровни общего холестерина и ЛПНП- и более низкие уровни ЛПВП-холестерина. Более того, по-видимому, не существует существенных различий между пациентами с шизофренией и БАР в отношении уровня холестерина ЛПВП и триглицеридов. Опять же, эти отклонения могут уже присутствовать у пациентов с БАР, не принимающих наркотики. Нарушения липидного обмена при БАР могут зависеть от состояния, при этом депрессия приводит к более аномальным уровням, чем мания.

Более высокий риск гипертриглицеридемии (но не более низкий уровень холестерина ЛПВП) также был обнаружен у пациентов с MDD по сравнению с контрольной группой населения, соответствующей возрасту и полу. Однако в другом исследовании с участием пациентов с БАР и депрессией во время депрессивного эпизода было обнаружено снижение уровня ЛПВП и повышение общего холестерина и холестерина ЛПНП. Это говорит о том, что эти липидные аномалии могут снова зависеть от состояния. Так же, как и при шизофрении, расстройства настроения и нарушения обмена веществ могут иметь общие генетические факторы риска.

Хотя дислипидемия может предшествовать приему лекарств у пациентов с SMI, имеется достаточно доказательств, свидетельствующих о том, что определенные виды психотропных препаратов могут независимо приводить к дальнейшим отклонениям. Нейролептики были связаны с нарушениями липидного обмена. Уровни триглицеридов и холестерина могут повышаться на ранней стадии антипсихотического лечения. Однако эти побочные эффекты могут даже предшествовать увеличению веса, вызванному антипсихотиками, указывая на молекулярные эффекты, не зависящие от веса, в дополнение к связанным с весом . Клозапин, оланзапин и рисперидон были связаны с более высокой вероятностью легкой дислипидемии по сравнению с FGA (антипсихотики I поколения), такими как галоперидол, хотя различия невелики, и следует уделять больше внимания метаболическому профилю каждого отдельного нейролептика. Недавний сетевой мета-анализ показал, что повышение общего холестерина при приеме клозапина, оланзапина и кветиапина было умеренным в зависимости от расы, причем у небелых участников наблюдался больший прирост. Карипразин снижал уровень холестерина ЛПНП, кветиапин и оланзапин повышали уровень холестерина ЛПНП, брекспипразол и арипипразол повышали уровень холестерина ЛПВП, а кветиапин, оланзапин, клозапин и зотепин повышали уровень триглицеридов. Что касается антипсихотической полипрагмазии, систематический обзор показал улучшение липидного профиля, когда препаратом выбора для усиления эффекта был арипипразол . Следовательно, это может быть жизнеспособной стратегией ослабления пагубного воздействия определенных нейролептиков на липидный профиль.

Лечение статинами пациентов с шизофренией снижает уровень холестерина ЛПНП, общего холестерина и триглицеридов, но не изменяет уровень холестерина ЛПВП. Другими эффективными вмешательствами при дислипидемии являются топирамат для снижения уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов, а также изменения образа жизни для снижения уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов.

Среди средств, стабилизирующих настроение, литий не был связан с клинически значимыми нарушениями липидного обмена, за исключением слегка повышенного уровня триглицеридов. Однако гипотиреоз, вызванный литием, может привести к увеличению веса и изменениям липидного профиля. Несмотря на связь с увеличением веса и повышением уровня триглицеридов, вальпроат коррелирует со снижением общего холестерина и уровня ЛПНП у пациентов с шизофренией и болезнью паркинсона. У детей и подростков с БАР вальпроат, по-видимому, не увеличивает риск дислипидемии и фактически может в некоторой степени улучшить липидный профиль. Карбамазепин связан с аналогичным повышением уровня как ЛПВП, так и ЛПНП-холестерина.

Хотя некоторые антидепрессанты были связаны с увеличением веса, что является фактором риска нарушений липидного обмена, данных о неблагоприятном воздействии этих препаратов на липиды остается недостаточно. На данный момент результаты показывают, что большинство антидепрессантов не были связаны с дислипидемией. Более того, не было последовательных сообщений о прямом независимом от веса влиянии на уровень холестерина в сыворотке крови. При сочетании СИОЗС с оланзапином, кветиапином или рисперидоном у пациентов с шизофренией или БАР наблюдается незначительное увеличение общего холестерина и ЛПНП-холестерина и триглицеридов.

Гипертония

Метаанализ показал, что по сравнению с сопоставимыми контрольными группами населения, люди с SMI, по-видимому, не имеют значительно повышенного риска развития гипертонии (p = 0,07). Однако другой недавний метаанализ у пациентов с БАР и шизофренией действительно сообщил о повышенном риске развития артериальной гипертензии у пациентов с БАР (коэффициент заболеваемости = 1,27). Недавнее крупное репрезентативное когортное исследование на Тайване показало, что у пациентов с шизофренией в 1,93 раза чаще диагностировалась гипертония за год до того, как была диагностирована шизофрения. Возможное объяснение различий в результатах заключается в том, что артериальное давление у пациентов с БАР, шизофренией и депрессией плохо регистрируется и что это, возможно, привело к тому, что предыдущие исследования недооценивали риск гипертонии у пациентов с SMI.

Литература о возникновении гипертонии, вызванной нейролептиками, по-видимому, ограничена тематическими исследованиями / сериями. Крупнейшее существующее когортное исследование, включавшее 284 234 человека, показало, что у лиц, получавших SGAs в течение 1 года, наблюдался лишь небольшой повышенный риск развития эссенциальной гипертензии (отношение рисков, ОР = 1,16, р < 0,0001) по сравнению с теми, кто принимал антидепрессанты. Более того, по-видимому, не наблюдается аддитивного эффекта на кровяное давление при сочетании нейролептиков. Возможный небольшой повышенный риск развития артериальной гипертензии после антипсихотического лечения, вероятно, можно отнести к вызванному антипсихотиками увеличению веса /ожирению и к антидопаминергическому эффекту этих средств, поскольку все 5 подтипов дофаминовых рецепторов (D1-D5) регулируют кровяное давление.

Как правило, стабилизаторы настроения не влияют на кровяное давление, если только хроническая почечная недостаточность, вызванная литием, не влияет на объемное распределение или эти препараты не вызывают увеличение веса.. Карбамазепин был связан с острым началом артериальной гипертензии в нескольких отчетах о случаях. Следует отметить, что одновременное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) с литием может привести к острой или хронической токсичности лития.

Антидепрессанты также связаны лишь с небольшим повышением риска развития гипертонии (ОР = 1,16, р < 0,001). Среди антидепрессантов ТЦА (в основном обусловленные антихолинергическим действием этих агентов) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (SNRI), в частности венлафаксин, демонстрируют значительно более высокий риск развития гипертонии с повышением до 15 мм рт. ст., в то время как СИОЗС не влияют на артериальное давление. Кроме того, было показано, что бупропион повышает кровяное давление до 7,5 мм рт. ст. Комбинация бупропион-налтрексон (для лечения ожирения) также незначительно повышает кровяное давление.

Сахарный диабет

Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД) у людей с SMI оценивается в 11,3%, что в 2-3 раза выше, чем в общей популяции. Однако эта цифра может быть даже заниженной, поскольку до 70% пациентов с СД, перенесших SMI, остаются недиагностированными . По-видимому, нет разницы в показателях распространенности СД между шизофренией, БАР или депрессией. Многоэпизодная шизофрения сопряжена с более высоким риском развития СД, чем психоз с первым эпизодом. Женщины также подвергаются более высокому риску развития СД. По сравнению с общей популяцией, начало СД может наступить примерно на 10-20 лет раньше у лиц с шизофренией и БАР.

Влияние психотропных препаратов на СД

Хотя, по-видимому, существует связь между антипсихотическими препаратами и СД, необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, как эти лекарства вызывают СД. Предполагаемая распространенность СД у пациентов, не принимающих антипсихотические препараты, составляет 2,9%, что существенно ниже, чем у пациентов, получающих нейролептики, за исключением арипипразола и амисульприда. Продолжительность лечения связана с более высокими показателями распространенности. В частности, оланзапин и клозапин были связаны с более высоким риском нарушения регуляции уровня глюкозы или СД у людей с шизофренией или СД, за которыми следуют азенапин, палиперидон, кветиапин и рисперидон. Зипрасидон, луразидон и арипипразол связаны с минимальными изменениями уровня глюкозы по сравнению с другими нейролептиками или плацебо. Прием арипипразола может привести к незначительному снижению уровня глюкозы и улучшению уровня HbA1c, хотя эти улучшения статистически незначимы.

Недавний мета-анализ подтвердил связь между приемом антидепрессантов и впервые возникшим СД (RR = 1,27, p < 0,001), которая была обнаружена в предыдущих мета-анализах, сообщив о 1,3-1,5-кратном увеличении впервые возникшего СД среди потребителей антидепрессантов по сравнению с теми, кто не принимал. До сих пор точно не установлено, вызывает ли употребление антидепрессантов СД . Люди с депрессией имеют повышенный риск развития СД, в то время как уменьшение симптомов депрессии приводит к лучшему контролю гликемии независимо от изменений веса. Хотя неясно, оказывают ли определенные антидепрессанты различное влияние на риск развития СД, кратковременное применение СИОЗС в целом стабилизирует или снижает уровень глюкозы в крови (с возможным риском гипогликемии), в то время как ТЦА связаны с гипергликемией и ухудшением гликемического контроля. Особенно у людей с депрессией, которых длительное время лечили высокими или умеренными дозами, повышен риск развития СД. Еще предстоит доказать, связано ли одновременное применение (определенных) антидепрессантов с повышенным риском нарушения регуляции уровня глюкозы или СД.

При рассмотрении стабилизаторов настроения наблюдаются смешанные результаты. С одной стороны, в нескольких более ранних исследованиях не было выявлено существенных изменений в метаболизме глюкозы, связанных с литием. Однако продолжительность лечения может быть важной регулирующей переменной, поскольку ежегодное повышение уровня глюкозы на 0,79% при приеме лития, по-видимому, начиналось только после 6-10-летнего периода лечения. С другой стороны, недавнее популяционное исследование с участием 565 253 пациентов с СД, у которых ранее не было диагнозов, связанных с метаболизмом глюкозы, показало, что литий ассоциировался со сниженным риском развития СД по сравнению с режимом “без лекарств”. Что касается вальпроата, мало что известно о его влиянии на метаболизм глюкозы у пациентов с БД. У пациентов с эпилепсией было установлено, что вальпроат приводит к гиперинсулинемии и резистентности к инсулину после первоначального увеличения веса. Однако монотерапия вальпроатами не была связана с повышенным риском развития СД у пациентов с БАР в недавнем исследовании Нециаровича . При рассмотрении других противоэпилептических средств, как ламотриджин, так и окскарбазепин, по-видимому, связаны со снижением риска развития СД в одной и той же популяции пациентов, что согласуется с более ранними исследованиями, показывающими, что они оказывают либо положительное, либо нейтральное влияние на метаболизм глюкозы. Принимая во внимание, что многие пациенты с БАР нуждаются в комбинации средств, стабилизирующих настроение, нейролептиков и антидепрессантов, вызывает замешательство тот факт, что эти комбинации приводят к повышению риска развития СД на 1,07–2,37%.

Эффекты психотропных препаратов в зависимости от возраста

Поскольку СД, связанный с приемом антипсихотических препаратов, явно является серьезной проблемой у взрослых, это подчеркивает необходимость еще более разумного применения этого класса препаратов у детей и подростков. Дети, которым назначают SGA, имеют в 2-3 раза более высокий риск развития СД 2 типа по сравнению с детьми, не получившими SGA. Более высокие кумулятивные дозы (особенно оланзапина), более длительная продолжительность лечения и дополнительное применение антидепрессантов могут еще больше увеличить этот риск, который, по–видимому, остается высоким в течение определенного периода времени после прекращения приема. Метаболические побочные эффекты во время лечения SGA, более чем вероятно, опосредованы биологическими или генетическими факторами, что объясняет, почему некоторые дети и подростки более восприимчивы к этим побочным эффектам, чем другие.

Дети и подростки, которые принимают антидепрессанты, также, по-видимому, имеют повышенный риск развития СД 2 типа. Последние данные свидетельствуют о том, что у молодежи, получающей антипсихотические препараты, одновременное применение СИОЗС / другие антидепрессанты связано с еще более высоким риском развития СД 2 типа, который заметно усиливается с увеличением продолжительности приема СИОЗС / другие антидепрессанты и кумулятивной дозы СИОЗС / другие антидепрессанты.

Механизмы медикаментозно-индуцированного СД

Потенциальные механизмы СД, вызванного антипсихотиками, включают: (1) вызванную антипсихотиками резистентность к инсулину через увеличение веса /ожирение, (2) резистентность к инсулину из-за прямого действия нейролептиков и (3) вызванную антипсихотиками дисфункцию β-клеток и апоптоз . Таким образом, нейролептики, по-видимому, способствуют развитию резистентности к инсулину и СД как косвенно, вызывая увеличение веса, так и напрямую, способствуя резистентности к инсулину и разрушению β-клеток. М3-рецепторы играют ключевую роль в поддержании надлежащего высвобождения инсулина как по периферическим, так и по центральным холинергическим путям. Оланзапин и клозапин, SGA (антипсихотики II поколения), связанные с наибольшим риском развития СД, также обладают высокой аффинностью связывания с М3-рецепторами. Определенные генетические полиморфизмы также могут приводить к нарушению метаболизма глюкозы в сочетании с нейролептиками.

Было предложено множество объяснений, почему воздействие антидепрессантов увеличивает риск развития СД 2 типа, включая вызванное антидепрессантами увеличение веса, нарушение метаболизма глюкозы вследствие резистентности к инсулину, ингибирование секреции инсулина и гипергликемию, особенно при применении антидепрессантов, обладающих высоким сродством к транспортеру обратного захвата норэпинефрина, серотонинергическому рецептору 5-HT2C и гистаминергическому рецептору H1.