Предменструальное дисфорическое расстройство

Большинство женщин испытывают лишь легкий дискомфорт, и симптомы не мешают их личной, социальной или профессиональной жизни; однако от 5% до 8% женщин имеют симптомы от умеренной до тяжелой степени, которые могут вызвать значительный дистресс и функциональные нарушения.

Предменструальные симптомы включают в себя совокупность настроений, поведенческих и физических признаков, которые возникают циклически перед менструацией, а затем ослабевают после менструации у женщин репродуктивного возраста. Большинство женщин испытывают лишь легкий дискомфорт, и симптомы не мешают их личной, социальной или профессиональной жизни; однако от 5% до 8% женщин имеют симптомы от умеренной до тяжелой степени, которые могут вызвать значительный дистресс и функциональные нарушения.

Хотя предменструальные симптомы были распознаны в течение длительного времени, диагностические критерии были уточнены только недавно. Номенклатура предменструальных расстройств значительно изменилась с годами, эволюционировав от "менструальной капризности" в 18 веке до "предменструального напряжения" в начале 19 века и, наконец, "предменструального синдрома" в 1950-х годах. Хотя некоторый дискомфорт перед менструацией является довольно распространенным явлением, предменструальный синдром (ПМС) включает подгруппу женщин, которые испытывают симптомы, достаточно серьезные, чтобы повлиять на повседневную деятельность и функционирование. Поздняя лютеиновая дисфория, ныне известная как предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), является наиболее тяжелой формой ПМС с наибольшим ухудшением функционирования женщин и воспринимаемого качества жизни, что часто побуждает их обращаться за лечением. Любой, у кого есть яичники, может иметь ПМДР, включая транссексуалов.

В настоящее время ПМДР перечислен в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM-5) как отдельная категория депрессивных расстройств, со следующими критериями диагностики:

Критерий А - Должны присутствовать по крайней мере 5 из следующих 11 симптомов (включая по крайней мере 1 из первых 4 перечисленных):

• Заметно подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижительные мысли;
• Выраженная тревога, напряжение, ощущение “взвинченности” или “на грани”;
• Выраженная аффективная лабильность;
• Постоянный и выраженный гнев или раздражительность или усиление межличностных конфликтов;
• Снижение интереса к обычным занятиям (например, работе, школе, друзьям и хобби);
• Субъективное чувство трудности с концентрацией внимания;
• Вялость, легкая утомляемость или выраженный недостаток энергии;
• Заметное изменение аппетита, переедание или специфическая тяга к еде;
• Гиперсомния или бессонница;
• Субъективное чувство подавленности или выхода из-под контроля;
• Другие физические симптомы, такие как болезненность или припухлость груди, головные боли, боли в суставах или мышцах, ощущение вздутия живота или увеличение веса.

Симптомы критерия B, достаточно серьезные, чтобы существенно влиять на социальное, профессиональное, сексуальное или учебное функционирование.

Симптомы критерия C, дискретно связанные с менструальным циклом и не должны просто представлять собой обострение симптомов другого расстройства, такого как серьезное депрессивное расстройство, паническое расстройство, дистимическое расстройство или расстройство личности (хотя симптомы могут накладываться на симптомы этих расстройств).

Критерий D - критерии A, B и C подтверждаются предполагаемыми ежедневными оценками в течение по крайней мере 2 последовательных симптоматических менструальных циклов. Диагноз может быть поставлен предварительно до этого подтверждения.

Женщины с ПМС средней и тяжелой степени или ПМДР испытывают больший ущерб качеству жизни и снижают производительность труда и несут большие расходы на здравоохранение, чем женщины без симптомов или только с легкими.

Причина возникновения

Точная этиология ПМС / ПМДР неизвестна. Однако существуют факторы риска, связанные с развитием ПМС / ПМДР, некоторые из которых хорошо известны, в то время как другие носят умозрительный характер.

Доказанные факторы риска

Травматические события в прошлом: травматические события и ранее существовавшие тревожные расстройства являются факторами риска развития ПМДР. Лежащие в их основе механизмы неизвестны, что делает необходимым дальнейшее исследование.

Курение сигарет: существует сильная связь среднетяжелых и тяжелых форм ПМС с текущим статусом курения по сравнению с некурящими (относительный риск [RR] 2.1). Риск повышен даже для бывших курильщиц (1,8 RR.), а риск возникновения ПМС имеет тенденцию возрастать с увеличением количества выкуриваемых сигарет (1,93 RR. за 20 пачек в год). Кроме того, риск развития ПМДР значительно выше у женщин, которые начали курить в подростковом возрасте.

Ожирение: существует сильная линейная зависимость между исходным ИМТ и риском развития ПМС (p003). На каждый прирост на 1 кг/ м2 приходилось значительное связанное увеличение (3%). Риск развития ПМС значительно повысился у женщин с ИМТ не менее 27,5 по сравнению с женщинами с ИМТ менее 20,0 кг / м2. ОР у женщин с ИМТ 35,0 кг/ м2 составил 1,66.

Спекулятивный фактор риска

Генетика: исследования близнецов выявили наследственные факторы в развитии ПМС / ПМДР. Недавние исследования подтвердили участие гена, кодирующего серотонинергический рецептор 5HT1A, и аллельных вариантов альфа-гена рецептора эстрогена (ESR1) в развитии ПМС / ПМДР.

Распространенность

Предменструальные симптомы могут поражать всех женщин репродуктивного возраста, начиная с менархе и заканчивая менопаузой. Предменструальные симптомы являются распространенной проблемой для женщин репродуктивного возраста. В Соединенных Штатах примерно от 70 до 90% женщин репродуктивного возраста сообщают по крайней мере о некотором предменструальном дискомфорте. Примерно у трети этих женщин наблюдаются симптомы, которые достаточно беспокоят, чтобы можно было поставить диагноз ПМС. Наиболее тяжелая форма предменструального симптомокомплекса, ПМДР, была отмечена в 3-8% случаев этого ПМС.

Согласно исследованию Халбрейха и др., у женщин в США за эту продолжительность жизни происходит около 481 менструального цикла. Принимая во внимание 22 месяца для двух беременностей и послеродовой период, у многих женщин за детородный период происходит примерно 459 циклов. Кроме того, женщины из США с ПМДР испытывают в среднем 6,4 дня тяжелых симптомов за менструальный цикл; это примерно эквивалентно 8 годам изнурительных симптомов на протяжении всего менструального цикла. Изучение цифр позволяет с уверенностью утверждать, что ПМС или ПМДР могут вызывать дистресс и функциональные нарушения на значительном протяжении жизни пациентки, что делает их важной проблемой для здоровья.

Биологические причины предменструального дисфорического расстройства

Недавние данные научных исследований свидетельствуют о том, что у женщин с ПМС / ПМДР характер выделения репродуктивных гормонов нормальный, но они обладают повышенной чувствительностью к циклическим колебаниям уровня репродуктивных гормонов, что предрасполагает их к возникновению настроения, поведенческих и соматических симптомов.

Роль половых стероидов

Прогестерон

Многие ученые постулировали, что симптомы ПМС / ПМДР развиваются из-за снижения уровня прогестерона в поздней лютеиновой фазе, что вызывает изменения в ЦНС гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и метаболитов прогестерона, которые взаимодействуют с комплексом ГАМК-А рецепторов. Однако есть другие группы ученых, которые выступают против этой гипотезы, заявляя, что многие симптомы могут начаться при овуляции и ранней лютеиновой фазе до падения уровня прогестерона. В качестве дополнительного подтверждения некоторые исследования показали, что гормональная цикличность подавлялась лечением гонадотропин-рилизинг гормоном, а повторное воздействие прогестерона воспроизводило симптомы, даже когда концентрации гормона были стабильными. Кроме того, если верить вышеупомянутой теории снижения в поздней лютеиновой фазе, указывающей на прогестерон как провоцирующий фактор, то введение прогестерона в течение этой фазы было бы эффективным методом лечения, который не является.

Аллопрегнанолон

Аллопрегнанолон является метаболитом прогестерона, и, подобно прогестерону, уровни этого метаболита также колеблются в течение менструального цикла. Как упоминалось, метаболиты прогестерона взаимодействуют с комплексом ГАМК-А рецепторов, а аллопрегнанолон специфически усиливает ингибирующие реакции на агонисты ГАМК-А рецепторов. Некоторые исследования показывают, что у женщин с ПМС / ПМДР снижена функциональная чувствительность ГАМК-рецептора из-за недостаточной реакции аллопрегнанолона на стресс.

Эстроген

Альтернативная гипотеза предполагает, что предовуляторный пик эстрадиола, постовуляторное повышение прогестерона или и то, и другое вызывают симптомы ПМС / ПМДР; однако недостатком этой теории является ее неспособность объяснить, почему симптомы начинаются с овуляции у одних, но в поздней лютеиновой фазе у других. Также сообщалось, что эстроген столь же эффективен, как и прогестерон, в провоцировании жалоб, подобных ПМС, а эстрогенный компонент заместительной гормональной терапии может усиливать дисфорию, вызванную прогестероном. Кроме того, сообщалось, что введение эстрогена в лютеиновую фазу провоцирует предменструальные симптомы, а прием антагонистов эстрогена в лютеиновую фазу уменьшает предменструальную масталгию.

Тестостерон

У трансгендерных мужчин улучшается социальное функционирование и снижается тревожность и депрессия после начала терапии тестостероном.

Роль центральных нейротрансмиттеров

Серотонин

Серотонин является центральным нейромедиатором, который, как хорошо доказано, участвует в регуляции настроения и поведения. Половые стероиды могут влиять на поведение, оказывая свое воздействие на серотонинергическую передачу. Три доказательства подтверждают эту теорию. Во-первых, предменструальные симптомы уменьшаются с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и других методов лечения, повышающих уровень серотонина, таких как серотонин-высвобождающие средства. Во-вторых, вопреки первому пункту, снижение серотонинергической передачи, достигаемое диетой без триптофана или лечением антагонистом серотониновых рецепторов, может вызвать симптомы ПМС / ПМДР. В-третьих, женщины с ПМС / ПМДР имеют атипичную серотонинергическую передачу и более низкую плотность рецепторов-переносчиков серотонина, чем обычные женщины. Кроме того, у них более высокий уровень серотонинергической чувствительности в фолликулярной фазе, чем в лютеиновой, что отличается от наблюдаемого у женщин без ПМС / ПМДР.

Гамма-аминомасляная кислота

ГАМК является ингибирующим нейротрансмиттером, и некоторые исследования визуализации предполагают возможную роль ГАМК в патофизиологии ПМС / ПМДР, основываясь на том факте, что некоторые метаболиты прогестерона взаимодействуют с рецепторами ГАМК А и что женщины с симптомами имеют различную чувствительность к этому рецепторному комплексу по сравнению с женщинами без симптомов. Другим примечательным фактом является то, что ГАМКергические и серотонинергические нейроны имеют значимые взаимодействия, и, таким образом, роль ГАМК в патофизиологии ПМС / ПМДР согласуется с серотониновой гипотезой. Кроме того, серотонин также сильно влияют на ферменты, участвующие в создании метаболитов прогестерона, которые, в свою очередь, модулируют рецепторы ГАМК А.

Глутамат

Глутамат является возбуждающим нейротрансмиттером, и у всех женщин в течение менструального цикла наблюдаются циклические колебания его уровня (симптоматические и бессимптомные), но женщины с симптомами, по-видимому, обладают повышенной чувствительностью к этим циклическим изменениям.

Бета-эндорфины

Исследования показали, что у женщин с ПМДР более низкие уровни кортизола и бета-эндорфинов как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазы. Эти наблюдения указывают на аномалии в гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси при ПМДР, что согласуется с результатами дисрегуляции оси HPA при расстройствах настроения.

Диагностика

Три главы симптоматики ПМДР

1 Настроение

• Чувство грусти, депрессии, безнадежности, никчемности;
• Выраженная лабильность настроения, похожая на перепады настроения; внезапное чувство грусти или слезливости;
• Повышенная раздражительность и / или гнев; частые конфликты с членами семьи или на работе;
• Повышенная тревожность или ощущение постоянного напряжения.

2 Поведенческие

• Недостаток энергии, утомляемость;
• Снижение интереса к обычной деятельности;
• Проблемы с концентрацией внимания;
• Изменения аппетита, либо переедание, либо тяга к определенной пище;
• Изменения в режиме сна, либо гиперсомния, либо бессонница;
• Чувство подавленности или потери контроля.

3 Соматическое

• Набухание или болезненность груди;
• Боли в суставах или мышцах;
• Ощущение вздутия живота или увеличения веса;
• Головные боли.

Характер проявления симптомов

Продолжительность времени, в течение которого женщины испытывают симптомы ПМДР, варьируется от нескольких дней до 2 недель. У большинства женщин с симптомами симптомы усиливаются за 6 дней до начала менструации и наиболее выражены за 2 дня до нее. Из всех упомянутых симптомов гнев и раздражительность являются наиболее тревожными и проявляются немного раньше других симптомов.

Как обсуждалось, согласно DSM-5, симптомы должны быть непосредственно связаны с менструальным циклом и не должны просто представлять собой обострение симптомов другого расстройства, такого как серьезное депрессивное расстройство, паническое расстройство, дистимическое расстройство или расстройство личности (хотя симптомы могут накладываться на симптомы этих расстройств). Предполагаемые ежедневные оценки должны подтверждать симптомы в течение по крайней мере 2 последовательных симптоматических менструальных циклов. Однако предварительный диагноз может быть поставлен до этого подтверждения.

Шкалы оценки ПМДР

Инструмент для скрининга предменструальных симптомов (PSST): Вопросник, используемый для диагностики ПМДР, состоящий из 19 пунктов, которые позволяют пациентке оценить тяжесть своих симптомов.

Календарь предменструальных переживаний (COPE): Включает 22 симптома, сгруппированных в 4 категории: реактивность настроения, вегетативные / когнитивные, аппетитные и связанные с задержкой жидкости.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ): Штайнер и др. в 1999 году использовалась эта шкала для оценки каждого из 4 основных симптомов ПМДР: перепадов настроения, раздражительности, напряженности и депрессии. Шкала состояла из 100-миллиметровой вертикальной линии с надписью 0 или “без симптомов” на левом конце и 100 или “тяжелый” на правом.

Ежедневный учет серьезности проблем (DRSP): Эта шкала состоит из 24 пунктов, из которых 21 пункт сгруппирован в 11 отдельных симптомов и 3 пункта функциональных нарушений. Товары оценены от 1 (совсем нет) до 6 (экстремально).

Информационная система измерения результатов, о которых сообщают пациентки (PROMIS): Деорте и др. использовала компьютерное адаптивное тестирование PROMIS (PROMIS CAT) для выявления предменструальных симптомов депрессии, тревоги и усталости; результаты исследования предоставили обнадеживающие доказательства полезности инструментов PROMIS для измерения эффективных предменструальных симптомов.

Лечение

Методы лечения ПМДР можно разделить на 2 категории:

Немедикаментозные методы

Физические упражнения: улучшают симптомы за счет повышения уровня бета-эндорфина; однако доказательства не основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях.

Изменения в рационе питания: считается, что повышенное потребление сложных углеводов или белков ("медленно сгорающего топлива") увеличивает доступность триптофана, что приводит к повышению уровня серотонина. Рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали превосходство кальция в улучшении эмоциональных и физических симптомов по сравнению с плацебо. Метаанализ продемонстрировал некоторые преимущества витамина В6 по сравнению с плацебо. Было показано, что целебные ягоды / Vitex agnus-castus также обладают некоторой эффективностью, оказывая некоторый дофаминергический эффект.

Управление стрессом: релаксация/ медитация/ йога / дыхательные техники.

Фармакологические методы

Психотропные средства

Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): доказано, что СИОЗС эффективны при лечении тяжелого настроения и соматических симптомов ПМДР. К препаратам, которые были особенно связаны с облегчением симптомов, относятся кломипрамин (трициклический антидепрессант), Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин, а также ингибитор обратного захвата норадреналина венлафаксин. Антидепрессанты, которые преимущественно влияют на передачу норадреналина, не так эффективны при ПМДР, как СИОЗС, что означает, что эффект СИОЗС при ПМДР - это не просто эффект антидепрессанта. Это подтверждается тем фактом, что благоприятный эффект СИОЗС начинается быстро при ПМДР, тогда как эффект антидепрессантов длится несколько недель. Таким образом, клиницисты могут использовать СИОЗС с перерывами от середины цикла до менструации для лечения симптомов ПМДР в отличие от непрерывного лечения. Побочные эффекты СИОЗС обычно незначительны. Тошнота является наиболее распространенным побочным эффектом, но обычно она проходит через пару дней после начала терапии и больше не появляется, даже если терапия прерывистая. Снижение либидо и аноргазмия являются другими распространенными побочными эффектами, но они отсутствуют в периоды отсутствия лекарств.

Бензодиазепины (БД): было обнаружено, что БД, такие как алпразолам, эффективны только у женщин с сильной тревогой и предменструальной бессонницей. Однако, поскольку существует риск зависимости, требуется тщательный мониторинг, особенно в случаях, когда сообщалось о предшествующем злоупотреблении психоактивными веществами.

Подавление овуляции

Гормональная терапия: при очень тяжелых симптомах клиницисты могут использовать гормональную терапию для облегчения симптомов. Целью гормональной терапии является подавление гипоталамо-гонадного цикла; однако это вызывает медицинскую менопаузу и приводит к приливам жара и повышенному риску остеопороза. Таким образом, чтобы предотвратить эти побочные эффекты, пациентки также возвращаются к эстрогену и гестагену (гормону с прогестероноподобной активностью). Некоторые пациентки сообщают о рецидиве симптомов при дополнительной терапии гестагенами. Следовательно, в качестве альтернативы врачи могут комбинировать агонист ГнРГ с тиболоном (синтетический стероид со слабой эстрогенной, прогестогенной и андрогенной активностью).

Даназол: это синтетический частичный агонист / антагонист андрогенов и ингибитор гонадотропина, который, как также было показано, эффективен при лечении ПМДР путем ингибирования овуляции. Однако оно связано с гирсутизмом и тератогенностью и, следовательно, не является предпочтительным в качестве начального средства.

Таблетки для оральной контрацепции (OCP): хотя они широко используются в клинической практике, их эффективность при лечении ПМДР не была убедительно подтверждена доказательствами. Женщины, получающие OCP, испытывают больше симптомов, связанных с гормонами, в дни без гормонов, и, следовательно, лечение OCP с меньшим количеством дней без гормонов может быть полезным для этих женщин. Было особенно обнаружено, что дроспиренон (гестаген) эффективен при лечении симптомов ПМДР из-за его антиальдостеронового и антиандрогенного эффектов.

Дифференциальная диагностика

Симптомы ПМДР могут перекрываться с другими психическими расстройствами, наиболее важными из которых являются большая депрессия, и крайне важно исключить другое существующее расстройство, прежде чем ставить диагноз ПМС / ПМДР. Ключевым фактором при постановке диагноза является временная связь симптомов с менструальным циклом. Некоторые общие различия включают:

Серьезное депрессивное расстройство: симптомы депрессии включают плохое настроение, упадок энергии, ангедонию, изменение аппетита, нарушение сна, трудности с концентрацией внимания и мысли о самоубийстве. Примерно у половины случаев ПМС / ПМДР может быть сопутствующий диагноз депрессии. Диагноз ПМС или ПМДР может предшествовать диагнозу депрессии или депрессия и ПМДР могут сосуществовать. Критерии диагностики этих расстройств различны, но не исключают друг друга.

Заболевание щитовидной железы (гипертиреоз или гипотиреоз):

Симптомы и признаки гипотиреоза включают увеличение веса, запор, непереносимость холода, депрессию, сухость кожи и задержку глубоких сухожильных рефлексов.

Признаки и симптомы гипертиреоза включают потерю веса, плохой сон, непереносимость высокой температуры, нарушения сердечного ритма, такие как мерцательная аритмия и гиперрефлексия.

Симптомы генерализованного тревожного расстройства включают учащенное сердцебиение и чувство страха. Могут быть идентифицированы триггеры приступов тревоги, и пациентка демонстрирует избегание этих триггеров. Хроническая или ситуационная тревога не зависит от менструального цикла. Генерализованное тревожное расстройство и ПМДР могут сосуществовать. Критерии различны, но не исключают друг друга.

Масталгия: Симптомы масталгии могут ограничиваться только болезненностью и набуханием груди, а масталгия может присутствовать не только во время лютеиновой фазы, но и усиливаться во время лютеиновой фазы.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!