Расстройство избирательного питания

DSM-5 предоставляет три примера проявления ARFID, которые могут возникать независимо или в комбинации. В частности, люди с сенсорной чувствительностью могут избегать употребления определенных продуктов — часто мяса, овощей и / или фруктов — из-за отвращения к специфическим вкусам, текстурам или запахам. Другие люди с расстройством избирательного питания могут ограничивать количество, которое они едят, из-за отсутствия интереса к еде или низкого аппетита. Третьи могут избегать определенных продуктов или полностью прекратить прием пищи после травматического опыта приема пищи, такого как удушье, рвота или другие формы гастроэнтерологического дистресса. Во всех случаях, чтобы оправдать диагноз ARFID, избегающее и ограничивающее питание должно приводить к значительным медицинским или психосоциальным проблемам, которые требуют независимого клинического внимания. Примеры последствий ARFID, которые соответствовали бы диагностическим критериям, включают низкий рост и / или низкий вес, дефицит витаминов, зависимость от искусственного вскармливания или высокоэнергетических добавок для удовлетворения потребностей в калориях и психосоциальные нарушения (например, отказ от возможности поесть на работе или в школе; трудности с приемом пищи вместе с другими). Ниже мы обобщаем то, что в настоящее время известно об ARFID, и выделяем направления будущих исследований, включая нашу новую трехмерную модель нейробиологии с последствиями для этиологии и лечения.

Что известно в настоящее время о избирательности в питание?

Распространенность и оценка проблем с избирательностью

Учитывая его статус как недавно выявленного расстройства, ARFID не был включен ни в какие крупномасштабные эпидемиологические исследования. Следовательно, его частота и распространенность среди населения в целом неизвестны. Недавно в исследовании, основанном на анкетировании, изучалась распространенность ARFID в начальной школе среди детей 8-13 лет в Швейцарии, и было обнаружено, что 3,2% соответствовали критериям ARFID по симптомам, о которых сообщили сами. Распространенность ARFID в медицинских учреждениях, как правило, выше. Например, серия обзоров случаев и клинических исследований в рамках программ лечения расстройств пищевого поведения в Северной Америке показала, что от 7,2% до 17,4% пациентов в разных регионах имели ARFID В аналогичном ретроспективном обзоре диаграмм лиц, обратившихся за лечением по поводу расстройств пищевого поведения в Японии, 11% соответствовали критериям ARFID. Кроме того, ARFID был еще более распространен (22,5%) среди молодежи в дневная программа лечения расстройств пищевого поведения. Напротив, ретроспективный обзор 2231 последовательного обращения (в возрасте 8-18 лет) в детские желудочно-кишечные клиники в районе Бостона показал распространенность ARFID всего в 1,5%.Недавний анализ латентного класса трех исследований наблюдения за детьми (в которых педиатров и детских психиатров просили сообщать о любых детях младше 12 лет с недавно диагностированным расстройством пищевого поведения ограничительного типа), выполненный в Канаде, Соединенном Королевстве и Австралии, показал, что одна из двух выявленных групп, представляющих от 25 до 34% детей с расстройствами пищевого поведения ограничительного типа, соответствует симптомам, соответствующим ARFID. Эти исследования показывают, что, несмотря на различия в оценках, ARFID часто наблюдается в клинических условиях и может быть распространен среди детей в общей популяции. Необходимы дальнейшие исследования для изучения эпидемиологии ARFID у детей, взрослых и пожилых людей.

Недавно разработанный опросник для детей школьного возраста "Нарушения пищевого поведения в молодежной среде" (EDY-Q) использовался в качестве показателя самоотчета для выявления расстройства избегания или ограничения приема пищи, и, как было показано, имеет четырехфакторную структуру, возможно, различающую эмоциональное избегание пищи, избирательное питание, ограничение пищи из-за страха неприятных последствий и проблем с весом. Оценка расстройства пищевого поведения по DSM-5 (EDA-5) может быть использована для постановки диагноза ARFID; однако ее психометрические свойства по отношению к ARFID еще не были протестированы. Недавно было разработано новое полуструктурированное интервью с участием нескольких информантов — Pica, ARFID и Rumination Disorder Interview (PARDI) — для диагностики ARFID у детей и взрослых. PARDI также предоставляет размерные оценки соответствующих проявлений (избирательное питание на основе сенсорики; избегание пищи с низким интересом или аппетитом; и ограничительное питание из-за страха последствий отвращения) и общей тяжести ARFID.

Течение и исход

На данный момент мало что известно о длительном течении и исходе ARFID. Избирательное питание (хотя и не обязательно ARFID) в детском возрасте было определено как фактор риска будущих психиатрических симптомов. В то время как разборчивое питание (прием пищи в один день, но отказ от нее на следующий или систематическое избегание некоторых непривлекательных продуктов, таких как брокколи) распространено в молодости, особенно у дошкольников, дети обычно расширяют свой рацион по мере взросления. Однако нет данных, оценивающих частоту спонтанных ремиссий среди лиц с откровенным ARFID, который отличается от нормативного для развития придирчивого питания тем, что люди с ARFID могут не включать в рацион ранее исключенные продукты или могут избегать целых категорий продуктов (например, всех овощей). Действительно, по нашему клиническому опыту, многие люди, которые обращаются за лечением во взрослом возрасте, сообщают о давних избирательных моделях питания, восходящих к младенчеству или детству (например, отказ от всех видов детских смесей, кроме одного, трудности с переходом на твердую пищу).

ARFID может привести к серьезным медицинским последствиям из-за недоедания. Ретроспективных исследований показали, что эти пациенты подвержены риску развития аменореи, брадикардии, удлиненного интервала QT на электрокардиограмме и электролитных нарушений, таких как гипокалиемия. В одном недавнем случае ARFID у подростка мужского пола с нормальным весом был выявлен дефицит витаминов A, E, B12, D, K и фолиевой кислоты, а также дегенерация спинного мозга, вторичная по отношению к его значительно ограниченной диете. Действительно, хотя потеря веса и замедление роста являются общими признаками избегающего или ограничительного питания, дефицит питательных веществ может наблюдаться независимо от низкого веса. В нашей клинической практике мы также наблюдали пищевые излишества, такие как повышенный уровень ртути из-за повторного потребления продуктов с высоким содержанием ртути (например, тунца) в контексте крайне ограниченного рациона питания. Предыдущие исследования показывают, что ARFID часто развивается в контексте медицинских проблем детского возраста, которые приводят к дисфункции желудочно-кишечного тракта или боли. Клинически мы часто обнаруживаем, что люди со страхом перед проявлением отвращения к последствиям первоначально начинают ограничивать потребление из-за их убеждения, что определенные продукты вызовут у них боль или дискомфорт, но затем обнаруживают, что вместо устранения боли ограничение и связанная с ним потеря веса только усугубляют проблемы с моторикой желудка и делают регулярное питание еще более сложным.

Сопутствующие психиатрические заболевания, включая тревожные расстройства, расстройства аутистического спектра, и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) распространены среди людей с ARFID. Ретроспективный обзор диаграмм 34 педиатрических пациентов с ARFID показал, что у 50% также было генерализованное тревожное расстройство. Сопутствующие психические расстройства имеют последствия для лечения. В соответствии с недавним отчетом о клиническом случае, из нашего клинического опыта следует, что сопутствующий СДВГ, получаемый с помощью стимулирующих препаратов, иногда является препятствием для увеличения потребления калорий у лиц с ARFID с недостаточным весом, поскольку распространенным побочным эффектом стимулирующих препаратов является снижение аппетита.

Существует лишь несколько исследований, документирующих клинические результаты ARFID. Один недавний обзор медицинских записей об острых госпитализациях в академическом медицинском центре продемонстрировал, что молодые люди с ARFID требовали более длительного пребывания в больнице и с большей вероятностью нуждались в энтеральном питании для стабилизации по сравнению с теми, у кого AN. Результаты при годичном наблюдении (стабильность и частота повторной госпитализации) были схожими между группами. В другом обзоре записей Форман и коллеги обнаружили, что за подростками с ARFID, обратившимися в службы подростковой медицины, наблюдали меньше времени, и у них было меньше шансов достичь здорового веса по сравнению с теми, у кого был AN или атипичный AN. В отличие от этого, Накаи и его коллеги изучили результаты 15-40-летних с ARFID по сравнению с лицами с AN, все из которых проходили лечение в Японии, обнаружив, что лица с ARFID с большей вероятностью выздоровеют (51,9% против 35,5%) и с меньшей вероятностью умереть (0% против 15%). Опять же, данных о результатах ARFID недостаточно, и требуется дополнительная работа в этой области. Текущие исследования сравнивают ARFID с AN, но многие люди с ARFID не имеют низкого веса, поэтому AN может быть не самой подходящей группой сравнения.

Наконец, введение в действие определения выздоровления от ARFID является сложным. Помимо того, что ARFID больше не соответствует полным критериям, неясно, какая степень восстановления веса, разнообразия рациона и насыщения пищевыми продуктами, как ожидается, позволяет отнести человека к категории выздоровевших. Например, для молодежи, которая всегда придерживалась траектории с низким процентилем на стандартных кривых роста, восстановление до среднего роста / веса или центиля индекса массы тела может быть нереалистичным. Аналогичным образом, неясно, сколько продуктов в каждой из основных категорий продуктов питания (например, фрукты, овощи, белки, злаки, молочные продукты) необходимо регулярно употреблять, чтобы устранить дефицит питательных веществ или уменьшить психосоциальные нарушения. Наконец, для многих людей с ARFID, которые профилактически принимают витаминные добавки (например, поливитамины), прием добавок может маскировать тяжесть недоедания, тем самым препятствуя оценке основных медицинских последствий и их потенциальному разрешению с помощью лечения. Эта проблема сродни трудности оценки менструального статуса у пациенток с AN, принимающих оральные контрацептивы, что в конечном итоге привело, частично, к тому, что аменорея была опущена в качестве диагностического критерия. Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования для обоснования оптимального определения выздоровления ARFID, чтобы помочь в оценке как ответа на лечение, так и долгосрочных результатов.

Лечение расстройств избирательного питания

Существует обширная литература по лечению нарушений питания у детей раннего возраста, в частности поведенческих вмешательств, направленных на увеличение объема и разнообразия рациона. Однако ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не оценивалась эффективность какого-либо типа лечения избегающего (ограничительного) расстройства приёма пищи у подростков или взрослых. Хотя в отчетах об отдельных случаях подчеркивается потенциальная эффективность когнитивно-поведенческой терапии и семейной терапии для подростков с ARFID, отсутствуют более масштабные исследования.

У маленьких детей с ARFID, которые потребляют недостаточно калорий, стратегии увеличения объема рациона включают пероральные добавки с пищевыми смесями, искусственное вскармливание и интенсивные поведенческие вмешательства, проводимые в условиях дневного лечения или стационара. Важен медицинский надзор за повторным кормлением, включая мониторинг сердечно-легочного статуса и электролитного баланса. Поскольку кормление через зонд обычно задумывается как временная мера, отлучение от груди через зонд часто является важным компонентом последующего лечения. Типичные подходы к отлучению от груди через зонд предполагают снижение калорийности пищевых добавок с помощью искусственного вскармливания, чтобы стимулировать желание поесть и перейти на пероральное питание. Медицинский мониторинг (например, состояние гидратации, вес) необходим во время отлучения от груди через трубку, что может привести к потере веса из-за недостаточного потребления питательных веществ. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) детей в возрасте от 1 до 6 лет с ARFID (n = 20, 9 из которых питались через зонд), 5-дневное ручное поведенческое вмешательство значительно увеличило потребление граммов при каждом приеме пищи, улучшило восприятие перекуса и сократило нарушающее поведение во время приема пищи по сравнению с контрольным состоянием, не включенным в список ожидания лечения. Более того, метаанализ 11 исследований (только два из которых были РКИ), в которых оценивались дневные или стационарные программы увеличения объема рациона питания у детей с ARFID, у большинства из которых были серьезные сопутствующие медицинские проблемы, продемонстрировал общий показатель успеха 71% при диапазоне 43-100% при отлучении от груди детей с искусственным вскармливанием. В исследованиях, в которых в качестве основного вмешательства использовалось отлучение от груди через трубку, показатели успеха варьировались от 81,4% до 100%. Однако, в то время как в исследованиях, включавших поведенческое вмешательство без отлучения от груди через трубку, сообщалось о стабилизации или увеличении веса, в которых отлучение от груди через трубку приводило к потере веса. Другими словами, хотя отлучение от груди через зонд часто успешно устраняет зависимость от зонда, его следует проводить только тогда, когда пациент способен перенести хотя бы небольшую кратковременную потерю веса и существует четкий план замены калорий, потребляемых через зонд, пероральным приемом.

Подчеркивая потенциальную эффективность интенсивных поведенческих вмешательств для увеличения объема рациона питания у молодых людей с ARFID, эти результаты подчеркивают необходимость более строгих проектов, таких как РКИ с достоверными условиями контроля и стандартизированными показателями результатов. Сбор данных как о краткосрочных, так и о долгосрочных результатах (например, прием внутрь, потребность в пероральных добавках или искусственном вскармливании, пищевая ценность потребляемой калорийности, вес, дефицит питательных веществ, аменорея и психосоциальный статус) также будут важны для разработки наилучших методов увеличения объема рациона у пациентов с ARFID с недостаточным весом. Кроме того, необходимо включить в исследование пожилых пациентов и тех, у кого менее тяжелые клинические проявления ARFID. Для нас также примечательно, что, хотя искусственное вскармливание — особенно длительное амбулаторное вскармливание с помощью гастростомической трубки - обычно считается последним средством для пациентов с AN, иногда его предлагают молодым людям с ARFID в качестве лечения первой линии перед менее инвазивными вмешательствами. В подтверждение наших клинических наблюдений, в ретроспективном исследовании госпитализированных пациентов, проходящих повторное кормление, пациенты с ARFID значительно чаще, чем пациенты с AN, нуждались в энтеральном питании для удовлетворения потребностей в калориях, что подчеркивает серьезность отказа от пищи в популяции ARFID. Учитывая, что долгосрочная зависимость от искусственного вскармливания является (1) частью диагностических критериев ARFID; (2) может вызывать непреднамеренные ятрогенные эффекты (т.e. например, усиление роли больного, снижение ожиданий употребления твердой пищи); и (3) может потребоваться интенсивное поведенческое вмешательство для прекращения; необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, когда и перевешивают ли риски искусственного вскармливания преимущества при лечении пациентов с ARFID с низким весом.

Для маленьких детей с ARFID, которые проявляют избирательное питание (т. е. ограниченное разнообразие рациона), стратегии увеличения разнообразия рациона включают систематическую десенсибилизацию или парадигмы оперантного кондиционирования, которые могут предлагаться на разных уровнях ухода и независимо от индекса массы тела. При систематической десенсибилизации пациенты, как правило, неоднократно подвергаются воздействию новых продуктов в процессе игры без заявленных ожиданий потребления. Напротив, парадигмы оперантного обусловливания включают вербальное или предметное вознаграждение от терапевта или лица, осуществляющего уход, за потребление целевой пищи. В РКИ, оценивавшем 10 амбулаторных сеансов либо систематической десенсибилизации, либо оперантного кондиционирования с целью повышения уровня усвоения новых продуктов у детей в возрасте от 2 до 6 лет с трудностями в питании, подобными ARFID, наблюдалась тенденция к тому, что оперантное кондиционирование приводило к усвоению в среднем на 3,3 больше продуктов по сравнению с систематической десенсибилизацией. В связи с популярностью систематической десенсибилизации в клинических условиях необходимы дополнительные исследования дифференциальной эффективности этих двух подходов, применимости к пожилым пациентам (для которых оперантные поощрения, такие как “откуси кусочек и можешь идти играть”, не подходят с точки зрения развития) и потенциальных факторов, замедляющих исход лечения.

Несмотря на многообещающие результаты, по крайней мере, некоторых поведенческих вмешательств, лечение ARFID даже у детей не лишено противоречий. Возможно, наиболее примечательно, что влиятельная модель динамики питания Саттер предполагает, что родители никогда не должны оказывать давление, побуждая детей с избегающим и ограничительным пищевым поведением увеличивать или расширять потребление пищи. Действительно, в недавнем перекрестном исследовании студентов колледжа, восприятие родительского давления на питание в детстве предсказывало более высокие уровни разборчивости в еде в молодом возрасте. Конечно, неясно, является ли родительское давление причиной или следствием придирчивого питания в детстве, и обобщаемость на клинические популяции неизвестна. Берлин и коллег утверждают, что модель динамики питания неприменима к молодежи, находящейся в хвостах распределения индекса массы тела (к которым могут относиться лица с нарушениями питания с низким весом, которые в настоящее время классифицируются как ARFID). Однако, учитывая резонанс модели динамики питания как среди лиц, осуществляющих уход, так и среди медицинских работников, а также неопределенную обобщаемость методов модификации поведения в стационаре и дневном стационаре для лиц, осуществляющих уход в домашних условиях, необходимы дополнительные исследования для оценки альтернативных подходов к лечению, таких как те, которые предлагаются логопедами и трудотерапевтами (например, развитие орально-моторных навыков, сенсорные игры) для молодежи с ARFID. Другой важный исследовательский вопрос заключается в том, является ли поддержка со стороны лиц, осуществляющих уход, дифференцированно эффективной для увеличения объема рациона (т. е. для содействия увеличению веса) по сравнению с разнообразием рациона (т. е. для введения новых продуктов). Клинически мы иногда обнаруживали, что пациенты с ARFID без недостаточного веса, которые ранее чувствовали давление, чтобы попробовать новую пищу со стороны членов семьи, предпочитают индивидуальную терапию семейной терапии, когда им предоставляется выбор.

Наконец, в настоящее время нет РКИ, подтверждающих использование медикаментов при лечении ARFID. В клинической практике ципрогептадин иногда используется для стимуляции аппетита у молодых людей с ARFID, которые имеют недостаточный вес или не проявляют интереса к еде. Недавний нерандомизированный обзор истории болезни в детской клинике по питанию показал, что пациенты, которым давали ципрогептадин, значительно прибавили в весе за 6,5-месячный период, но к концу исследования оставались в диапазоне недостаточного веса и не значительно превзошли прибавку в весе в контрольной группе, которая не принимала лекарства, стимулирующие аппетит. Аналогичным образом, хотя в недавнем клиническом отчете описывается применение миртазапина — антидепрессанта со свойствами, стимулирующими аппетит, - для снижения барьеров при приеме пищи у ARFID со страхом перед неприятными последствиями, необходимы дальнейшие исследования эффективности антидепрессантов и успокаивающих препаратов для лечения ARFID в разных возрастных группах.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!