ШТРЛ - диагностика и причина возникновения

 Соответственно, ранние исследования конструкции SPD были либо связаны с: 1) подтверждением ее полезности при выявлении неклинических индивидуумов, несущих генетическую уязвимость к шизофрении; или 2) выяснением ее клинической значимости, особенно в сравнении с конструкцией пограничного расстройства личности (ПРЛ). Таким образом, значение определения диагноза ШТРЛ было двояким: это был важный шаг в уточнении современных синдромов тяжелого расстройства личности; и это дало оперативное определение фенотипа промежуточного спектра шизофрении, который может быть использован для исследования патогенеза, генетики и разработки методов лечения основных психотических расстройств. Исследования ШТРЛ все больше фокусировались на проблемах спектра шизофрении, и относительно меньше внимания уделялось ШТРЛ как клиническому синдрому самому по себе. В этом обзоре мы обсудим недавние открытия в области ШТРЛ и шизотипии, связанные с эпидемиологией и функциональными нарушениями, патогенезом, когнитивными нарушениями и нейробиологическими данными. Кроме того, будут рассмотрены клинические темы, касающиеся феноменологии, дифференциальной диагностики, многомерности и соображений лечения.

Диагностические критерии, психометрическая структура и многомерность

Диагностические критерии ШТРЛ для DSM-5 по существу не изменились по сравнению с DSM-IV-TR и состоят из: референтных идей; странных убеждений или магического мышления; необычных переживаний восприятия и телесных иллюзий; странного мышления и речи; подозрительности или параноидальных идей; неуместного или ограниченного аффекта; странного поведения или внешнего вида, эксцентричного или своеобразного; отсутствия близких друзей или доверенных лиц, кроме родственников первой степени; чрезмерной социальной тревожности, которая не уменьшается при знакомстве и, как правило, связана с параноидальными страхами. Для постановки диагноза ШТРЛ требуются пять из девяти критериев.

Последовательно демонстрировалось, что ШТРЛ (а также шизотипия в неклинических популяциях) является многомерной конструкцией. Хотя не все исследования согласуются, анализы ШТРЛ наиболее последовательно выявили трехфакторное решение: Когнитивно-перцептивное ("странные убеждения", "нарушения восприятия", "идеи референции" и "паранойя / подозрительность"), межличностное ("отсутствие близких друзей", "социальная тревожность", + / - "ограниченный аффект") и дезорганизованность / странность ("странная речь / мысли", "странное поведение", - / + "ограниченный аффект"). . Отнесение "ограниченного / неадекватного аффекта" либо к фактору межличностных отношений, либо к фактору странности, по-видимому, зависит от того, проводилась ли оценка с помощью 1) самоотчета в неклинических группах населения, в отличие от 2) полуструктурированного интервью пациентов с СДВГ или расстройствами личности, соответственно. Поэтому, поскольку наше внимание сосредоточено на клинических группах населения, и учитывая большую достоверность оценки личности на основе полуструктурированного интервью по сравнению с самоотчетом, мы выступаем за включение "ограниченного аффекта" в область странностей. Совсем недавно среди непсихотических членов семьи пробандов с шизофренией были выявлены четырехмерные факторы, включающие: негативную шизотипию, позитивную шизотипию, межличностную чувствительность и социальную изоляцию / интроверсию. Это четырехфакторное решение аналогично тому, которое описано с использованием показателя самоотчета о шизотипии среди неклинических участников.

Однако недавние результаты показали, что, несмотря на обоснованность такого трехфакторного решения среди 9 диагностических критериев критериев ШТРЛ, при изучении фактора среди всех критериев расстройства личности DSM-IV сохранялись только факторы когнитивно-перцептивного и странности. Более того, когда были рассмотрены все критерии расстройства личности DSM-IV, "паранойя / подозрительность" была связана с фактором, который в основном состоял из критериев параноидального расстройства личности (); ‘отсутствие близких друзей’ было связано с теми же критериями шизоидного расстройства личности (ШРЛ); и ‘социальная тревожность’ не была связана ни с каким клинически согласованным фактором. Более того, критерии социальной тревожности и отсутствия близких друзей ШТРЛ были значительно коррелированы с рядом диагнозов расстройства личности. Таким образом, межличностная область (а также "паранойя / подозрительность"), по-видимому, не была полезной для отличия ШТРЛ от других расстройств личности. Было показано, что когнитивно-перцептивные критерии (а именно, референтные идеи, странные убеждения и нарушения восприятия) демонстрируют высокую чувствительность и умеренную положительную прогностическую ценность (PPV) с точки зрения диагностики ШТРЛ; Критерии странности (странное поведение, странный процесс речи / мышления и ограниченный аффект) показали самый высокий PPV для диагностики ШТРЛ.

Эпидемиология и функциональные нарушения

Распространенность ШТРЛ в течение жизни в Соединенных Штатах (US), по недавним оценкам, составляет чуть менее 4%, причем показатели среди мужчин (4,2%) несколько выше, чем у женщин (3,7%). Вероятность ШТРЛ была выше среди чернокожих женщин, людей с низким доходом и людей, которые были разлучены, разведены или овдовели; и шансы ШТРЛ были ниже у азиатских мужчин. После корректировки на социально-демографические параметры и сопутствующие заболевания СДВГ оставалось достоверно связанным с биполярными расстройствами I и II типа, ПТСР, ПРЛ и нарциссическим расстройством личности (НРЛ). Кроме того, даже после поправки на социально-демографические параметры и сопутствующие заболевания по оси I и II пациенты с ШТРЛ имели значительно большую инвалидность, чем пациенты без ШТРЛ.

Среди большой норвежской когорты пациентов с расстройством личности, обратившихся за лечением, 1,37% пациентов соответствовали критериям ШТРЛ, а 21% сообщили по крайней мере о 2 симптомах ШТРЛ. У трети пациентов с ШТРЛ не было сопутствующих заболеваний с каким-либо другим расстройством личности, у трети было только одно дополнительное сопутствующее расстройство личности, и у трети пациентов с SPD были диагностированы два или более дополнительных расстройства личности. В дополнение к ППР, антисоциальное расстройство личности (АРЛ) также встречалось с большей частотой среди пациентов с ШТРЛ по сравнению с общей выборкой пациентов с расстройством личности. Хотя когнитивно-перцептивные критерии ШТРЛ были тесно связаны с диагнозом ПРЛ, ПРЛ встречалась среди пациентов с ШТРЛ не чаще, чем в общей выборке пациентов с расстройством личности. СДПГ продемонстрировала более сильную связь с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), чем другие расстройства личности.

Хотя ясно, что ШТРЛ является клинически и функционально инвалидизирующим состоянием, основа функциональных нарушений и ее связь с другими феноменологически сходными расстройствами личности до конца не выяснена. С точки зрения функционирования в ‘реальном мире’, было показано, что пациенты с ШТРЛ с меньшей вероятностью будут жить независимо или получат степень бакалавра, чем пациенты с избегающим расстройством личности (ИРЛ) и здоровые участники контрольной группы. Однако оба пациента с ШТРЛ и ИРЛ получали более низкую почасовую заработную плату по сравнению со здоровыми участниками контрольной группы. Используя оценку функциональных возможностей на основе интервью (UCSD Performance-Based Skills Assessment или UPSA), пациенты с ШТРЛ продемонстрировали более низкие функциональные возможности, чем пациенты с ИРЛ и здоровые участники контрольной группы. Аналогично роли когнитивной дисфункции (рабочая память, скорость обработки данных, исполнительная функция) как основного фактора, определяющего функциональные исходы при шизофрении, было показано, что функциональные возможности у пациентов с СДВГ значительно коррелируют с совокупным показателем когнитивной функции. Как и в предыдущих отчетах, было показано, что когнитивные функции у пациентов с СДВГ были хуже, чем у здоровых участников контрольной группы и пациентов с ИРЛ,.

Аналогичные результаты были обнаружены при обследовании пациентов с ШТРЛ, ППР, ШТРЛ и ППР (ШТРЛ/ППР) по сравнению с участниками без любого из этих диагнозов. Диагноз ШТРЛ или ППР был связан с когнитивными нарушениями, а сопутствующая патология ШТРЛ и ППР не была связана с ухудшением когнитивных показателей по сравнению с любым расстройством отдельно. Хотя диагноз ШТРЛ или ППР был связан с меньшей вероятностью трудоустройства, чем у пациентов без любого из этих диагнозов, было обнаружено, что эти различия в первую очередь определяются когнитивными нарушениями. Однако даже после поправки на когнитивные функции диагноз SPD был связан с занятостью на работах, предполагающих меньшее количество социальных контактов; а диагноз PPD был связан с меньшей вероятностью наличия истории конкурентной работы более года.

Причины возникновения ШТРЛ

Наследуемость ШТРЛ

Ранние исследования показали, что ШТРЛ чаще встречался среди родственников шизотипичных пробандов по сравнению с семьями с расстройствами личности, не относящимися к кластеру A. Исследования близнецов предоставили доказательства того, что ШТРЛ определяется как семейно-генетическими, так и уникальными факторами окружающей среды. Также было замечено, что ШТРЛ может проявляться в 3 различных фенотипических классах, которые связаны с различными этиопатогенетическими путями. Заметный генетический вклад был связан с фенотипическим классом ШТРЛ, который демонстрировал исключительно высокий уровень странного внешнего вида / поведения, ограниченного аффекта / отчужденности, а также отсутствия близких друзей. Второй класс ШТРЛ, отмеченный высоким уровнем магических идей и нарушений восприятия, также определялся семейно-генетическими факторами и уникальными влияниями окружающей среды. Однако третий класс ШТРЛ, состоящий из умеренно высоких уровней референтных идей, социальной тревожности и подозрительности, но низких уровней странного поведения, странной речи и ограниченного аффекта, не проявлял наследуемости, а, скорее, по-видимому, полностью определялся уникальными влияниями окружающей среды. В дополнение к категориальному диагнозу ШТРЛ, наследуемость психометрической шизотипии и связанных с ней параметров была исследована в неклинических популяциях. Эти отчеты продемонстрировали, что существуют как факторы ответственности, которые являются общими, так и специфичными для различных мер / измерений шизотипии, которые определяются генетическими факторами и уникальными влияниями окружающей среды.

Факторы окружающей среды

Настоятельно предполагается, что уникальные факторы окружающей среды (то есть те, которые не являются общими для всех братьев и сестер) вовлечены в развитие SPD, шизотипии и специфических шизотипических аспектов. Подобно результатам при шизофрении, пренатальные оскорбления, такие как воздействие гриппа в течение 6-го месяца беременности (в частности, на 23-й неделе), были связаны с более высокими показателями шизотипических черт у взрослого мужского населения. Ряд форм психологической травмы  и хронический стресс  были связаны с ШТРЛ. Однако влияние травмы на развитие шизотипических симптомов, по-видимому, зависит от генетического фона. Например, травма, о которой сообщали сами пациенты, была связана с шизотипическими симптомами у родственников первой степени шизофренических, но не биполярных пациентов. Кроме того, этот эффект был специфичен для позитивных шизотипических симптомов, что согласуется с наличием специфических факторов ответственности за конкретные аспекты шизотипии. Интересно, что среди членов семьи пациентов с биполярным расстройством травма, о которой они сами сообщали, была связана с усилением шизотипических симптомов, но только у тех, кто несет вариант катехол-О-метилтрансферазы (COMT), связанный с большей деградацией дофамина.

Молекулярная генетика

Полиморфизм COMT Val158Met является одним из наиболее хорошо изученных генов-кандидатов на шизотипию. Было показано, что аллель Val, который связан с большей ферментативной активностью, чем аллель Met, коррелирует с более высокими уровнями самооценки шизотипии. Существует вариабельность в отношении того, возникает ли восприимчивость к прошизотипическим эффектам VALCOMT у неклинических участников, только среди членов семьи пробанда с шизофренией  или среди членов семьи пробанда с биполярным расстройством с высоким уровнем психологической травмы. Более того, хотя, по-видимому, аллель Val связан со специфическими шизотипическими аспектами, результаты неоднозначны, поскольку имеются свидетельства межличностных / негативных симптомов, когнитивно-перцептивных / позитивных симптомов, социальной и физической ангедонии. Влияние полиморфизма Val158Met COMT на симптомы дезорганизации было особенно неоднозначным, при этом некоторые исследования показали положительную связь с аллелем Val, а другие - с аллелем Met. Наконец, многочисленные исследования также показали причастность полиморфизма Val158Met COMT к когнитивным функциям, которые нарушаются при SPD и спектре шизофрении.

Было показано, что ряд генов, первоначально идентифицированных из-за ассоциации с шизофренией, связаны с конкретными размерами шизотипии и эндофенотипами. Варианты гена CACNA1C, который кодирует белок, участвующий в функции кальциевых каналов, управляемых L-напряжением, были связаны с шизофренией и биполярным расстройством. Недавно мы провели исследование, определяющее взаимосвязь между полиморфизмом CACNA1C и шизотипическими симптомами и ШТРЛ. Мы обнаружили, что аллель ‘A’ rs10067373 CACNA1C был связан с параноидальными идеями у неклинических, здоровых участников; и был более распространен среди пациентов с ШТРЛ по сравнению со здоровыми участниками контрольной группы. Кроме того, среди пациентов с ШТРЛ этот аллель был связан с симптомами паранойи на уровне статистической тенденции. В исследовании здоровой неклинической популяции распространенные варианты белка цинковых пальцев ZNF804A были связаны с положительными шизотипическими симптомами, а именно паранойей и идеями референции, но не с отрицательными шизотипическими симптомами или когнитивными показателям. С другой стороны, нарушенный при шизофрении ген 1 (DISC1), который участвует в развитии нервных клеток, связан с негативным аспектом шизотипии, социальной ангедонией, у здоровых участников; этот эффект был специфичным, поскольку другие аспекты, такие как аберрации восприятия и физическая ангедония, не были задействованы . Было показано, что у здоровых участников фактор межличностной шизотипии связан с вариантами гена p250GAP, который участвует в функции рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA).

Чем мы можем помочь?

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи, в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.