Терапевтически-резистентная депрессия (ТРД)

Большое депрессивное расстройство (БДР) и связанные с ним синдромы настроения относятся к числу наиболее распространенных психических расстройств в специализированной и общей медицинской практике. Эти синдромы охватывают этапы жизни и проявляются различными сочетаниями симптомов. В то время как депрессивные симптомы иногда являются частью нормального человеческого поведения, БДР может быть изнуряющим и, в худшем случае, угрожающим жизни. БДР может проявляться в любом возрасте на протяжении всей жизни, различия в биологической уязвимости, возрасте начала, факторах риска, симптоматическом проявлении и сопутствующих заболеваниях присутствуют у людей с одинаковым диагнозом. Следовательно, БДР является очень разнородным расстройством, и примерно 30% людей с этим заболеванием устойчивы к традиционным методам лечения.

В нескольких крупномасштабных клинических испытаниях изучалась частота реакции на традиционные терапевтические подходы к лечению депрессии. В исследовании последовательных альтернатив лечения для облегчения депрессии (STAR * D) кумулятивная частота ремиссии после 4 испытаний антидепрессантов (в течение 14 месяцев) составила 67%. Даже после последовательного лечения у 10-20% пациентов с БДР сохранялись значительные симптомы в течение 2 лет или дольше. В целом, принято считать, что, хотя антидепрессанты могут быть эффективными при лечении БДР, они не достигают ремиссии примерно у 1 из 3 пациентов.

После того, как 2 адекватных испытания антидепрессантов оказались безуспешными, заболевание называется депрессией, устойчивой к лечению (ТРД). ТРД также может быть связано с длительными, дорогостоящими периодами стационарного лечения. Было предложено несколько определений и критериев для выявления истинной ТРД, но консенсус еще не достигнут. Таким образом, ТРД представляет свои собственные проблемы для терапевтических подходов и эффективного лечения. Был проведен мета-обзор литературы PubMed, были сопоставлены недавние метаанализы и оригинальные исследования. Обзор был ограничен исследованиями. В этой статье мы попытаемся представить целостный обзор подходов к лечению ТРД, а также проблем, уникальных для ведения этого заболевания.

Определение терапевтически-резистентной депрессии (ТРД)

Хотя было предложено много определений ТРД, общее мнение, по-видимому, сводится к двум неудачным испытаниям фармакотерапии антидепрессантами (АД). Было предложено несколько “стадийных” моделей для классификации уровней устойчивости к лечению. Первоначальная модель, предложенная Тейзом и Рашем, включала уровни устойчивости к лечению в диапазоне от одного неудачного испытания АД до отсутствия ответа на электросудорожную терапию (ЭСТ). Другие модели стадирования включали метод стадирования в больнице общего профиля Массачусетса, который тщательно документирует оптимизацию доз лекарств и количество неудачных лекарств. Операционные критерии Souery для ТРД предлагают несколько иной подход к постановке ТРД как заболевания, определяя ТРД как любой единичный провал адекватного (6-8-недельного) исследования АД. Метод постановки Модсли (MSM) оценивает устойчивость депрессии к лечению “многомерным” образом. В большинстве исследований ТРД используется определение по крайней мере двух подходящих исследований АД без адекватного ответа, хотя даже термин “адекватный ответ” может быть сопряжен с разногласиями, поскольку нет единого мнения о том, что представляет собой “адекватный".” На самом деле, даже термин ТРД, возможно, не является идеальным термином для определения депрессивного заболевания, которое не поддается терапевтическому вмешательству. Был предложен термин “трудноизлечимая депрессия”, преимущество которого заключается в том, что он не привносит никакого “терапевтического нигилизма” в отношения психиатра и пациента. Для согласованности в этой рукописи мы будем использовать термин ТРД. Велись значительные дебаты относительно того, что представляет собой ТРД, и должны ли быть опробованы препараты из более чем одного класса, прежде чем они будут соответствовать критериям для этой классификации, или что основное внимание следует уделять однородным биологическим подтипам или эндофенотипам. Однако может быть выдвинут аргумент, что отсутствие достижения ремиссии может быть классифицировано как неадекватный ответ, поскольку остаточные симптомы депрессии могут в значительной степени способствовать затруднению функционирования. Пациенты с хронической депрессией имеют более низкие шансы на выздоровление и часто страдают от ТРД.

Проблемы в оценке ТРД

Одной из опасностей диагностики ТРД является “псевдорезистентность”. Псевдорезистентность может охватывать профиль пациентов, которым, к сожалению, были назначены неоптимальные дозы AD или которые рано прекратили прием лекарства по ряду причин, включая невыносимые побочные эффекты, несоблюдение пациентом режима приема или недостаточную дозировку. Кроме того, сопутствующие заболевания, такие как тревожные расстройства, расстройства личности или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, могут усложнять клиническую картину и оказывать пагубное влияние на ответ на лечение. При опросе пациентов для оценки ТРД потенциальная предвзятость при отзыве при сообщении о фармакологических испытаниях и ответах значительно усложняет диагностику ТРД. Перспективное использование объективных клинических шкал, таких как шкала оценки депрессии Гамильтона и Перечень симптоматики депрессии, а также ретроспективное использование форм истории лечения, таких как форма истории лечения антидепрессантами (ATHF), может быть очень полезным для определения характера и течения резистентности к лечению. С момента первоначальной разработки ATHF произошло несколько изменений в лечении БДР и, в частности, ТРД, некоторые из которых будут подробно рассмотрены в последующих разделах этого документа. Таким образом, авторы оригинального ATHF разработали обновленную и переработанную версию, краткую форму ATHF (ATHF-SF), а также руководство по эксплуатации и контрольный список для подсчета очков, среди прочих документов. Важно отметить, что ATHF-SF фокусируется на текущем эпизоде депрессии, в отличие от пожизненных испытаний фармакологических методов лечения, что обеспечивает более упорядоченный подход к оценке уровня резистентности текущего эпизода заболевания. Использование стандартизированного подхода для понимания уровня резистентности к лечению при текущем эпизоде депрессии может обеспечить полезную меру согласованности при оценке ТРД.

Варианты терапии терапевтически-резистентной депрессии (ТРД)

Традиционные фармакологические подходы

Аугментация

Усиленная или дополнительная терапия включает добавление второго лекарства, которое само по себе обычно не считается антидепрессантом, к фармакотерапевтическому варианту первой линии. Ниже мы подробно остановились на трех основных стратегиях усиления депрессии с убедительными доказательствами по сравнению с плацебо: литий, Т3 и нейролептики второго поколения.

Литий

Литий - это природная соль, которая впервые была использована в психиатрическом лечении в 1960-х годах. Наилучшие доказательства усиления фармакотерапии антидепрессантами с использованием лития получены в исследованиях с участием трициклических антидепрессантов (ТЦА). Существует все меньше доказательств усиления современной фармакотерапии антидепрессантами первой линии (из класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). Исследование, проведенное Baumann и соавторами, продемонстрировало пользу от дополнения циталопрама литием, что привело к 60%-ному ответу у 24 пациентов по сравнению с 14%-м ответом в группе, принимавшей плацебо. В исследовании STAR * D сообщалось о 16% ремиссии в группе пациентов, принимавших циталопрам в сочетании с литием. Однако в этом крупномасштабном исследовании уровни лития оставались довольно низкими, что, возможно, способствовало низкой частоте ответов. крупномасштабных руководств, в том числе Американской психиатрической ассоциации (APA) и Всемирной федерации обществ биологической психиатрии, настоятельно рекомендуют литий в качестве эффективной стратегии усиления при БДР. Фактически, недавно проведенный метаанализ собрал убедительные данные о том, что литий столь же эффективен, как и более распространенные нейролептики второго поколения, назначаемые для усиления депрессии. Несмотря на эти доказательства и антисуицидальную природу лития, н по-прежнему недостаточно используется и недостаточно прописывается.

T3

Известно, что уровень гормонов щитовидной железы оказывает значительное влияние на настроение. Трийодтиронин (Т3) обычно является формой гормона щитовидной железы, назначаемой в дополнение к фармакотерапии БЩ. Это в отличие от лечения гипотиреоза, поскольку Т3 является формой гормона, который может оказывать активность на ЦНС. Как и в случае с литием, первоначальные исследования T3 были проведены в дополнение к фармакотерапии ТЦА. В метаанализе, на который ссылаются здесь, увеличение ТЦА с помощью T3 имело количество, необходимое для лечения. В дополнении СИОЗС открытые исследования показали определенные перспективы. Однако в исследовании STAR * D не было обнаружено статистически значимого превосходства над увеличением с помощью лития, с частотой ремиссии при аугментации Т3 на уровне 24,7%. Однако важно отметить, что Т3, как правило, переносится лучше, чем литий, и требует значительно меньшего клинического мониторинга.

Нейролептики (антипсихотики) второго поколения

В отличие от лития и Т3, нейролептики второго поколения (ААП) были исследованы в качестве дополнительной терапии в комбинации конкретно с текущими стратегиями лечения первой линии (т. е. СИОЗС и СИОЗСН). Поскольку ААП являются относительно недавно разработанными лекарствами, фармацевтические компании были заинтересованы в том, чтобы выяснить, могут ли эти лекарства быть полезными для лечения аффективных заболеваний и, следовательно, быть одобрены для охвата другого класса расстройств. Это привело к проведению нескольких крупномасштабных плацебо-контролируемых РКИ. Известно, что ААП оказывают определенное влияние на рецепторы серотонина и, следовательно, могут быть эффективными в комбинации с СИОЗС / СИОЗСН при лечении ТРД. В частности, кветиапин , арипипразол, оланзапин и рисперидон имеют хорошие доказательства увеличения эффекта АД при ТРД. Кветиапин в дозе 300 мг в день продемонстрировал до 48% эффекта и 24,5% ремиссии в комбинации с СИОЗС и с тех пор был одобрен FDA для дополнительного лечения БДР. Оланзапин был специально исследован в комбинации с флуоксетином, причем комбинация продемонстрировала 60% эффекта в выборке из 28 пациентов с ТРД.

Большинство пациентов, обращающихся за фармакотерапией при БДР первоначально начинают с селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или серотонин-норэпинефриновых ингибиторов обратного захвата в качестве первой линии лечения БДР. Старые классы фармакотерапии антидепрессантами зарезервированы для проведения испытаний лекарств после того, как будут исчерпаны возможности СИОЗС / СИОЗСН. Важно отметить, что существует мало конкретных доказательств того, что переход на лекарства из того же класса антидепрессантов является эффективной стратегией при БДП. Однако в нескольких исследованиях сообщалось, что смена классов лекарств после отсутствия ответа на начальный класс фармакотерапии антидепрессантами значительно увеличивает частоту ответов. Тейз и соавторы и Песелоу и соавторы изучали переход с препаратов СИОЗС / СИОЗСН на трициклические антидепрессанты (TCAS), в частности имипрамин, и сообщили о частоте ответов в общей сложности 44-73%. К ингибиторам моноаминоксидазы (ИМАО) относятся такие лекарства, как транилципромин, фенелзин и моклобемид. Это ингибиторы ферментов МАО-А и В и очень эффективные антидепрессанты. Большинство исследований, изучающих эффективность перехода на ИМАО, были проведены путем перехода с ТЦА. и продемонстрированная частота ответов до 60%. One step of STAR * D сравнил транилципромин с комбинацией миртазапина и венлафаксина в группе пациентов, которые не ответили на три испытания препарата. К сожалению, не было обнаружено существенной разницы в ответе между двумя группами, ремиссия составила только 6,9% в группе транилципромина, которая также страдала от более низкой переносимости ИМАО.

Психотерапия

Психотерапевтические подходы могут применяться в сочетании с соматическим или фармакологическим лечением или самостоятельно, после того как было предпринято несколько других вмешательств. По-видимому, существует значительная коморбидность расстройств личности с БДР, что затем приводит к снижению отдачи от фармакологического лечения первой линии. Таким образом, психотерапия может быть использована для устранения сопутствующего диагноза. В недавнем Кокрейновском обзоре были рассмотрены 6 исследований психологических вмешательств при ТРД, включая диалектическую поведенческую терапию, когнитивно-поведенческую терапию, межличностную терапию и интенсивную краткосрочную динамическую психотерапию. В сочетании с обычным уходом психотерапия в целом способствовала улучшению симптомов депрессии, особенно когда применялась психотерапевтическая система когнитивно-поведенческого анализа (CBASP), когнитивно-поведенческая терапия, межличностная терапия или когнитивная терапия, основанная на осознанности. Интересно, что когнитивно-поведенческая терапия, по-видимому, оказывала хороший эффект в “средне” и “долгосрочном” периодах (12 и 46 месяцев соответственно) после острой фазы лечения с точки зрения снижения показателей депрессии.

Стимуляция мозга

Существует множество методов терапии соматической стимуляцией или стимуляцией мозга, которые были исследованы и применялись при лечении ТРД и не являются первой линией, но к ним обращаются после того, как несколько испытаний фармакотерапии и / или психосоциальной терапии оказались неэффективными.

Электросудорожная терапия

ЭСТ является признанным лучшим терапевтическим вариантом при ТРД, но ее нейрофизиологический механизм действия еще предстоит выяснить. ЭСТ доставляется в виде серии высокочастотных электрических импульсов либо в недоминирующее правое полушарие, либо в макушку (т. е. односторонняя ЭСТ), либо битемпорально (двусторонняя ЭСТ). При ЭСТ повторяющаяся электрическая стимуляция коры головного мозга приводит к вовлечению пирамидальных клеток с последующей генерализацией активности коры и возникновению генерализованного тонико-клонического припадка, который обычно самостоятельно прекращается в течение 30-60 секунд.

При лечении ТРД ЭСТ применяется 2-3 раза в неделю, а общие курсы лечения могут составлять от 6 до 18 сеансов. Отчет Консорциума исследований в области ECT (CORE) показал, что более чем у половины испытуемых наблюдалось улучшение в течение первой недели. В других исследованиях сообщалось, что более 50% пациентов, которые не смогли отреагировать на одно или несколько адекватных испытаний антидепрессантов, реагируют на ЭСТ. 129 метаанализов показали, что ЭСТ превосходит мнимую ЭСТ, плацебо или антидепрессанты.

К сожалению, ЭСТ страдает от широкой стигматизации в глазах общественности, вероятно, из-за инвазивного характера лечения и в значительной степени из-за последующего негативного и оскорбительного изображения в средствах массовой информации, в том числе в фильме "Пролетая над гнездом кукушки", где ЭСТ была представлена как наказание, применяемое к человеку, у которого не было психотического или аффективного заболевания, как форма контроля поведения. Наряду с ограничением доступа из-за доступности и риска побочных эффектов памяти, эта стигматизация привела к тому, что ЭСТ назначается исключительно небольшой доле лиц с БДР. Фактически, недавнее исследование баз данных американского медицинского страхования выявило, что только 0,25% из почти 1 миллиона пациентов с расстройством настроения получали ЭСТ. Это грубое недоиспользование ЭСТ сохраняется, несмотря на значительный прогресс в снижении профиля когнитивных побочных эффектов и изменения в методе ЭСТ, включая титрование порога судорожного припадка, включение высоко переносимых анестетиков и улучшения в перинатальном уходе. Однако в 2001 году Американская психиатрическая ассоциация опубликовала руководящие принципы рекомендации о том, что ЭСТ следует применять чаще, чем только в сценариях “последнего средства” у пациентов с тяжелой лекарственной устойчивостью или когда психическое состояние “опасно для жизни”.

ЭСТ остается наиболее эффективным вариантом лечения ТРД, особенно в ситуациях, когда жизнь пациента может подвергаться риску. Первоначально считалось, что ЭСТ наиболее эффективна при том, что ранее называлось “меланхолической депрессией”, но имеющиеся данные показали, что депрессивный эпизод с кататоническими или психотическими симптомами с большей вероятностью поддается лечению курсом ЭСТ.

Существует несколько различных форм ЭСТ, которые имеют разную частоту ответа и профили побочных эффектов при ТРД. Битемпоральная стандартная импульсная ЭСТ является наиболее часто используемой формой, с частотой ответа до 75%. Хотя частота ответов на правую одностороннюю ультрабыструю ЭСТ несколько ниже, она остается высокоэффективной. В отчете ОСНОВНОЙ группы было обнаружено, что 65% пациентов, которым проводилась двусторонняя ЭСТ 3 раза в неделю, достигли ремиссии к десятому лечению. Во всей выборке 75% пациентов достигли ремиссии к концу курса, что подтверждает впечатляющую эффективность ЭСТ.

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция

РТМС является относительно недавно разработанной формой стимуляции мозга, направленной на ТРД, среди других психиатрических диагнозов. Сфокусированные импульсы электромагнитной катушки периодически разряжаются над кожей головы, чтобы стимулировать нейроны коры головного мозга и изменять нервную возбудимость без приступов. Стимуляция проводится неинвазивно, на кожу головы и обычно направлена на DLPFC с помощью портативной магнитной катушки. rTMS была одобрена в качестве средства лечения ТРД Министерством здравоохранения Канады (2002), Управлением FDA и аналогичными учреждениями в Европейском союзе, Австралии и Израиле. Эффективность rTMS была установлена в нескольких десятках рандомизированных контролируемых исследований с участием тысяч пациентов за последние 20 лет и подтверждена в нескольких крупных мета-анализах.

rTMS первоначально тестировался на здоровых добровольцах, которые продемонстрировали умеренное улучшение настроения после применения поверх левого DLPFC. Интересно, что в первоначальных исследованиях, в которых применялось лечение пациентов с БДР, RTMS применялась поверх vertex, а не DLPFC. У двух пациентов с БДР Hoflich и соавт. обнаружили лишь небольшие улучшения настроения, хотя это, вероятно, было связано с очень низкой частотой стимуляции (0,3 Гц) над макушкой и сравнительно небольшим количеством стимулов. Используя фокальную высокочастотную TMS, Джордж и коллеги обнаружили поразительно благоприятное воздействие RTMS на левую префронтальную кору у четырех из шести пациентов с ТРД; у одного из этих пациентов благоприятное воздействие RTMS было связано с нормализацией префронтальной гипометаболизм, как показала позитронно-эмиссионная томография.

Обычные высокочастотные RTMS DLPFC

Первые крупные клинические испытания РТМС при БДР были опубликованы в 2007 году, а затем в 2010 году. Это второе исследование показало 14,1% ремиссии в слепом исследовании и примерно 30% ремиссии в последующем открытом исследовании. Важно отметить, что в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) общий показатель удержания составил 88%, а незначительные побочные эффекты не отличались в активной и фиктивной группах исследования. Частота ремиссии, вероятно, была низкой, поскольку у пациентов было меньше стимулирующих сеансов и меньше дней лечения. В 2014 году Berlim и соавт. сообщили о частоте ответа в 29,3% у 1371 пациента с ТРД, почти вдвое превышают 16,8% ответов, наблюдавшихся при приеме антидепрессантов после третьего последовательного исследования. В систематическом обзоре и мета-анализе, опубликованном в Journal of Clinical Psychiatry относительно недавно, сообщалось, что РТМС в 5 раз чаще помогают пациентам с ТПР достичь ремиссии, чем плацебо (“фиктивные”) ТМС. Более того, частота прекращения приема РТМС составляет всего 4,5%, что резко контрастирует с частотой прекращения приема антидепрессантов в 25,1% случаев.

Глубокая rTMS

Второй подход с использованием rTMS заключается в применении стимула с помощью катушек rTMS различной конструкции, которые позволяют импульсам воздействовать на области, расположенные глубже в коре головного мозга. Эти конструкции катушек могут включать двухконусные катушки, спирали Hesel (Н-образные катушки) и спирали halo. Раннее исследование этих альтернативных конструкций и конфигураций спиралей показало, что при увеличении силы и глубины воздействия стимула в коре головного мозга существует обратная связь с фокусностью стимула. То есть потенциал катушки воздействовать на структуры, расположенные дальше от поверхности коры, сопровождается более широкой областью воздействия. Устройства Deep TMS были одобрены FDA начиная с 2013 года (H1-coil) для лечения депрессии, в основном на основании исследования Левковица и соавт. В этом исследовании 212 пациентов с БДР частота ремиссии при глубокой TMS составила 32,6% по сравнению с 14,6% при ложной RTMS. Было показано, что глубокая ТМС относительно хорошо переносится, особенно в пожилом возрасте. Таким образом, глубокая ТМС становится еще одним терапевтическим вариантом РТМС при ТРД.

Тета-импульсивная стимуляции (TBS)

Тета-импульсная стимуляция (TBS) - это недавно разработанная форма rTMS, которая, по-видимому, более точно нацелена на кортикальную пластичность и индуцирует ее, чем обычные RTMS, приближаясь к эндогенной тета-частоте, излучаемой мозгом.136 импульсов из 3 стимулов подаются с частотой 50 Гц, 5 раз в секунду. TBS может подаваться либо прерывисто (2 секунды стимулов, затем 8 секунд перерыва для 10-секундной последовательности), либо непрерывно. Прерывистая TBS (iTBS) осуществляется таким образом в течение 10 последовательностей в течение 190 секунд (чуть более 3 минут), состоящая в общей сложности из 600 импульсов. Несколько небольших исследований первоначально показали, что ИТБ потенциально эффективны при ТРД. Эти исследования побудили к проведению крупномасштабного РКИ с прямым сравнением ИТБ с обычными РТМ частотой 10 Гц. В этом исследовании 414 пациентов были рандомизированы либо на РТМ частотой 10 Гц, либо на ИТБ, и было установлено, что эффективность ИТБ не уступает традиционным РТМ. Важно отметить, что переносимость была высокой в обеих группах, а показатели боли / дискомфорта были одинаковыми в каждой группе лечения. Это исследование, крупнейшее на сегодняшний день исследование по стимуляции мозга, побудило FDA одобрить iTBS в качестве нового метода лечения ТРД.

Ускоренные протоколы rTMS

Поскольку ежедневная РТМС довольно хорошо переносится, но требует от нескольких дней до недель лечения, чтобы вызвать реакцию симптомов, были предложены новые протоколы многократных сеансов лечения в день, особенно у пациентов с ТПР, которым требуется срочное реагирование, например, у пациентов с острыми и тяжелыми суицидальными мыслями. Были предложены ускоренные графики лечения как для традиционных методов лечения rTMS, так и для TBS.

Нейрофизиологические данные, подтверждающие эти предложения, демонстрируют более высокие уровни нейропластичности и возбудимости коры головного мозга при нескольких сеансах rTMS в течение одного дня. Также был поставлен вопрос о зависимости "доза–эффект". Было проведено несколько открытых исследований с различными графиками ускоренной РТМС, и все они выявили улучшение показателей ремиссии и ответа по сравнению с однократной ежедневной РТМ , включая показатели ответа до 56%. Совсем недавно Fitzgerald et al напрямую сравнили ускоренную РТМС со стандартной РТМС в рандомизированном контрольном исследовании 115 пациентов и не обнаружили заметной разницы ни в ответах, ни в показателях ремиссии между двумя группами. В этом исследовании пациенты из группы ускоренного лечения получали 3 процедуры в день в течение 3 дней на первой неделе, 3 процедуры в день в течение 2 дней на второй неделе и один день из 3 процедур на последней, третьей неделе, что сравнивалось с ежедневным лечением (5 дней в неделю) в течение 4 недель в стандартной группе rTMS. Тем не менее, в группе с акселерацией наблюдались более высокие показатели дискомфорта при лечении, и это способствовало несколько более высоким показателям прекращения лечения в этой группе. Совсем недавно Williams и соавторы исследовали эффекты многократного лечения ИТБ в день на небольшой выборке пациентов, которые ранее не реагировали на полный курс РТМС и острое течение ЭСТ. В частности, пациенты получали 10 сеансов iTBS каждый день в течение 5 дней, в общей сложности 90 000 импульсов. Интересно, что лечение хорошо переносилось, и 4 из 6 пациентов достигли ремиссии на последнем сеансе. Это интенсивное исследование дает отличные аргументы в пользу ультраускоренной РТМ у пациентов, невосприимчивых к тяжелому лечению, которые значительно выиграли бы от быстрого ответа на лечение.

Поскольку существует несколько форм РТМС и множество подходов, направленных на достижение максимального эффекта, может быть непросто отследить наилучший подход РТМС для пациентов с ТРД. Брунони и соавторы изучили данные, касающиеся основной массы существующих методов лечения РТМС, доступных в отношении эффективности и переносимости, с целью установления иерархии лечения. В этом новом анализе 81 исследования rTMS были рассмотрены 8 различных подходов rTMS и проведено их сравнение с ложными rTMS. Все вмешательства rTMS были хорошо переносимыми, аналогично ложным. Было установлено, что высокочастотные, низкочастотные, двусторонние RTMS и TBS превосходят ложную стимуляцию с точки зрения ответа. Анализ страдал от небольших размеров выборки нескольких исследовательских испытаний и требовал проведения новых, крупномасштабных, высококачественных рандомизированных контролируемых исследований для дальнейшей классификации парадигм rTMS по эффективности. Таким образом, имеющиеся данные подтверждают, что РТМС является эффективным и хорошо переносимым терапевтическим вариантом для лечения ТРД, но для создания четкой иерархии подходов к РТМС необходимо больше доказательств.

Магнитно-эпилептическая терапия

При магнитно-эпилептической терапии (МСТ) мощный повторяющийся разряд магнита вызывает фокальную синхронную активность в целевой области коры, которая затем распространяется, приводя к генерализованному припадку при аналогичной процедуре ЭСТ. Он фокально разряжается над префронтальной корой, и данные свидетельствуют о значительно меньшем количестве когнитивных побочных эффектов при МСТ. Поскольку магнитное поле свободно проходит через кожу головы и череп, чтобы разряжать нейроны коры головного мозга, энергия не перенаправляется к подкорковым структурам, таким образом щадя центры памяти мозга. Как и в случае с ЭСТ, необходимо несколько процедур, чтобы привести к значительному улучшению симптомов настроения. Еще предстоит сообщить о нескольких клинических испытаниях, касающихся эффективности MST по сравнению с другими вариантами терапии ТРД, но опубликованные последовательно демонстрируют четкий эффект антидепрессанта с меньшим количеством побочных эффектов на когнитивные функции или память. Исследование, проведенное Kayser et al, показало 69%-ный ответ у 26 пациентов с ТРД, что сопоставимо с показателями ответа на ЭСТ. Для сравнения, в более раннем пилотном исследовании 13 пациентов сообщалось о частоте ответа 38% и частоте ремиссии 15%. Следует отметить, что в этих исследованиях использовались устройства MST с меньшей мощностью, и были разработаны новые устройства с большей мощностью, сравнимой с высокими дозами ECT. В большинстве этих ранних исследований MST применялась стимуляция макушки черепа. В недавней статье Даскалакиса и соавт. сообщается об открытом исследовании с применением MST к префронтальной коре, в котором участвовали 3 разных группы исследования - каждая группа применяла различную частоту MST в диапазоне от 25-100 Гц. В этом крупномасштабном исследовании были проанализированы результаты 86 пациентов с умеренно резистентным ТРД, согласно оценке ATHF. Высокочастотная МСТ привела к самым высоким показателям ремиссии у пациентов, прошедших по меньшей мере 8 процедур (33,3%), хотя этот показатель значительно вырос у пациентов, которые выполнили полный протокол лечения МСТ (до 60%). Когнитивные показатели остались неизменными, за исключением показателей автобиографической памяти, которые, как ожидается, со временем снизятся. Результаты этого открытого исследования кажутся многообещающими и сопоставимыми с ЭСТ, открывая возможности для дальнейшего тщательного прямого сравнения с ЭСТ и, возможно, нового благоприятного варианта стимуляции мозга при ТРД.

Глубокая стимуляция мозга

При DBS в мозг устанавливается постоянный нейрохирургический имплантат с определенной целью активировать или заставить замолчать. Имплантат подключен к генератору импульсов в грудной стенке, который управляется извне для повторяющейся стимуляции целевой области. В качестве мишеней при ТРД были исследованы несколько областей, а именно прилежащее ядро, вентральная капсула и полосатое тело, а также субгенуальная поясная извилина коры головного мозга (SCC). В небольших исследованиях каждая область продемонстрировала многообещающие результаты, а в исследовании с единственной высокой дозой, нацеленном на SCC, сообщалось о 92%-ном ответе через 2 года после имплантации в образце ТРД. В более ранних исследованиях DBS, примененных к SCC, сообщалось о переменных показателях ответа в течение нескольких месяцев, которые, по-видимому, улучшаются с течением времени, варьируя от 29% до 75%.

Стимуляция блуждающего нерва

Стимуляция блуждающего нерва (VNS) предлагается для модуляции мозговой активности посредством стимуляции десятого черепного нерва, блуждающего нерва. Считается, что стимуляция этого черепного нерва изменяет различные сети мозга для лечения психических заболеваний. До недавнего времени все системы СБН требовали хирургической имплантации, с разработкой транскутанных систем, которые еще не одобрены FDA для лечения ТРД. Имплантируемая система СБН состоит из генератора импульсов, введенного под кожу грудной клетки. Затем он подключается к электроду, прикрепленному к левому блуждающему нерву на шее; вместе эта система подает импульсные электрические сигналы к блуждающему нерву. Отдельное устройство программирует параметры стимуляции генератора импульсов, и имплантированное устройство можно временно отключить, удерживая магнит над генератором импульсов. FDA одобрило CБН в качестве дополнительной долгосрочной терапии ТРД, особенно у пациентов, которые не реагировали на 4 или более различных лекарств. Интересно, что, по-видимому, существует бимодальное распределение в отношении сроков реагирования. У части пациентов с ВНС реакция протекает “остро”, тогда как у других основные эффекты проявляются примерно через 3 месяца лечения.

Вкратце, существует несколько методов стимуляции мозга, которые доказали свою эффективность при ТРД. В большом метаанализе нехирургической стимуляции мозга при ТРД сообщалось об исследованиях различного расположения электродов при ЭСТ, нескольких типах RTMS и транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS). Более 6000 пациентов прошли одну из этих процедур стимуляции мозга, несмотря на то, что многие испытания имели небольшой размер выборки. Как и ожидалось, доказательства были предоставлены для ЭСТ, высокочастотных левых и низкочастотных правых ритмов, с меньшим количеством доказательств для более недавно разработанных форм стимуляции мозга. Как и в большинстве исследований по стимуляции мозга, основная масса доказательств, подтверждающих эффективность этих методов лечения, оценивалась по показателям депрессии в конце острого курса лечения, при этом сообщалось лишь о нескольких стратегиях, описывающих продолжение лечения или профилактику рецидива. В целом, ЭСТ имеет наилучшие в литературе доказательства для перехода к поддерживающей или продолжительной фазе терапии, при этом у 84% пациентов, у которых ЭСТ прошла ремиссию, в течение 6 месяцев наступает рецидив, если не последовало дальнейшего лечения (ЭСТ или фармакотерапии). В исследовании PRIDE,71 пациент был рандомизирован на фармакотерапевтическую группу или комбинацию продолжения ЭСТ с фармакотерапией, с частотой рецидивов 20,3% и 13,1% соответственно через 6 месяцев. Появляются некоторые новые данные в пользу поддерживающего курса РТМС после эффективного острого лечения, хотя они в основном были ограничены открытыми исследованиями. Крупномасштабные четкие данные о том, как наилучшим образом предотвратить рецидив с помощью РТМС, срочно необходимы на местах.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!