Хроническая бессонница

Бессонница является наиболее распространенным расстройством сна в Соединенных Штатах, затрагивающим около трети населения в целом. Согласно третьему изданию Международной классификации нарушений сна (ICSD-3), бессонница характеризуется трудностями либо в начале сна, либо в поддержании непрерывности сна, либо в плохом качестве сна. Эти симптомы возникают, несмотря на наличие адекватных возможностей и обстоятельств для сна, и приводят к дисфункции в дневное время. Хроническая бессонница может отрицательно сказаться на здоровье, качестве жизни, успеваемости в учебе, увеличить риск дорожно-транспортных происшествий, снизить производительность труда, раздражительность и усилить дневную сонливость. Бессонница также считается фактором риска развития таких медицинских проблем, как сердечно-сосудистые заболевания, синдром хронической боли, депрессия, беспокойство, диабет, ожирение и астма.

Согласно третьему изданию Международной классификации расстройств сна, бессонница классифицируется как:

Хроническое расстройство бессонницы

• Нарушения сна возникают по крайней мере три раза в неделю и присутствуют в течение последних 3 месяцев.

Кратковременное расстройство бессонницы

• Нарушения сна наблюдались в течение более чем 3 месяцев.

Другие расстройства, связанные с бессонницей

• Трудности с началом или поддержанием сна, которые не соответствуют критериям хронической бессонницы или кратковременного расстройства бессонницы.

Причина возникновения

Люди, которым трудно справиться со стрессовой ситуацией, или те, кто обычно чутко спит, имеют повышенную склонность к развитию хронической бессонницы. Существует высокая степень связи между бессонницей и психическими расстройствами, такими как депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство. Сопутствующие медицинские проблемы, такие как синдром беспокойных ног, хроническая боль, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), проблемы с дыханием и неподвижность, связаны с риском хронической бессонницы. Проблемы с развитием в детстве, например, тревога разлуки, могут предрасполагать ребенка к развитию проблем со сном. Люди с определенными чертами личности, такими как перфекционизм, амбициозность, невротизм, низкая экстраверсия и восприимчивость к депрессии и беспокойству, с большей вероятностью будут страдать бессонницей с течением времени. Бессонница также чаще наблюдается у людей с психосоциальным стрессом, таким как разрушенная семейная жизнь, развод, смерть супруга и злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами.

Распространенность

Бессонница распространена у 10-15% населения в целом. В 2010 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано примерно 5,5 миллионов посещений офисов, связанных с нарушениями сна. Хотя она поражает все возрастные группы, она более распространена у женщин в перименопаузе и постменопаузальных переходах и у пожилых людей.

Биологический аспект бессонницы

Генетические факторы, ответственные за лишение сна, были выделены у "похожих на бессонницу мух дрозофилы" (мухи ins-l), которые имели черты, сходные с человеческой бессонницей. Генами, связанными с бессонницей, являются аполипопротеин (Apo) E4, PER3 4/4, HLA-DQB1* 0602, гомозиготный Clock ген 3111C /C Clock и короткий (s-) аллель 5-HTTLPR.

Молекулярные факторы, ответственные за регуляцию режима сна и бодрствования, включают химические вещества, способствующие пробуждению, такие как орексин, катехоламин и гистамин, а также химические вещества, способствующие засыпанию, такие как ГАМК, серотонин, аденозин, мелатонин и простагландин D2. Опосредованное орексином усиление возбуждения нейронов в области, способствующей бодрствованию, и ингибирование области, способствующей сну (вентролатеральное преоптическое ядро и срединное преоптическое ядро), является одним из возможных механизмов, способствующих бессоннице (модель переключения сна).

Оценка и диагностика

План лечения хронической бессонницы должен включать всестороннюю оценку, которая включает в себя историю нарушений, связанных со сном, сопутствующие основные медицинские и / или психиатрические проблемы, лекарства или другие нарушения, связанные со сном.

Подробный анамнез сна необходим для оценки бессонницы. Врач должен быть в состоянии определить, вызваны ли нарушения сна трудностями в начале сна или поддержании сна или и тем, и другим. Пациенты с основной депрессией могут испытывать симптомы слишком раннего пробуждения по утрам (ранняя утренняя бессонница) и должны пройти обследование на этот же предмет. Для определения способов смягчения нарушений сна также может быть полезно узнать о методах гигиены сна (действиях, выполняемых непосредственно перед сном, включая ночное употребление алкоголя и напитков с кофеином, использование электронных устройств перед сном и частоту дневного сна). Другие расстройства, связанные со сном, такие как синдром беспокойных ног (RLS), апноэ во сне, периодические движения конечностей, ночные судороги в ногах, могут способствовать фрагментации seep и должны быть оценены во время клинической встречи.

Анализы и исследования

Лабораторное обследование

Лабораторный тест может предоставить дополнительные данные для оценки основных заболеваний, которые могут быть связаны с бессонницей. Первоначальное лабораторное обследование должно включать тесты на функцию щитовидной железы, гликозилированный гемоглобин, общий анализ крови, исследование уровня сывороточного железа, функциональные тесты печени и почек.

Анкеты

Анкеты для самооценки и оценочные шкалы полезны для документирования нарушений сна и его качества. Наиболее широко используемыми из них являются шкала сонливости Эпворта (от 0 до 24 баллов, более 15 баллов указывают на сильную дневную сонливость) и индекс качества сна Питтсбурга (оценка плохого сна более 5 баллов).

Журналы сна / Дневник

Журналы учета сна — это надежные и экономически эффективные способы оценки цикла сон-бодрствование у конкретного человека. Журналы сна ведутся в течение 2-4 недель и также включают документацию о потреблении алкоголя и кофеина, действиях перед сном и дневном сне. Журналы сна используются для определения общего времени сна (TST), бодрствования после начала сна (WASO), эффективности сна (SE) и нарушений циркадного ритма. Единственным серьезным ограничением, связанным с журналом сна, является надежность и достоверность его документации.

Актиграфия

Наручный актиграф — это неинвазивное устройство, используемое для регистрации общей двигательной активности в дневное время и во время сна. Различные параметры сна, оцениваемые с помощью актиграфии, включают общую продолжительность сна, бодрствование после наступления сна (WASO), латентность сна и дневной сон. Одним из ограничений, связанных с этим устройством, является то, что оно не может получить доступ к периодическим движениям конечностей (PLM) или ненормальному характеру дыхания при бессоннице, и в этом случае показана полисомнография для оценки других нарушений сна, связанных с бессонницей.

Полисомнография

Полисомнография является предпочтительным методом диагностики различных нарушений сна, включая апноэ во сне, гиповентиляцию, связанную со сном, и парасомнии. Однако при первоначальной оценке первичной бессонницы это не указывается, если только не подозревается сопутствующее нарушение сна.

Лечение бессонницы

Немедикаментозное лечение

Гигиена сна

Гигиена сна включает в себя информирование пациентов об изменениях образа жизни, таких как ограничение дневного сна, отказ от позднего ужина или вечернего приема алкоголя, кофеина или курения. Это также включает в себя поощрение их к здоровому питанию, режиму физических упражнений и регулярному режиму сна и бодрствования. Для оценки гигиены сна можно использовать индекс гигиены сна и шкалы осведомленности о гигиене сна и практики. Однако сама по себе гигиена сна неэффективна при лечении пациентов с хронической бессонницей и должна использоваться вместе с другими аспектами когнитивно-поведенческой терапии.

Терапия ограничения сна

Эта терапия основана на ограничении количества часов сна с мыслью, что сокращение времени сна может улучшить сонливость и привести к более крепкому сну. Эта терапия может увеличить вероятность возникновения дневной сонливости из-за потери сна, связанной с терапией. Основываясь на результатах, общий ночной сон может быть постепенно увеличен позже.

Терапия контроля стимулов

Пациенту следует посоветовать ограничить неадаптивное поведение, такое как прием пищи или чтение в постели, позднее ночное использование цифровых устройств в постели и ложиться спать только тогда, когда чувствуете сильную сонливость.

Релаксационная терапия

Регулярная практика дыхательных упражнений, медитации или йоги может помочь улучшить режим сна и уменьшить лежащие в основе тревоги и стресса.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б)

Когнитивно-поведенческая терапия является отличным терапевтическим вариантом в лечении бессонницы. Эффективный КПТ-Б может показать значительное улучшение латентности наступления сна (SOL), бодрствования после наступления сна (WASO) и общего времени сна (TST). Исследования показали, что КПТИ превосходит фармакотерапию в лечении бессонницы. Обычно лечение проводится в течение 6 сеансов в течение 6-8 недель медицинской сестрой, сомнологом, ассистентом врача или даже социальным работником. Сеансы включают обучение сну, техники релаксации, терапию ограничения сна, терапию контроля стимулов, когнитивную и поведенческую терапию. КПТ-Б может проводиться даже на групповых сеансах, на которых люди с похожими жалобами сгруппированы. Ее также можно получить с помощью телемедицины (видеоконференцсвязь) или интернет-версий, которые полезны для тех, кто не решается посетить терапевта лично. "SHUTi" — это онлайновая интернет-программа КПТ-Б, проверенная при бессоннице. "Sleep Ninja" - это приложение для смартфонов, которое обеспечивает КПТ-Б по телефону.. Однако основным ограничением этих веб-версий является то, что для регулярного прохождения всех программ требуется много самоподдержки. Еще одним ограничением программы КПТ-Б является нехватка квалифицированных терапевтов для эффективного проведения терапии наряду с ограниченной финансовой поддержкой, что еще больше лишает пациентов преимуществ программы.

Фармакологическое лечение

Препараты, действующие на ГАМК-А рецепторы

Бензодиазепины (BZD) и агонисты бензодиазепиновых рецепторов (BzRA или не-BZD) воздействуют на рецепторы ГАМК, оказывая тем самым седативный, анксиолитический, миорелаксантный и снотворный эффекты. Одним из существенных различий между двумя группами является сродство рецептора к различным подтипам альфа-субъединицы ГАМК. В то время как все BZD обладают сходным сродством к различным подтипам альфа-субъединиц, BzRA обладают различным сродством к разным подтипам альфа-субъединиц. Например, золпидем, зопиклон и залеплон обладают более высоким сродством к альфа-1 субъединице и более низким сродством к альфа-2 и альфа-3 субъединицам; тогда как эзопиклон обладает более высоким сродством к альфа-2 и альфа-3 субъединицам ГАМК-рецептора. Побочные эффекты, связанные с BZD, такие как быстрое развитие толерантности, риск злоупотребления или зависимости, возникновение повторной бессонницы после отмены препарата и когнитивные нарушения, еще больше ограничивают применение BZD по сравнению с BzRA.

Агонист бензодиазепиновых рецепторов (не BZD или BzRA) стал доступен в Соединенных Штатах в 1992 году и с тех пор используется для лечения бессонницы. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов быстро всасываются, относительно короткого действия (по сравнению с бензодиазепинами) и имеют относительно лучшие профили побочных эффектов. Они эффективны при лечении бессонницы в начале сна, бессонницы для поддержания сна или и того, и другого.

Золпидем избирательно связывается с альфа-одним подтипом ГАМК-А рецептора. Он имеет короткий период полураспада 2,2 часа и доступен в форме препарата с немедленным высвобождением (IR) в дозах 5 мг и 10 мг, которые эффективны для лечения кратковременной бессонницы. Форма с контролируемым высвобождением (CR) доступна в дозировках 6,25 мг и 12,5 мг для лечения бессонницы при наступлении и поддержании сна. Сублингвальная форма (дозы для мужчин 3,5 мг и женщин 1,75 мг) доступна для лечения пробуждений посреди ночи (MOTN) и трудностей с возвращением ко сну, и ее следует использовать, если запланированное время сна составляет не менее 4 часов. Побочными эффектами, связанными с золпидемом, являются головная боль, падения, сонливость и антеградная амнезия.

Залеплон обладает наименьшей продолжительностью действия с периодом полувыведения в один час и доступен в дозах 5 мг, 10 мг, 20 мг для лечения бессонницы. Побочными эффектами, связанными с ней, являются головная боль, сонливость, тошнота и ухудшение симптомов депрессии у пациентов с сопутствующим депрессивным расстройством.

Эзопиклон помогает улучшить эффективность сна, функционирование в дневное время наряду с уменьшением задержки наступления сна при пробуждении после наступления сна. Используется для лечения бессонницы при наступлении сна (2 мг) и бессонницы для поддержания сна (3 мг). Он воздействует на альфа-2 и альфа-3 рецепторы подтипа ГАМК-А рецепторов, тем самым оказывая анксиолитический и антидепрессивный эффект соответственно, и, следовательно, эффективен при лечении бессонницы с сопутствующей депрессией или генерализованным тревожным расстройством. Общими побочными эффектами, связанными с эзопиклоном, являются неприятный металлический привкус, головная боль, головокружение и сонливость.

Препараты, действующие на рецепторы мелатонина

Мелатонин - это естественный гормон, вырабатываемый шишковидной железой. Циркадная система в гипоталамусе и супрахиазматическом ядре регулирует уровни этого гормона в течение дня и ночи. Мелатонин продается без рецепта и одобрен Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) для лечения бессонницы, особенно у пожилых людей. Диапазон доз от 2 до 8 мг эффективен при лечении нарушений циркадного ритма сна-бодрствования. Однако пища может задерживать всасывание мелатонина, поэтому следует соблюдать интервал между последним приемом пищи в течение дня и приемом мелатонина.

Рамельтон уменьшает задержку сна, воздействуя на рецепторы мелатонина MT1 и MT2 в супрахиазматическом ядре с более высоким сродством, чем сам мелатонин. Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) рекомендует дозировку в 8 мг для лечения бессонницы с началом сна. Он оказывает минимальные побочные эффекты, включая сонливость, усталость и головокружение.

Тасимелтеон - еще один агонист рецепторов мелатонина, эффективный для улучшения инициации и поддержания сна, особенно у слепых пациентов с нарушениями режима сна-бодрствования, не длящимися 24 часа.

Препараты, действующие как антагонист рецептора орексина

Суворексант является двойным антагонистом рецепторов орексина (рецепторов OX1 и OX2), который противодействует опосредованному орексином / гипокретином пробуждению в ночное время. Он эффективен в дозах 5 мг, 10 мг, 15 мг и 20 мг для лечения бессонницы при наступлении сна и его поддержании. Дозы 15 мг и 20 мг показали улучшение общего времени сна и сокращение задержки наступления сна. Однако FDA не рекомендует более высокую дозу суворексанта в 30 мг или 40 мг из соображений безопасности, с повышенным риском возникновения трудностей при вождении на следующий день, повышенной дневной сонливости и симптомов, подобных нарколепсии (гипногогические-гипнопомпические галлюцинации, катаплексия и яркие сновидения). Кроме того, суворексант противопоказан пациентам с нарколепсией из-за возможных механизмов, лежащих в основе антагонизма орексина.

Препараты, действующие как антагонист рецептора гистамина-1

Доксепин является трициклическим антидепрессантом, но в низких дозах 3 мг и 6 мг он эффективен при лечении бессонницы для поддержания сна. Это приводит к улучшению общего времени сна, бодрствования после начала сна и эффективности сна. В низких дозах (3 мг и 6 мг) доксепин действует как чистый антагонист Н-1 рецепторов, будучи в 800 раз более мощным, чем димедрол, в отношении Н-1 рецепторов, а в высоких дозах от 25 до 300 мг в день (дозировка антидепрессанта) он проявляет антигистаминную, антисеротонинергическую, антихолинергическую и антиадренергическую активность. Побочными эффектами, связанными с приемом доксепина в низких дозах, являются головная боль и сонливость.

Лекарства без маркировки

Антидепрессанты: Тразодон, миртазапин и амитриптилин являются наиболее часто используемыми антидепрессантами для лечения бессонницы в низких дозах, главным образом из-за их антигистаминного эффекта. Исследования показали, что прием тразодона в дозе 50 мг один раз в день доказал свою эффективность в улучшении латентности сна, бодрствования после начала сна и продолжительности сна.

Атипичные нейролептики: Оланзапин и кветиапин могут быть полезны при лечении бессонницы с сопутствующими психотическими состояниями. Они оказывают седативное действие в низких дозах благодаря своей антигистаминной и антисеротонинергической активности.

Противосудорожные средства: доказано, что габапентин улучшает эффективность сна и уменьшает бодрствование после начала сна. Он может быть эффективен при лечении бессонницы у пациентов с алкогольной зависимостью. Прегабалин увеличивает общее время сна, стадию N3, эффективность сна и уменьшает латентность наступления сна и быструю фазу сна. Это полезно для улучшения сна у пациентов с генерализованным тревожным расстройством и фибромиалгией.

Дифференциальный диагноз

• Центральное апноэ во сне;

• Характер дыхания Чейна-Стокса;

• Депрессия;
• Периодическое дыхание на большой высоте;
• Нарушение смены часовых поясов;
• Бессонница, связанная с приемом лекарств;
• Обструктивное апноэ во сне (СОАС);
• Периодическое нарушение движений конечностей;
• Синдром беспокойных ног.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!