Дискалькулия (расстройство навыков счета)

От трех до семи процентов всех детей, подростков и взрослых страдают от дискалькулии. Эта цифра соответствует примерно от 84 000 до 195 750 учащихся начальной школы в Германии. Значение дискалькулии все еще недооценивается. Плохие математические способности ложатся тяжелым бременем на общество и на пострадавшего человека. Крупномасштабное когортное исследование в Англии показало, что плохие математические способности связаны с серьезными психосоциальными и экономическими рисками: 70-90% пострадавших лиц преждевременно закончили учебу в 16 лет; в 30 лет очень немногие из них работали полный рабочий день. Вероятность того, что они останутся безработными и у них разовьются симптомы депрессии, была в два раза выше, чем у лиц без дискалькулии. Расходы, связанные с серьезным нарушением математических способностей в Великобритании, оцениваются в 2,4 миллиарда фунтов стерлингов в год.

Лица с дискалькулией имеют выраженные, постоянные проблемы в применении основных методов арифметики и в знании математических фактов (таблицы умножения); согласно определению расстройства МКБ-10 (код F81.2), эти проблемы возникают не просто из-за низкого интеллекта или неадекватного школьного образования. Эти проблемы часто связаны с нарушением базовой обработки чисел и величин. Соотношение полов среди страдающих примерно одинаковое, с тенденцией к более высокой распространенности среди девочек.

Типичные признаки дискалькулии

• Трудности с обработкой чисел и количественных показателей, начиная с дошкольного возраста;
• Связь между числом (например, 2) и количеством, которое оно представляет (например, 2 яблока), устанавливается с трудом;
• Связь между числами и количествами (два яблока и одно яблоко = 2 + 1) недостаточно понятна;
• Возникающие трудности при подсчете, сравнении двух чисел или величин, быстрой оценке и присвоении наименований небольшому количеству точек, определении положения числа в числовой строке, понимании системы местоимений и перекодировании;
• Трудности с основными арифметическими операциями и с дальнейшими математическими задачами;
• Правила вычисления не поняты, потому что отсутствует или недостаточно развито базовое понимание чисел и величин (17 + 14 = 1 + 1 и 7 + 4 = 13 или 211);
• Недостатки в извлечении математических фактов (например, таблицы умножения), с помощью которых ответы на простые задачи вычисления могут быть вызваны непосредственно из памяти вместо того, чтобы каждый раз вычисляться заново;
• Отсутствие перехода от вычисления путем подсчета (8 + 4 = 9, 10, 11, 12 = 12) к стратегиям без подсчета (8 + 4 = 8 + 2 и 2 = 12);
• Эти трудности усугубляются с увеличением сложности математики (больший диапазон чисел, письменные вычисления, множественные операции вычисления, проблемы со словами).

Важное о дискалькулии 

Подсчет пальцев сам по себе не является признаком дискалькулии, а скорее обычной помощью в запоминании математических фактов и изучении эффективных стратегий вычисления. Постоянный подсчет пальцев, особенно для часто повторяющихся, простых вычислительных задач, действительно указывает на проблему в вычислениях.

Определяющим является не простое наличие ошибок в расчетах, а скорее их разнообразие, постоянство и частота.

Когда дискалькулия не распознается как таковая (что часто случается), негативный школьный опыт и повторяющиеся неудачи в математических заданиях порождают страх неудачи, а также сниженную самооценку. У пострадавших детей и подростков развиваются разнообразные психические симптомы и расстройства. Симптомы встречаются часто (около 10-40%), как экстернализирующего типа (например, агрессивность и возбуждение), так и интернализирующего типа (например, тревога и подавленное настроение). Дискалькулия также характеризуется высокой коморбидностью с нарушениями чтения и / или правописания (дислексия; около 30-40%), а также с синдромом дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ; около 10-20%). Без специального вмешательства дискалькулия часто приводит к неуспеваемости и прогулам в школе.

За последние два десятилетия заметно возрос интерес к дискалькулии, как среди специалистов, изучающих проблему, так и среди широкой общественности. Тем не менее, новые знания, полученные за это время, не были систематически интегрированы в медицинскую, психологическую, учебно-терапевтическую и образовательную практику. Для диагностической оценки дискалькулии используются различные процедуры, критерии и тесты. Хотя доступен широкий спектр терапевтических и обучающих программ, их эффективность, как правило, не изучалась или остается неясной. Более того, классификация дискалькулии в МКБ-10, которая основана исключительно на недостатках в выполнении базовых арифметических задач, должна быть подвергнута сомнению на основе недавно приобретенных научных знаний.

Приведенные выше соображения указывают на необходимость руководства, в котором систематически оценивалось бы текущее состояние исследований в этой области, и участвующие научные и профессиональные организации, работающие в сотрудничестве, совместно выпускают четкие и эмпирически обоснованные рекомендации для единообразной и достоверной диагностической оценки и эффективного лечения этого состояния. Двадцать обществ и ассоциаций под руководством Немецкого общества детской и подростковой психиатрии, психосоматики и психотерапии в настоящее время разработали первое в мире основанное на фактических данных и консенсусе руководство S3 по диагностике и лечению дискалькулии (руководство № 028-046 Ассоциации научных медицинских обществ Германии, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften [AWMF]).

Ключевые идеи

Лица с дискалькулией плохо успевают во всех областях математики, особенно при обработке чисел и величин, в основных арифметических операциях и при решении словесных задач.

Диагностика дискалькулии требует, чтобы математические показатели, оцениваемые с помощью стандартизированного теста, были по крайней мере на одно стандартное отклонение ниже среднего значения, соответствующего возрасту или степени. Кроме того, анамнез и результаты клинического обследования и дальнейшей психосоциальной оценки должны четко подтверждать диагноз.

Лечение должно быть специфичным для конкретного заболевания, должно быть начато как можно раньше и должно проводиться надлежащим образом подготовленным специалистом в индивидуальных условиях.

При диагностике и лечении дискалькулии необходимо учитывать сопутствующие симптомы и расстройства, особенно сопутствующую дислексию, синдром дефицита внимания / гиперактивности и расстройства либо интернализирующего типа (тревога, депрессия), либо экстернализирующего типа (характеризующиеся агрессией или нарушением правил).

Медицинские страховщики должны взять на себя расходы по лечению дискалькулии. Аналогично дислексии, дискалькулия должна быть официально признана в законе об образовании, а поддерживающие меры лечения должны быть доступны в школах всем, кто в них нуждается.

Клиническое обследование при дискалькулии

Клинико-диагностическая оценка состоит из физического осмотра (включая неврологическое обследование с проверкой зрения и слуха) и стандартизированного теста интеллекта. Диагностические критерии дискалькулии определяют, что ухудшение выполнения математических задач не должно быть связано с низким интеллектом, определенным МКБ-10 (IQ <70), повреждением головного мозга, заболеванием головного мозга (например, детским церебральным параличом, эпилепсией), или ранее не выявленным нарушением зрения или слуха. При дифференциальной диагностике также следует учитывать последствия нейрогенетических нарушений (например, синдром fragile-X, синдром делеции 22q11) и другие факторы, которые могут ухудшить выполнение математических задач (например, преждевременные роды, низкий вес при рождении).

История болезни и дальнейшая психосоциальная оценка

Биографический ход развития человека и его семейная и учебная ситуация должны быть систематически задокументированы, так же, как и влияние дефицита успеваемости на умственное и социальное развитие, школьную интеграцию и социальное участие (психосоциальная интеграция).

При дифференциальной диагностике должны быть исключены другие потенциальные причины трудностей при выполнении математических заданий, например: неадекватное школьное образование (частая смена учителей или отмена уроков), недостаточные возможности обучения и поддержки (семейные конфликты, нарушения в обучении в семье, бедность), длительное отсутствие в школе или влияние других нарушений на математические способности, таких как тревожные расстройства (школьная фобия).

Для обеспечения правильного диагноза следует применять вспомогательные критерии диагностики дискалькулии, включая семейную кластеризацию дискалькулии или трудности в освоении понятий числа и количественности в дошкольном возрасте.

Рассмотрение множественных факторов риска иногда позволяет спрогнозировать течение и стабильность дискалькулии: следует принимать во внимание сопутствующие психические расстройства, психосоциальные факторы стресса (например, неудачную интеграцию в школе) и низкий социально-экономический статус семьи, поскольку они могут повлиять на течение расстройства и эффективность вмешательств.

Диагностика дискалькулии

Диагноз устанавливается на основе информации из всех трех источников (тестирование, клиническое обследование и история болезни, включая дальнейшую психосоциальную оценку. Какой бы тест ни использовался для оценки математической успеваемости, показатели ниже среднего (= 16-м процентиле) по математике должны быть задокументированы, особенно в основных арифметических операциях и числовой и количественной обработке. Пороговое значение теста, которое следует использовать в качестве критерия для постановки диагноза, зависит от степени, в которой клиническое обследование, анамнез и психосоциальная оценка подтверждают предполагаемый диагноз дискалькулии. Если они этого не делают, то следует использовать строгий (низкий) порог в 1,5 стандартных отклонения ниже среднего значения, соответствующего возрасту или степени тяжести (т. е. = 7-й процентиль или T-значение = 35). С другой стороны, если уже есть доказательства, подтверждающие диагноз дискалькулии (например, трудности дошкольного возраста с понятиями числа и количественности), пороговое значение теста не обязательно должно быть таким строгим и может быть установлено на 1 стандартное отклонение ниже среднего значения, соответствующего возрасту или классу (т. е. = 16-й процентиль или T-значение = 40).

Лечение дискалькулии

Все предлагаемые интервенционные методы лечения дискалькулии должны быть научно оценены с точки зрения их содержания и концепций поддержки и лечения, которые они воплощают. Это единственный способ гарантировать, что любые положительные эффекты не зависят от других факторов (например, отношений терапевт–пациент). Основанные на фактических данных методы лечения пока недоступны для всех возрастных групп, и поэтому в плане лечения могут быть отклонения. Области математических показателей, которые диагностическая оценка показала проблематичными, являются основными целями терапевтического вмешательства. Метаанализ по этой теме показал, что вмешательства, ориентированные на конкретные симптомы, при которых людям с дискалькулией в основном дают математические задания для практики, дают заметно лучшее улучшение во всех областях математической деятельности, чем полное отсутствие вмешательства или не ориентированные на конкретные симптомы вмешательства, которые в основном тренируют другие навыки (например, рабочую память). Средняя величина эффекта (g Хеджеса) во всех исследованиях вмешательства составила 0.52 (95% доверительный интервал [0,42; 0,62]) (e14, e35–e59). Показатели в числовой и количественной обработке улучшились на 0,30 [0,08; 0,52], в базовых арифметических операциях - на 0,44 [0,14; 0,58], а в словесных задачах - на 0,47 [0,14; 0,61]. Другие клинически значимые симптомы и расстройства, которые могут повлиять на математические показатели, также должны приниматься во внимание при выборе подходящих вмешательств. Если такие симптомы / расстройства присутствуют, важно различать, связаны ли они функционально с дискалькулией (например, математическая тревожность) или нет (например, СДВГ). Во всех случаях любое сопутствующее психическое расстройство должно учитываться при разработке подходящего плана лечения.

У лиц с дискалькулией математические способности следует укреплять путем применения стандартизированных, специфичных для конкретного заболевания вмешательств, эффективность которых была научно продемонстрировано. Однако их следует применять только в том случае, если они уместны в контексте индивидуального плана лечения. Если пациент, например, одновременно страдает от дефицита внимания, который делает невозможным для него следовать стандартизированной программе, то эта программа не может быть использована.

Лечение должно проводиться только специализированным персоналом, который прошел соответствующую педагогико-терапевтическую подготовку по развитию математических способностей и их нарушений в соответствии со стандартами, установленными соответствующими специализированными ассоциациями (Немецкой ассоциацией по дислексии и дискалькулии [BVL] и Ассоциацией интегративной обучающей терапии [FiL]), или кто прошел курс обучения в университете, ориентированный на обучающую терапию.

Лечение должно проводиться в виде индивидуальных сеансов продолжительностью не менее 45 минут. Было обнаружено, что лечение оказывает более слабый эффект, если проводится в групповой обстановке (-0,19 [-0,37; -0,01]) или на сеансах продолжительностью менее 45 минут (-0,49 [-1,02; 0,04]).

Дети дошкольного возраста, которые считаются подверженными риску развития дискалькулии, должны получать поддерживающее лечение как можно раньше, поскольку было установлено, что это оказывает благоприятное влияние на последующее развитие математической компетентности и на успеваемость в учебе. Решение о том, когда прекратить лечение, зависит от хода реакции и от изменения индивидуальных факторов (например, тяжести сопутствующих симптомов). Таким образом, лечение следует продолжать до тех пор, пока это уместно и необходимо по мнению междисциплинарной команды, осуществляющей уход за ребенком (например, терапевта, учителя и терапевта). Показания к продолжению лечения следует пересматривать не реже одного раза в год с последующим обследованием конкретного расстройства, проводимым независимыми специалистами (т. е. не лицом, проводящим терапию), которые обладают соответствующим опытом.

Сопутствующие расстройства у лиц с дискалькулией

Дискалькулия имеет высокую коморбидность с другими расстройствами и симптомами. Распространенность, отношение шансов и относительные частоты были определены в ходе мета-анализа было обнаружено, что наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются дислексия, симптомы из спектра СДВГ (в основном дефицит внимания) и симптомы либо интернализирующего типа (в основном беспокойство по математике, тестовая тревога и школьная фобия), либо экстернализирующего типа (например, агрессивное поведение). Поэтому любой человек, которому поставлен диагноз дискалькулия, должен пройти диагностический скрининг на эти потенциально сопутствующие расстройства. Если скрининговый тест дает подозрение на сопутствующее расстройство, то следует провести соответствующее диагностическое обследование, предпочтительно, как указано в соответствующем руководстве.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!