Негативные симптомы шизофрении

Более половины пациентов с хронической шизофренией проявляют по крайней мере один негативный симптом, а распространенность стойких негативных симптомов после первого психотического эпизода достигает 11-37%. В многоцентровом ретроспективном исследовании большинство пациентов (57,6%) с диагнозом расстройств шизофренического спектра имели по крайней мере один или более негативных симптомов, в то время как первичные негативные симптомы были зарегистрированы у 12,9% пациентов; в другом исследовании у 41% пациентов было по крайней мере два негативных симптома. В 15-летнем проспективном исследовании у пациентов с шизофренией и шизоаффективными и аффективными расстройствами было обнаружено, что распространенность негативных симптомов высока: 75, 68 и 44% соответственно. В ходе заболевания негативные симптомы проявляются очень рано, часто в состоянии сверхвысокого риска, и это с большой вероятностью предсказывает переход к шизофрении. В ретроспективном исследовании начала шизофрении у 4707 пациентов, обратившихся за психиатрической помощью, негативные симптомы наблюдались у 95% обследованных субъектов. Кроме того, на стадии, предшествующей манифестации заболевания, у 32,7% испытуемых наблюдалась социальная замкнутость с нарастающей самоизоляцией, у 25,8% развились астеноневротические и астенодепрессивные симптомы, и только у 7% наблюдались апатоабулические проявления. Помимо снижения качества жизни пациентов, негативные симптомы связаны с нарушением функционирования повседневной жизни, социальных отношений и профессиональной деятельности таких пациентов, а также с более редким достижением и более низким качеством ремиссий в ходе заболевания. По сравнению с позитивными симптомами, негативные симптомы не демонстрируют тенденции к спонтанному улучшению в ходе заболевания и плохо поддаются лечению используемыми в настоящее время нейролептиками.

Историческая эволюция концепции негативных симптомов при шизофрении

Первые теории, касающиеся негативных симптомов при шизофрении, восходят к началу 19 века, когда британский врач Дж. Хаслам описал психическое заболевание у молодых людей, которое характеризовалось длительной “подавленной чувствительностью и эмоциональным безразличием”. Однако первое концептуальное обоснование различий между позитивными и негативными симптомами было дано британским неврологом Дж. Р. Рейнольдсом, который предложил различать плюсовые симптомы, связанные с искажением или избытком естественных функций (бред, галлюцинации, конвульсии, патологические движения и т.д.) и минусовые симптомы, связанные с потерей или дефицитом естественных функций или неправильным поведением. Это относилось прежде всего к мотивации и интересу, хотя указывалось, что может быть утрачена любая функция, например, память, чувствительность, двигательная активность и т.д. Тем не менее, негативные и позитивные симптомы не являются взаимоисключающими и могут сосуществовать. Другой британский невролог Дж. Х. Джексон рассматривал негативные симптомы как стабильное нарушение высших функций коры головного мозга, тогда как периодические позитивные симптомы рассматривались как феномен избыточного функционирования. Он рассматривал взаимосвязь между позитивными и негативными симптомами в рамках эволюционной теории стратификации, применяемой к психическим расстройствам (“распад нервной системы”), и полагал, что ослабление контроля над высшими функциями коры (негативные симптомы) приводит к растормаживанию активности филогенетически более древних и примитивных нижних подкорковых структур. Это проявляется как патологическая реакция (позитивные симптомы, в первую очередь аффективные и психотические симптомы), которая фактически является вторичным компенсаторным феноменом.

Немецкий психиатр Эмиль Крепелин был первым, кто указал на значимость негативных симптомов (ограничение эмоционального выражения и влечения, когнитивные нарушения и социальная замкнутость) у пациентов с деменцией в начальной стадии и противопоставил их продуктивным симптомам, таким как галлюцинаторно-бредовые и кататонические-гебефренические симптомы. Более того, если последнее рассматривалось как обратимое (рецидивирующее), то негативные симптомы рассматривались как необратимые, прогрессирующие и ведущие к деменции, то есть как остаточный дефицит или “дефект”.

В отличие от Крепелина, который, несмотря на признание простой формы шизофрении позже, все еще не считал негативные симптомы обязательными для начального слабоумия, Э. Блейлер, который ввел термин “шизофрения”, означающий “шизис” или “расщепление антагонистических функций” в 1911 году, сразу попытался определить ее основные проявления с акцентом на негативные симптомы. Согласно Блейлеру, негативные симптомы включали ослабление ассоциативного процесса, неадекватность или аффективное уплощение, а также волевые расстройства, включая амбивалентность и аутизм. Предполагалось неравномерное развитие и известная обратимость основных (негативных) и первичных (соматических) симптомов. Интересно, что расстройства речи и письма, ухудшение памяти и изменения личности также были отнесены автором к вторичным вспомогательным симптомам, наряду с аффективными, кататоническими и психотическими симптомами. Блейлер в основном интересовался психологическими и даже психодинамическими механизмами развития шизофрении, рассматривая их скорее как утрачивают связь, чем как течение и прогноз заболевания. Такое понимание, основанное на выявлении обязательных (базовых) негативных симптомов, привело к значительному расширению диагностического спектра шизофрении, включив в него ранние, легкие и латентные формы заболевания с незначительной интенсивностью или даже полным отсутствием каких-либо заданных позитивных психопатологических симптомов.

В 1970-х годах немецкий психиатр Й. Штраус утверждал первичную и хроническую природу негативных симптомов, рассматривая позитивные симптомы как неспецифическую преходящую реакцию на стресс. Другой его соотечественник, Г. Хубер, и его последователи разработали концепцию “базовых симптомов” при шизофрении, под которой они подразумевали первичные субъективные переживания пациентов, непосредственно связанные с патологическим процессом в головном мозге и формирующие основу для развития сложных вторичных симптомов. В этом контексте базовые симптомы рассматривались как симптомы дефицита, которые субъективно оцениваются пациентами как недостаточность или дефект на так называемых базовых стадиях заболевания, а именно в допсихотическом (продромальном), обратимом постпсихотическом или необратимом состоянии “чистого” дефекта. В свою очередь, продуктивные психотические симптомы рассматривались как психореактивные, адаптивные и личностно опосредованные “эпифеномены шизофрении”. Все основные стадии можно обратить вспять, и, следовательно, прогрессирование заболевания не приводит к неизбежному формированию дефекта. Только неспецифическое снижение общего уровня психической энергии является необратимым (так называемый чисто астенический дефект), если оно длится более 2 лет.

20-летнее последующее исследование пациентов с шизофренией показало, что стойкие основные симптомы возникали чаще, чем характерные изменения личности. Эта позиция сосредоточения внимания на неспецифических астенических и псевдоорганических (соматических) дефицитарных расстройствах и нивелирования значимости специфических личностных, когнитивных и эмоциональных расстройств при шизофрении существенно отличает концепцию Г. Губера от доминирующих взглядов в российской психиатрии. Следуя идеям Янзарика, автор использует таксономическую многоуровневую модель основных симптомов и выделяет следующее: (1) “субстратно-активные” расстройства с гиперфункцией дофаминергических структур, когда негативные симптомы являются следствием активного функционального торможения (например, неспособность сосредоточиться, деавтоматизация двигательных действий, апатоа-динамические расстройства и плохая выработка речи); (2) “субстратно-негативные” расстройства, сопровождающиеся истощением и гипофункцией дофаминергических структур, когда развивается стойкое торпидное к традиционной антипсихотической терапии снижение аффективных и энергетических уровней; (3) “субстратно-дефицитные” расстройства, связанные с окончательными структурными изменениями в мозге и потерей функций (например, стойкие астенические симптомы — “чистый дефект”).

Важную роль в разработке концепции негативных (дефицитарных) симптомов при шизофрении сыграла российская школа психиатрии во главе с А. В. Снежневским, который уделил много внимания специфическим изменениям аутистической личности и описал целый спектр (континуум) симптомов дефицита — от едва заметных для ближайшего окружения пациента социальной замкнутости с преобладанием хрупкости и чрезмерной уязвимости, до выраженного снижения энергетического потенциала, безынициативности и эмоционального обнищания вплоть до откровенного апато-абуличная деменция с регрессом наиболее ранних приобретенных навыков автоматической повседневной активности. Негативные или дефицитарные симптомы при шизофрении включают множество обратимых или стойких нарушений — от астенизации умственной деятельности до выраженного состояния психического маразма, включая изменения личности, амнестический синдром и деменцию, которые можно ранжировать в соответствии с их тяжестью (рисунок 1). Каждый круг более высокого уровня включает все лежащие в основе и менее специфические синдромы — от психического истощения и пониженного энергетического потенциала до регрессии личности и полного слабоумия. Для лучшего понимания терминологии этой модели мы добавили небольшой глоссарий терминов в дополнение (Приложение 1). Вслед за Дж. Х. Джексоном, А. В. Снежневским и большинством российских психиатров негативные симптомы интерпретируются как потеря или редуцирование психической функции (минус-симптомы), то есть потеря любой умственной способности из-за повреждения центральной нервной системы. Поскольку дефицит психических функций понимается как необратимое повреждение, вызванное болезнью, так называемый Крепелином “шрам”, негативные симптомы часто ассоциируются с понятием дефицита или “дефекта”. Этот негативный или дефицитарный синдром считается нозоспецифичным для шизофрении. Наиболее распространенными симптомами дефицита являются снижение интеллектуальной активности, аутизм или социальная изоляция, умышленное снижение или отторжение, обеднение эмоциональных реакций или притупленный аффект, снижение умственной активности или апатия. Изменения личности (“сдвиг личности”) и “специфические” нарушения мышления (ослабление ассоциаций, срывы с рельсов, отвлекающее мышление и т.д.) Также включены в определение “шизофренического дефекта”. Оригинальность клинического подхода Снежневского в первую очередь заключалась в динамическом анализе течения заболевания, в рамках которого прогрессирование негативных симптомов рассматривалось в тесной связи с синдромно-кинетическим паттерном различных психотических симптомов. Для А. Б. Смулевича, ученика и наиболее последовательного последователя Снежневского, понятие “шизофренический дефект” также включает в себя стойкие положительные остаточные симптомы и некоторые личностные (псевдопсихопатические) отклонения, такие как “Вершробенер” или причудливое / эксцентричное поведение с дисбулией (слабость и неуверенность в воле), без обязательных преморбидных признаков расстройства личности. Переплетение и динамика всех этих остаточных симптомов очень важны для определения более точного определения ремиссии при шизофрении и для прогноза долгосрочного терапевтического эффекта. Мы считаем, что тяжесть, частота и проявление различных негативных симптомов различны в зависимости от конкретных форм и стадий шизофрении.

Рисунок 1 Иерархия негативных симптомов по уровню их тяжести.

В 1980-х годах британский исследователь Т. Кроу сформулировал дихотомическую гипотезу шизофрении, выделив два независимых патологических процесса: (1) шизофрения I типа с преобладанием негативных симптомов и (2) шизофрения II типа с преобладанием позитивных симптомов. Позитивная шизофрения характеризовалась почти нормальным преморбидным периодом, относительно острым началом заболевания, преобладанием психотических симптомов, четким эпизодическим течением (обострения и ослабление симптомов), относительно хорошей социальной и рабочей адаптацией, почти нормальными показателями по когнитивным тестам и отсутствием структурных изменений в мозге, оцениваемых с помощью различных методов сканирования. Негативная шизофрения характеризовалась наличием когнитивных и негативных симптомов в преморбидный период, низким уровнем образования, постепенным или латентным началом заболевания, преобладающими негативными симптомами (эмоциональное притупление, плохая речь, ангедония, дефицит внимания, отсутствие мотивации и волевых импульсов), хроническим или злокачественным течением, социальной и трудовой дезадаптацией, плохими результатами когнитивных тестов и различными структурными изменениями в мозге, включая признаки церебральной атрофии. Подтипы также различались по их реакции на терапию антипсихотическими препаратами, блокирующими допамин. При негативной шизофрении, в отличие от позитивной, наблюдался низкий ответ на нейролептики. Посмертные исследования и нейровизуализация показали, что при позитивной шизофрении различные структуры головного мозга демонстрируют преобладающую дофаминергическую активность и повышенную плотность (гиперчувствительность) D2-рецепторов, в то время как негативная шизофрения характеризуется гиподопаминергической активностью (в основном в префронтальной коре), нормальной или сниженной плотностью D2-рецепторов, сниженным метаболизмом глюкозы, потерей нейронов и их сниженной функциональной активностью (уменьшенный объем серого вещества и количество шипов в лобной коре головного мозга). При факторном анализе психопатологических симптомов Т. Кроу не обнаружил взаимосвязи между позитивными и негативными симптомами; однако негативные симптомы коррелировали с когнитивными нарушениями, низким социальным функционированием и остаточными неврологическими симптомами.

Позиция американских исследователей

В конце 1970-х годов американские исследователи подвергли критике существующие критерии диагностики шизофрении, основанные на симптомах первого ранга К. Шнайдер и ассоциативной когнитивной дисфункции Э. Блейлер из–за их недостаточной специфичности. Основываясь на старой концепции Дж. Р. Рейнольдса и Дж. Х. Джексона, они предложили выделять два основных патологических синдрома шизофрении, т.е. положительный и отрицательный синдромы. Особая заслуга в описании и количественной оценке симптомов, составляющих эти синдромы, принадлежит психологу из Айовы Нэнси Андреасен, которая разработала специальные шкалы для психометрической оценки позитивных (SAPS) и негативных (SANS) симптомов. Шкала SANS включает следующие пять областей негативных симптомов:

1. 1) аффективное уплощение или притупление, неизменное выражение лица, амимия, снижение спонтанности движений, скудость выразительных жестов, плохой зрительный контакт, аффективная безответственность, неадекватный аффект, отсутствие вокальных интонаций (монотонный голос);
2. 2) алогия (бедность речи): уменьшение количества речи, бедность содержания речи, блокировка, перерывы в мыслях, повышенная латентность реакции;
3. 3) отчуждение—апатия: плохой уход и гигиена (включая личную гигиену), безразличие на работе или в школе, физическая анергия;
4. 4) ангедония—асоциальность: снижение интереса к развлекательным мероприятиям, снижение сексуального интереса и активности, неспособность чувствовать близость, трудности в отношениях с друзьями и сверстниками;
5. 5) нарушение внимания: социальная невнимательность, невнимательность во время тестирования психического статуса.

В конце концов, Н. Андреасен пришел к выводу, что существуют две принципиально разные формы шизофрении с преобладанием положительных или отрицательных симптомов. Однако, в отличие от Т. Кроу, она признала существование континуума промежуточных форм со смешанными симптомами. Пациенты с преобладающими негативными симптомами характеризовались более низким уровнем преморбидной адаптации и социального функционирования, более выраженными когнитивными нарушениями и признаками церебральной атрофии.

Факторный анализ симптомов с использованием шкалы SANS выявил три основных фактора: (1) аффективное сглаживание (снижение экспрессивности); (2) нарушение внимания—алогия (бедность речи); (3) снижение социальной мотивации (абулия, апатия, ангедония, асоциальность). В различных исследованиях наиболее часто наблюдаемым симптомом было снижение социальной мотивации; несколько реже наблюдаются симптомы снижения эмоциональной экспрессивности.

Эти и другие новые исследования, проведенные за последнее десятилетие, показали необходимость исключения негативных симптомов, которые напрямую не связаны с эмоциональным и мотивационным дефицитом (например, нарушение внимания, бедность содержания речи, повышенная латентность реакции, неадекватный аффект), а также тех, которые накладываются на другие аспекты шизофрении, такие как когнитивная дезорганизация, когнитивные нарушения и депрессивные симптомы. Был достигнут консенсус относительно включения следующих пяти основных факторов в концепцию негативных симптомов.:

1. 1) ангедония — неспособность испытывать удовольствие;
2. 2) отчужденность (апатия) — недостаток энергии и инициативы, потеря интереса к обычной деятельности;
3. 3) социальная замкнутость — нарушение социальной активности и избегание межличностных контактов;
4. 4) алогия —негативное когнитивное расстройство, сужение диапазона речи и бедность содержания речи;
5. 5) эмоциональное (аффективное) сглаживание или притупление, снижение эмоциональной реакции на стимулы.

Эта пятифакторная модель негативных симптомов при шизофрении недавно также была подтверждена независимым сетевым анализом.

Нарушения воли и, прежде всего, целенаправленное поведение, по-видимому, являются основными негативными симптомами при шизофрении, поскольку при этом заболевании нарушается система вознаграждения и целенаправленное планирование. Пациенты могут испытывать удовольствие от определенного момента в настоящем, но не экстраполируют его на будущее, страдая от так называемого парадокса ангедонии. Отчуждение, абулия, апатия, ангедония и социальная замкнутость, по-видимому, имеют единый основополагающий механизм, основанный на нарушениях в мотивационной сфере, включая снижение мотивации к социальной активности. Другой компонент связан с нарушением эмоционального выражения и включает в себя бедность речи (аналогию) со скудностью спонтанной речи и аффективную сглаженность (снижение выразительности лица, интонаций голоса и жестикуляции).

Двухфакторная структура негативных симптомов (мотивационно-волевые и эмоционально–экспрессивные расстройства) была подтверждена в нескольких исследованиях. Кроме того, такое разделение также подтверждается траекторией их развития в ходе заболевания, включая их долгосрочную стабильность и взаимосвязь с функциональными исходами. Нельзя исключать, что у них разные нейрофизиологические и нейрохимические механизмы и разные реакции на медикаментозную терапию. Однако недавние когортные исследования снова показали ряд преимуществ и валидность пятифакторной модели негативных симптомов при шизофрении.

Другой клинический подход к изучению шизофрении у пациентов с преобладающими негативными симптомами был предложен У. Карпентером, который выделил шизофрению с синдромом дефицита в особый подтип заболевания под названием “дефицитная шизофрения”. Авторы предложили следующие диагностические критерии для данного подтипа:

1. 1) требуется наличие по крайней мере двух из следующих негативных симптомов:
   • ограниченный аффект;
   • уменьшенный эмоциональный диапазон и сниженная вариабельность эмоциональных реакций;
   • бедность речи;
   • ограничение интересов;
   • снижение чувства цели;
   • снижение социального влечения;
2. 2) симптомы присутствовали в течение предыдущих 12 месяцев и в периоды клинической стабильности;
3. 3) симптомы имеют первичную природу в отношении заболевания.

Синдром дефицита встречается примерно у 15% пациентов, переживающих первый эпизод шизофрении, у 20-25% стационарных пациентов и в 15-20% всех случаев шизофрении. Они также обнаруживаются на протяжении длительного периода наблюдения и остаются стабильными в течение заболевания. В отличие от всех других вариантов заболевания, пациенты с дефицитарной шизофренией неизменно демонстрируют наихудший терапевтический и социальный прогноз. Например, сравнение эффективности галоперидола и клозапина в небольшом рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) не выявило каких-либо различий в эффекте медикаментозной терапии на негативные симптомы, хотя клозапин в большей степени уменьшал позитивные симптомы. Несмотря на несколько исследований, в которых подчеркивалась клиническая уникальность дефицитарной шизофрении, ее идентификация как отдельной формы может быть затруднена в первую очередь из-за практических трудностей дифференциации первичных и вторичных негативных симптомов.

В РКИ, оценивающих влияние новых методов лечения на негативные симптомы с целью более быстрого выявления однородной группы пациентов с преобладающими негативными симптомами, широкое применение получили более прагматичные концепции доминирующих и стойких негативных симптомов.

Стойкие негативные симптомы (СНС) включают ярко выраженные негативные симптомы, которые сохраняются в течение по меньшей мере 6 месяцев без каких-либо и/или минимальных депрессивных симптомов и псевдопаркинсонизма; они сохраняются в течение периода клинической стабильности (ремиссии) на фоне низкой интенсивности или отсутствия позитивных симптомов и мешают повседневному функционированию и социальной активности. Диагноз ССН основывается на трех критериях: (1) наличие клинически стабильного негативного синдрома в течение по крайней мере 3 месяцев до психиатрического обследования; (2) оценка негативных симптомов по шкале положительных и отрицательных синдромов (PANSS) > 24 баллов; (3) умеренная интенсивность (<4 баллов) таких симптомов, как психомоторное возбуждение, гиперактивность, враждебность, подозрительность, негативизм и дефицит контроля мотивации по оценке PANSS. СНС представляют собой более широкое понятие по сравнению с синдромом дефицита. Хотя четкого различия между первичными и вторичными негативными симптомами нет, критерии СНС использовались в нескольких РКИ. Распространенность СНС в зависимости от тяжести позитивных симптомов и продолжительности наблюдения составляет 3,8-31,5%. У 23,7% пациентов с первым эпизодом шизофрении стабильные СНС наблюдались в течение 3 лет. СНС чаще встречаются у мужчин, безработных, субъектов с более длительным периодом нелеченного психоза, отсутствием понимания и более значительным, по сравнению с другими формами шизофрении, снижением преморбидного прогресса в учебе и в социальном и когнитивном функционировании. Однако, по сравнению с пациентами с дефицитарной шизофренией, субъекты с СНС демонстрируют, как правило, менее выраженный преморбидный дефицит и когнитивные нарушения. Концепция СНС в настоящее время широко рекомендуется как на практике, так и в клинических исследованиях, поскольку она учитывает параметр стабильности симптомов и позволяет дифференцировать первичные и вторичные негативные симптомы.

Несмотря на необходимость достижения консенсуса по определению негативных симптомов в РКИ, критерии включения пациентов с негативными симптомами значительно различаются. Помимо СНС, существуют также доминирующие негативные симптомы (ДНС). Последние обычно наблюдаются у пациентов с отрицательным сводным индексом PANSS. Однако в РКИ эти критерии часто модифицируются и добавляются дополнительные условия, например, интенсивность трех негативных симптомов не менее 4 баллов или двух негативных симптомов не менее 5 баллов на фоне низкой (ниже 4 баллов) интенсивности двух или более положительных симптомов. Согласно Riedel et al., критерии DNS включают следующее: (1) обязательное наличие трех негативных симптомов средней тяжести (не менее 4 баллов) или двух тяжелых негативных симптомов (не менее 5 баллов).; общий балл PANSS по отрицательной субшкале по крайней мере на 6 баллов выше, чем по субшкале положительных симптомов (отрицательный составной индекс); (3) общий балл PANSS по отрицательным симптомам равен или > 21; (4) тяжесть симптомов, описанных в пунктах 1 и 2, определяется общим баллом по субшкале положительных симптомов PANSS и должна составлять не более 19 баллов.

Различия в определении ДНС частично связаны с разногласиями между регулирующими органами по их использованию в РКИ. Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами США настаивает на том, что негативные симптомы, признанные выраженными, следует применять только для пациентов с высокой тяжестью негативных симптомов, в то время как Европейское агентство по лекарственным средствам ввело дополнительный критерий “от незначительных положительных симптомов”, который приближает эту группу негативных симптомов к ПНС. В крупномасштабном исследовании CATIE, в котором приняли участие 1447 пациентов с шизофренией, у двух третей пациентов были клинически значимые негативные симптомы, и у 18,9% из них эти симптомы были преобладающими.

Диагностика и психометрическая оценка негативных симптомов

Клиническая диагностика негативных симптомов является довольно сложной задачей. Гораздо легче обнаружить и оценить позитивные симптомы благодаря их интенсивности и непосредственному ответу на антипсихотическую терапию. Диагностика негативных симптомов требует объективной информации и тщательного наблюдения за поведением пациента, включая его способность выражать эмоции, мотивацию в различных сферах личной и социальной активности и заинтересованность в получении лечения. Были разработаны специальные шкалы для дифференциальной диагностики негативных симптомов, включая SANS и PANSS. Хотя PANSS включает подшкалу, состоящую из семи негативных симптомов, последующий факторный анализ с независимой оценкой показал, что четыре симптома из общей психопатологической подшкалы также связаны с PANSS (манерность и поза, моторная заторможенность, нарушение воли и активная социальная изоляция). Этот новый кластер, состоящий из 11 симптомов, образует так называемый фактор Мардера, который в последнее время используется в основном для оценки негативного аспекта при шизофрении с использованием шкалы PANSS. Интересно, что в исследовании CATIE, проведенном с участием 1447 пациентов с шизофренией для сравнительной оценки эффективности атипичных нейролептиков без участия фармацевтических компаний, фактор Мардера оказался самым сильным предиктором глобального функционирования пациента по сравнению с любыми другими факторами PANSS или симптомами как на исходном этапе, так и после 18 месяцев любой терапии. Новые шкалы и структурированные интервью для оценки негативных симптомов включают шкалу оценки негативных симптомов (NSA-16 и NSA-4), краткую шкалу негативных симптомов (BNSS) и интервью с клинической оценкой негативных симптомов (CAINS). Последние две шкалы содержат 13 пунктов, занимают 15-30 минут для оценки и позволяют различать эмоциональные и мотивационные группы негативных симптомов.

В дополнение к шкалам, оцениваемым врачом, существуют вопросники для самооценки негативных симптомов (SNS) и шкала мотивации и удовольствия-самоотчет (MAP-SR), которые кажутся многообещающими инструментами для рутинного клинического скрининга. Важным подспорьем в диагностике, особенно в сложных случаях, требующих дифференциации депрессивных и негативных симптомов, являются специальные психометрические шкалы, такие как шкала депрессии при шизофрении Калгари (ШДПШ), позволяющие оценить тяжесть депрессии у пациентов с шизофренией. Мэрилендская шкала депрессии черт и состояний (MTSD) позволяет идентифицировать депрессивные симптомы в клинической картине шизофрении. ILGI? по-видимому, является более точным инструментом для дифференциальной диагностики; уникальность ШДПШ по сравнению с HAMD заключается в том, что факторы ШДПШ стабильны в течение заболевания и проявляются независимо от положительных и отрицательных симптомов.

Подробный анализ преимуществ и недостатков различных шкал для оценки негативных симптомов был недавно представлен Lincoln et al. В дополнение к клиническому наблюдению и структурированным интервью, используемым для выявления негативных симптомов, новые методы регистрации, такие как актиграфия или обследование с использованием смартфона, предоставляют возможность выявлять симптомы и повышать уровень активности пациентов в их естественной среде.

Дифференциальная диагностика первичных и вторичных негативных симптомов

Различие между первичными и вторичными негативными симптомами имеет важное диагностическое и терапевтическое значение. Первичные негативные симптомы являются неотъемлемой частью феномена шизофрении и характеризуются более длительным проявлением на протяжении всего заболевания. Вторичные негативные симптомы могут быть следствием положительных симптомов (например, социальной изоляции, основанной на подозрении на бред преследования), сопутствующей депрессии, побочных эффектов нейролептиков, побочного эффекта антидепрессантов или употребления психоактивных веществ (например, каннабиса) или могут быть вызваны социальной депривацией в результате длительных госпитализаций и потери близких родственников.

Некоторые нейропсихологические расстройства, особенно депрессия и паркинсонизм, имеют феноменологическое сходство с негативными симптомами при шизофрении (Таблица 1). Поэтому в клинической практике может быть очень трудно отличить эмоциональное притупление от депрессивной ангедонии, анестезии, апатии и психического безразличия или при паркинсонизме. Апатоабулические расстройства можно легко спутать с депрессивной задержкой двигательного развития и паркинсонической акинезией, а также когнитивными нарушениями и нарушением ассоциативного мышления — с депрессивной задержкой, часто сопровождается трудностями с концентрацией внимания или брадипсихией, когнитивной дисфункцией и нарушением выработки речи при паркинсонизме. Шизофренический аутизм может быть трудно отличить от социальной изоляции при депрессии или вынужденного ограничения социальных контактов при паркинсонизме. Многие зарубежные и российские авторы обращали внимание на трудности диагностики таких расстройств.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика негативных симптомов.

Для вторичных негативных симптомов можно предложить следующие дифференциально-диагностические соображения, хотя окончательное различие часто невозможно.

• Общие психопатологические аспекты негативных симптомов и депрессии включают ангедонию, апатию, подавление аффективной сферы, социальную изоляцию и астению. Подавленное настроение и нарушения сна чаще наблюдаются во время депрессии. Кроме того, при депрессии ведущими симптомами являются низкая самооценка, чувство отчаяния и идеи вины. Вегетативные симптомы, нарушение циркадного ритма и суицидальные мысли также распространены. В специальном исследовании было обнаружено, что наиболее важными отличительными признаками депрессии у пациентов с шизофренией являются низкое настроение и пессимистические и суицидальные мысли, а для негативного синдрома - алогия, сглаженный аффект и социальная изоляция.
• Позитивные симптомы часто сопровождаются ограничениями повседневной жизни, например, бред преследования или галлюцинации могут привести к социальной изоляции и ангедонии. Такие негативные симптомы становятся менее интенсивными по мере уменьшения галлюцинаций и бреда с помощью антипсихотической терапии.
• Другой причиной вторичных негативных симптомов может быть неадекватное применение антипсихотической терапии. Чрезмерная седация или экстрапирамидные симптомы (ЭПС) могут привести к сглаживанию аффекта и моторным нарушениям, таким как скованность и снижение активности. В таких случаях дифференциальный диагноз ставится путем установления связей между появлением симптомов и началом антипсихотической терапии или добавлением нового антипсихотика с сильными свойствами, блокирующими допамин.
• Хроническое злоупотребление психоактивными веществами, например, каннабисом, связано с так называемым амотивационным синдромом, который может клинически накладываться на существующие негативные симптомы, имитируя последние. В таких случаях дифференциальный диагноз ставится путем сбора подробной истории употребления психоактивных веществ, выполнения лабораторных тестов на их присутствие в крови или моче и наблюдения за симптомами в период абстиненции.
• Реже развитие вторичных негативных симптомов связано с условиями окружающей среды, например, социальной депривацией во время длительной госпитализации. В этом случае вопрос дифференциальной диагностики решается путем получения подробных анамнестических и последующих данных о симптомах при смене пациентом вида деятельности или места жительства.

Перечисленные выше вторичные негативные симптомы чаще всего наблюдаются в клинической практике; однако их возможные варианты гораздо более разнообразны и имеют более широкий спектр причин (неврологических, соматических, социальных или экологических) (Рисунок 2). Тем не менее, их тщательное выявление и идентификация причин имеют огромное практическое значение, поскольку это определяет дальнейшую терапевтическую стратегию. К сожалению, в России пациенты с тяжелыми стабильными негативными симптомами редко обращаются за помощью к психиатру, и они обычно отталкиваются от идеи лечения. В то же время врачи редко способны различать первичные и вторичные негативные симптомы и не всегда пытаются лечить негативные симптомы, поскольку считают их необратимыми. В определенной степени такой терапевтический негативизм в России связан с распространенностью концепции “дефекта” Э. Крепелина и А. В. Снежневского. В недавнем онлайн-опросе 807 членов Российского общества психиатров только 51% врачей специально интересовались наличием негативных симптомов в диагностических целях, и 58% из них проанализировали, были ли эти симптомы первичными или вторичными.

Рисунок 2 Вторичные негативные симптомы при шизофрении. EPS, экстрапирамидный симптом.

Другим важным параметром для дифференциации первичных и вторичных негативных симптомов является динамика или траектория развития негативных симптомов (рисунок 3). Дело в том, что первичные или дефицитарные негативные симптомы довольно стабильны, практически не меняются в ходе заболевания и часто выявляются на преморбидной стадии. Их структура и, в частности, соотношение мотивационно-волевой и эмоциональной сфер, как правило, остаются неизменными. Тяжесть негативных симптомов либо увеличивается, либо остается неизменной и напрямую коррелирует с уровнем функциональной и социальной неполноценности пациента. В то же время интенсивность вторичных негативных симптомов постоянно колеблется в зависимости от состояния пациента, например, из-за развития депрессии, EPS или психотических симптомов. В этом случае вторичные негативные симптомы накладываются на первичные негативные симптомы, и это может создать ложное клиническое впечатление об ухудшении симптомов дефицита и прогрессировании заболевания, что часто приводит к выбору неправильной терапевтической стратегии, а именно к интенсификации антипсихотического лечения, блокирующего дофамин.

Рисунок 3 Траектория развития первичных и вторичных негативных симптомов при шизофрении. ЭПС, экстрапирамидный симптом.

Заключение

Негативные симптомы приводят к значительному бремени и ухудшению качества жизни пациентов с шизофренией. В повседневной клинической практике негативные симптомы нелегко распознать, и это требует целенаправленных исследований и использования специальных психометрических шкал. В то время как механизмы вторичных негативных симптомов связаны с внешними причинами, патофизиологические механизмы первичных негативных симптомов неизвестны и являются предметом интенсивных исследований. Их понимание поможет улучшить фармакотерапию и, возможно, будет способствовать лучшему пониманию патогенеза шизофрении в целом.

Управление негативными симптомами при шизофрении является серьезной проблемой для психиатрических служб. Важно различать первичные и вторичные негативные симптомы, чтобы выбрать правильную терапевтическую тактику. При наличии вторичных негативных симптомов рекомендуется устранять их причину, в первую очередь сопутствующие депрессивные симптомы и экстрапирамидные расстройства. При лечении первичных негативных симптомов терапевтические варианты должны включать изменения в схеме лечения путем добавления некоторых атипичных нейролептиков с доказанным “эффектом против негативных симптомов” (частичные агонисты D2 / D3 могут оказывать избирательное действие), специфическую психотерапию [когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), когнитивная реабилитация, терапия метакогнитивных размышлений и понимания (MERIT)], физическую активность, транскраниальную магнитную стимуляцию и, возможно, другие альтернативные методы лечения. Учитывая перспективные исследования в этой области, стоит подчеркнуть акцент на специфичности первичных негативных симптомов на разных стадиях, формах и субпопуляциях пациентов с шизофренией при будущей разработке и валидации новых высокочувствительных психометрических шкал и идентификации генетических и нейрохимических маркеров, которые должны быть направлены на установление патогенеза негативных симптомов и разработку более эффективной таргетной терапии негативных симптомов.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.