Серотониновый синдром

Существует несколько критериев для постановки этого клинического диагноза, но критерии Хантера обычно считаются наиболее точными. Диагноз может быть поставлен пациентам, в анамнезе которых был прием серотонинергических препаратов плюс одно или более из следующих состояний: спонтанный клонус, индуцируемый клонус с возбуждением и потоотделением, глазной клонус с возбуждением и потоотделением, тремор и гиперрефлексия, гипертония, температура выше 38 ° C с глазным или индуцируемым клонусом. Лечение заключается в немедленном прекращении приема серотонинергических средств, гидратации и поддерживающей терапии для снижения артериального давления, гиперпирексии и респираторных и сердечных осложнений. Седативному эффекту лучше всего способствуют бензодиазепины. Невосприимчивые пациенты могут реагировать на антидот, ципрогептадин, который необходимо вводить перорально или через желудочный зонд. Эффективность ципрогептадина не доказана, но многочисленные сообщения о случаях подтверждают его применение у пациентов, которые не реагируют на седативные препараты и поддерживающую терапию.

Причины серотонинового синдрома

Серотониновый синдром может возникать в результате терапевтического применения лекарств, лекарственного взаимодействия или преднамеренной передозировки. Несколько препаратов могут вызывать токсичность серотонина по различным механизмам. СИОЗС, такие как циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флуоксетин, пароксетин и сертралин, ингибируют обратный захват серотонина из синаптической щели в пресинаптический нейрон. Многие другие препараты также ингибируют обратный захват серотонина, включая меперидин, трамадол, пентазоцин, метоклопрамид, вальпроат, карбамазепин, декстрометорфан и циклобензаприн. Модуляторы серотонина, такие как тразодон, и ингибиторы обратного захвата дофамина-норэпинефрина, такие как бупропион, также повышают синаптическую доступность серотонина. Трициклические антидепрессанты и зверобой, популярная добавка, также ингибируют обратный захват серотонина. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) подавляют метаболизм серотонина и, как правило, приводят к наиболее тяжелым и длительным случаям. К ИМАО относятся фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид, селегилин, антибиотик линезолид и метиленовый синий. Триптофан, как добавка или источник питания, увеличивает образование серотонина и может быть особенно опасен у пациентов, принимающих другие серотонинергические препараты, особенно МАО, амфетамины, кокаин, MDMA (Экстази) и леводопа усиливают выделение серотонина. Серотониновый синдром часто усиливается при добавлении одного или нескольких из этих препаратов у пациентов, которые ранее стабильно принимали серотонинергические препараты. Поскольку существует очень много лекарств, которые могут вызывать серотониновый синдром, важно, чтобы поставщики тщательно изучали историю приема новых лекарств.

Распространенность

Истинная частота серотонинового синдрома неизвестна, скорее всего, потому что легкие случаи часто игнорируются или игнорируются. Даже более серьезные случаи часто могут быть приписаны другим причинам. Подтверждающих тестов или конкретных лабораторных результатов не существует, и синдром имеет широкий спектр тяжести - от едва заметной до летальной. Серотониновый синдром встречается во всех возрастных группах, и заболеваемость увеличивается с увеличением использования серотонинергических средств. СИОЗС являются наиболее распространенным классом лекарств, вызывающих серотониновый синдром, из-за широкого применения.

Нейрохимические механизмы СС

Серотонин, или 5-гидрокситриптамин (5-НТ), представляет собой моноаминовый нейротрансмиттер, который биохимически получают из триптофана. Серотонин обнаруживается главным образом в желудочно-кишечном тракте, центральной нервной системе и тромбоцитах. Он метаболизируется моноаминоксидазой в печени. Серотонин регулирует внимание, настроение, аппетит и сон, а также некоторые когнитивные функции, что делает модуляцию серотонина общим механизмом действия многих антидепрессантов. Серотонин также модулирует терморегуляцию и способствует агрегации тромбоцитов, сокращению матки, бронхоконстрикции, вазоконстрикции и моторике желудочно-кишечного тракта. Стимуляция постсинаптических 5-HT1A и 5-HT2A рецепторов одним препаратом или комбинацией препаратов вызывает серотониновый синдром.

Диагностика

Серотониновый синдром диагностируется клинически и требует тщательного обзора лекарств и физического обследования. Симптомы, как правило, быстро развиваются после воздействия препарата, вызывающего осаждение: у 30% в течение одного часа, у 60% в течение 6 часов, и почти у всех пациентов с токсичностью симптомы развиваются в течение 24 часов после воздействия. Спектр может варьироваться от едва ощутимой дрожи до угрожающей жизни гипертермии и шока. Признаки и симптомы включают возбуждение, тревогу, неугомонность, дезориентацию, потоотделение, гипертермию, тахикардию, тошноту, рвоту, тремор, ригидность мышц, гиперрефлексию, миоклонус, расширенные зрачки, глазной клонус, сухость слизистых оболочек, покраснение кожи, учащение звуков при дефекации и двусторонний признак Бабинского. Особенно часто встречаются клонус и гиперрефлексия. Нервно-мышечные нарушения, как правило, более выражены в нижних конечностях. По сравнению со злокачественным нейролептическим синдромом, у пациентов с серотониновым синдромом чаще наблюдаются сопутствующие желудочно-кишечные симптомы и клонус.

Для постановки диагноза существует несколько критериев: Штернбах, Радомски и Хантер. Тест Хантера считается наиболее точным, но критерии были разработаны специально для пациентов с передозировкой СИОЗС, а не серотониновым синдромом от других препаратов; поэтому он может не выявить заболевание у пациентов с незначительными симптомами.

• Критерии охотника;
• История воздействия серотонинергического препарата;
• Плюс один или несколько из следующих:
  • спонтанный клонус;
  • индуцируемый клонус с возбуждением и потоотделением;
  • глазной клонус с возбуждением и потоотделением;
  • тремор и гиперрефлексия;
  • гипертония;
  • температура выше 38 ° C с глазным или индуцируемым клонусом.

Анализы

Следующие тесты могут быть полезны при оценке пациентов с серотониновым синдромом и для уточнения дифференциального диагноза: общий анализ крови, электролиты, креатинин и BUN, креатинфосфокиназа, печеночные трансаминазы, исследования свертываемости крови, общий анализ мочи, скрининг лекарств, нейровизуализация и люмбальная пункция. Ни один лабораторный тест не подтверждает диагноз, но у пациентов могут наблюдаться лейкоцитоз, повышенный уровень креатинфосфокиназы и снижение концентрации бикарбоната в сыворотке крови. У пациентов могут развиться лабильное артериальное давление, частота сердечных сокращений и нарушения сердечного ритма, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, рабдомиолиз, почечная недостаточность, метаболический ацидоз, миоглобинурия и дыхательная недостаточность.

Лечение серотонинового синдрома

Двумя основными компонентами оптимального ведения СС являются, во-первых, хорошая поддерживающая терапия (особенно в тяжелых случаях) и, во-вторых, оценка риска и тщательное наблюдение за пациентами с СС легкой и умеренной степени тяжести, чтобы избежать прогрессирования СС в тяжелую, угрожающую жизни СС. Первым шагом является выявление и прекращение приема вредных серотонинергических препаратов, а также поддерживающая терапия для стабилизации жизненно важных показателей (поддержание насыщения кислородом, внутривенное вливание жидкостей и постоянный температурный кардиомониторинг), седация бензодиазепинами. (например, диазепам или мидазолам), а в более тяжелых случаях - применение антагонистов серотонина наряду с параличом мышц. При наличии показаний к параличу следует тщательно рассмотреть возможность проведения непрерывной ЭЭГ, если таковая имеется, для оценки электрографической активности приступов, которая не может клинически проявляться при химическом параличе. Наряду с ранним распознаванием, важно, чтобы врач распознал потенциально быстрый темп прогрессирования СС и инициировал немедленное агрессивное лечение у тех, кого ранее лечили консервативно, у которых ухудшается состояние.

Интенсивность лечения зависит от тяжести токсичность. В легких случаях часто бывает достаточно отмены вызывающего аллергию препарата, седации бензодиазепинами и поддерживающей терапии, тогда как при умеренной СС требуется более агрессивное лечение гемодинамической / вегетативной нестабильности с учетом добавления антагониста серотонина (такого как крипрогептадин). Тяжелая СС — это неотложная медицинская помощь, часто осложняющаяся тяжелой гипертермией, рабдомиолизом, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), требующая седации, паралича мышц и интубации в условиях интенсивной терапии. В большинстве случаев СС обычно проходит в течение 24-72 часов, хотя это может занять больше времени у тех, кто принимает препараты с более длительным периодом полувыведения, активными метаболитами или большей продолжительностью действия. Необратимые МАО несут наибольший риск, симптомы которого длятся в течение нескольких дней, в то время как пациенты все еще могут подвергаться риску СС в течение нескольких недель после прекращения приема СИОЗС. Флуоксетин представляет особый риск, период полувыведения составляет 7 дней после длительного приема, а его метаболит норфлуоксетин - до 2,5 недель.

Возбуждение

Химическое ограничение предпочтительнее седативных средств для возбужденных пациентов из-за риска тяжелого лактоацидоза и гипертермии от физических ограничений, вызывающих изометрические сокращения мышц. Из седативных средств первой линии обычно используются бензодиазепины; они не только контролируют возбуждение, но и притупляют гиперадренергический компонент, помогая скорректировать незначительное повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений.107 На животных моделях СС имеются доказательства того, что предварительное лечение диазепамом и хлорметиазолом продлевает выживаемость, хотя на людях в настоящее время доказательств нет. Клиницисты должны титровать бензодиазепины до достижения клинического эффекта с целью седации пациента и поддержания нормальных показателей жизнедеятельности.

Вегетативная нестабильность

При тяжелом СС у пациентов часто могут наблюдаться значительные и быстрые изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления, что затрудняет лечение. Если бензодиазепинов недостаточно для снижения артериального давления, тогда пациентам следует назначать препараты короткого действия, такие как эсмолол или нитропруссид. Следует избегать препаратов более длительного действия, таких как пропранолол, которые могут вызывать гипотензию и маскировать тахикардию (признак, полезный для мониторинга реакции пациента и улучшения).Гипотензия может быть особой проблемой у тех пациентов, которые принимали МАО, и предпочтительным лечением в этой ситуации являются низкие дозы симпатомиметических аминов прямого действия (таких как норадреналин, адреналин, или фенилэфрин).7 Следует избегать непрямых симпатомиметиков, таких как дофамин, из-за теоретического риска чрезмерной гемодинамической реакции на фоне ингибирования MAOI.

Гипертермия

При тяжелом СС предотвращение гипертермии и последующей полиорганной недостаточности является ключевой целью. Также было показано, что снижение температуры на животных моделях косвенно снижает регуляцию 5-НТ2А рецепторов в ЦНС и снижает общий уровень серотонина. Учитывая, что повышение температуры тела у этих пациентов обусловлено увеличением мышечной активности, а не увеличением уставки гипоталамуса (которая наблюдается при пирексии), жаропонижающие средства оказывают незначительный эффект и не показаны. Ключевыми компонентами лечения являются седативные средства (пероральный прием диазепама или инфузия мидазолама) для снижения мышечной активности, активное охлаждение (включая вентиляторы, водяные брызги, пакеты со льдом, охлажденные кристаллоиды или охлаждающие одеяла), а в тяжелых случаях паралич мышц и вентиляцию легких в отделении интенсивной терапии (ИТУ). В тяжелых случаях, когда температура превышает 41,1 ° C, пациентов следует немедленно парализовать и интубировать недеполяризующими средствами, такими как векуроний, для поддержания паралича. Клиницистам важно знать, что в редких случаях сукцинилхолин может усугубить рабдомиолиз и подвергнуть пациента риску аритмий, вызванных гиперкалиемией. Также следует избегать приема 7 фентанила из-за его серотонинергического эффекта. Следует поддерживать адекватную седативную терапию бензодиазепинами, пока пациент парализован. Оптимальные сроки прекращения нервно-мышечного паралича в настоящее время неизвестны, но из отчетов о случаях есть свидетельства того, что преждевременное прекращение может привести к рецидиву гипертермии; таким образом, врач должен предвидеть это восстановление и иметь низкий порог для возобновления мышечного паралича.

Противоядие (ы)

Если использование вышеупомянутых стратегий не позволяет контролировать возбуждение и корректировать жизненно важные показатели, то есть некоторые доказательства использования антагонистов серотонина. Исследования на животных показали, что антагонисты 5-НТ 2А рецепторов могут уменьшать гипертермию и другие тяжелые проявления СС применялись как хлорпромазин, так и ципрогептадин в высоких дозах, хотя, учитывая, что хлорпромазин может вызывать тяжелую гипотензию, а также сообщения о случаях, когда нейролептики сами по себе могут вызывать СС, предпочтение обычно отдается ципрогептадину первая строка. В отчетах о случаях имеются некоторые доказательства, подтверждающие его роль в уменьшении симптомов при легкой и умеренной СС, хотя его роль при тяжелой СС менее ясна. Ципрогептадин является антагонистом рецепторов гистамина-1, обладающим неспецифическими свойствами антагониста 5-НТ1A, 5-НТ2A, 5-НТ2B, 5-НТ2С, 5-НТ3, 5-НТ6 и 5-НТ7 рецепторов, а также некоторыми слабыми антихолинергические эффекты.111 Предполагаемая роль антагонизма 5-НТ2A в опосредовании благоприятного эффекта ципрогептадина интересна, учитывая, что, по-видимому, существует связь между самими антагонистами 5-НТ2A в форме SGAS и риском ССС. Учитывая, что он вызывает антагонизм ряда различных серотониновых рецепторов в дополнение к 5-НТ2а, возможно, что сопутствующий антагонизм 5-НТ1A рецепторов (а также других) при более высоких дозах объясняет это очевидное противоречие, хотя доказательств этого в настоящее время

Дифференциальный диагноз

Легкие случаи серотонинового синдрома с едва заметными симптомами, такими как тремор или беспокойство, часто полностью игнорируются или объясняются тревогой или лежащим в основе психическим заболеванием. При наличии желудочно-кишечных симптомов их часто приписывают пищевому отравлению или гриппу. Серьезные случаи имеют много общих черт со злокачественным нейролептическим синдромом (ЗНС), злокачественной гипертермией, антихолинергической токсичностью, симпатомиметической токсичностью или инфекционными причинами, такими как менингит или энцефалит. NMS может вызывать недержание мочи. Тщательный анамнез приема лекарств и диагностическое тестирование помогут определить причину.

Прогноз

Большинство случаев серотонинового синдрома полностью проходят в течение 24-72 часов без осложнений, если их распознать и вылечить путем удаления провоцирующего агента и соответствующей поддерживающей терапии. У пациентов, у которых через 6-8 часов после передозировки не наблюдается симптомов, маловероятно развитие значительной токсичности. СИОЗС редко приводят к смерти, даже при передозировке, при применении отдельно. Большинство смертельных исходов, связанных с СИОЗС, происходят из-за одновременного приема с другими препаратами. Смертельные исходы, когда они происходят, как правило, происходят в течение первых 24 часов и более вероятны у пациентов, принимающих, ИМАО, чем СИОЗС.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.