Умственная отсталость при синдроме Дауна

Синдром Дауна (ранее болезнь Дауна) был впервые описан английским врачом Джоном Лэнгдоном Дауном в 1866 году, но его связь с 21-й хромосомой была установлена почти 100 лет спустя доктором Жеромом Леженом в Париже. Именно наличие всей или части третьей копии хромосомы 21 вызывает синдром Дауна, наиболее распространенную хромосомную аномалию, встречающуюся у людей. Также установлено, что наиболее часто встречающейся живорожденной анеуплоидией является трисомия 21, которая вызывает этот синдром.

Причины возникновения

Большинство пациентов с синдромом Дауна (код МКБ-10: Q90) имеют дополнительную копию хромосомы 21. Существуют различные гипотезы, связанные с генетической основой синдрома Дауна и ассоциацией различных генотипов с фенотипами. Среди них дисбаланс дозировки генов, при котором наблюдается повышенная дозировка или количество генов Hsa21, что приводит к повышенной экспансии генов. Это также включает в себя возможность ассоциации разных генов с разными фенотипами синдрома Дауна. Другой популярной гипотезой является гипотеза усиленной нестабильности развития, согласно которой генетический дисбаланс создается рядом трисомных генов и приводит к большему влиянию на экспрессию и регуляцию многих генов.

Гипотеза критической области также хорошо известна в этом списке. Критические области синдрома Дауна (СД) — это несколько хромосомных областей, которые связаны с частичной трисомией для Has21. DSCR 21q21.22 ответственен за многие клинические признаки синдрома Дауна. После тщательного изучения различных анализов стало ясно, что один ген критической области не может вызывать все фенотипические особенности, связанные с трисомией 21, скорее, более очевидно, что несколько критических областей или критических генов играют определенную роль в этом явлении.

Распространенность

Частота синдрома Дауна увеличивается с возрастом матери, и его распространенность варьируется в разных популяциях (от 1 на 319 до 1 на 1000 живорождений), также известно, что частота зачатий плодов с синдромом Дауна довольно высока во время зачатия, но примерно от 50% до 75% этих плодов теряются преждевременно. Возникновение другой аутосомной трисомии встречается гораздо чаще, чем 21, но послеродовая выживаемость очень низкая по сравнению с синдромом Дауна. Считается, что такой высокий процент выживаемости пациентов с трисомией 21 является функцией небольшого числа генов в хромосоме 21, называемой Hsa21, которая является самой маленькой и наименее плотной из аутосом.

Биология

Дополнительная копия 21-й хромосомы связана с синдромом Дауна, который возникает из-за неспособности 21-й хромосомы отделиться во время гаметогенеза, что приводит к появлению дополнительной хромосомы во всех клетках организма. Робертсоновская транслокация и изохромосома или кольцевая хромосома являются двумя другими возможными причинами трисомии 21. Изохромосома — это состояние, при котором при робертсоновской транслокации две длинные ветви отделяются друг от друга вместо длинной и короткой ветвей. Это происходит у 2-4% пациентов. Длинное плечо хромосомы 21 прикреплено к другой хромосоме, в основном к хромосоме 14. При мозаицизме существуют 2 разные клеточные линии из-за ошибки деления после оплодотворения.

Оценка и диагностика

Клинические особенности

Различные клинические состояния связаны с синдромом Дауна, поскольку он затрагивает разные системы. У этих пациентов наблюдается широкий спектр признаков и симптомов, таких как нарушения интеллекта и развития или неврологические особенности, врожденные пороки сердца, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характерные черты лица и аномалии.

Врожденные пороки сердца (ИБС)

Врожденные пороки сердца на сегодняшний день являются наиболее распространенной и ведущей причиной, связанной с заболеваемостью и смертностью у пациентов с синдромом Дауна, особенно в первые 2 года жизни. Хотя были сделаны различные предположения о географических, а также сезонных различиях в возникновении различных типов врожденных пороков сердца при трисомии 21, до сих пор ни один из результатов не был окончательным.

Частота ИБС у детей, рожденных с синдромом Дауна, достигает 50%. Наиболее распространенным пороком сердца, связанным с синдромом Дауна, является дефект атриовентрикулярной перегородки (AVSD), и этот дефект составляет до 40% врожденных пороков сердца при синдроме Дауна Считается, что это связано с мутацией гена, не относящегося к Hsa21 CRELD1, и вторым по распространенности пороком сердца при синдроме Дауна является дефект межжелудочковой перегородки (VSD), который наблюдается примерно у 32% пациентов с синдромом Дауна. На них приходится более 50% врожденных пороков сердца у пациентов с синдромом Дауна.

Другими пороками сердца, связанными с трисомией 21, являются дефект второго предсердия (10%), тетрада Фалло (6%) и изолированный КПК (4%), при этом около 30% пациентов имеют более одного порока сердца. Существуют географические различия в распространенности порока сердца при синдроме Дауна, при этом ВСД является наиболее распространенным в Азии, а РАС второго типа - в Латинской Америке. Причина такой разницы в распространенности различных типов ИБС в разных регионах до сих пор неясна, и было обнаружено, что этому способствуют многие факторы, такие как близость регионов.

Из-за такой высокой распространенности ИБС у пациентов с синдромом Дауна было рекомендовано, чтобы всем пациентам делали эхокардиограмму в течение первых нескольких недель жизни.

Психические расстройства

Трисомия Hsa21 связана с уменьшением объема мозга, особенно гиппокампа и мозжечка. Гипотония является отличительной чертой детей с синдромом Дауна и присутствует почти у всех из них. Он определяется как сниженное сопротивление пассивному растяжению мышц и является причиной задержки двигательного развития у этих пациентов. Из-за гипотонии у пациентов с синдромом Дауна наблюдается слабость суставов, что приводит к снижению стабильности походки и увеличению потребности в энергии для физических нагрузок. Эти пациенты склонны к снижению костной массы и повышенному риску переломов из-за низкого уровня физической активности, в то время как слабость связок предрасполагает этих пациентов к атлантоаксиальному подвывиху.

От пяти до 13% детей с синдромом Дауна страдают судорогами, из них у 40% судороги начнутся до их первого дня рождения, и в этих случаях судороги обычно являются детскими спазмами. Дети с синдромом Дауна с детским спазмом действительно лучше реагируют на противоэпилептические средства по сравнению с другими детьми с такими же заболеваниями, и поэтому раннее вмешательство и лечение улучшают результаты развития.

Синдром Леннокса-Гесто также считается более распространенным у детей с синдромом Дауна, когда он действительно возникает, имеет позднее начало и связан с рефлекторными припадками наряду с повышенной частотой нарушений ЭЭГ.

У сорока процентов пациентов с синдромом Дауна развиваются тонико-клонические или миоклонические судороги в течение первых трех десятилетий жизни. Деменция чаще встречается у пациентов старше 45 лет с синдромом Дауна, и около 84% из них более склонны к развитию судорог. Приступы у этих пациентов связаны с быстрым снижением их когнитивных функций

Риск развития ранней стадии болезни Альцгеймера значительно высок у пациентов с синдромом Дауна: у 50-70% пациентов к 60 годам развивается деменция. Установлено, что белок-предшественник амилоида (APP), который, как известно, связан с повышенным риском развития болезни Альцгеймера, кодируется Hsa21, и трисомия этого белка, вероятно, ответственна за повышенную частоту развития деменции у людей с синдромом Дауна. Недавние исследования показали, что утроение APP связано с повышенным риском раннего развития болезни Альцгеймера даже у нормальной популяции.

Почти все пациенты с синдромом Дауна имеют слабую или умеренную неспособность к обучению. Было обнаружено, что трисомия множества генов, включая DYRK1A, синаптоянин 1 и целеустремленный гомолог 2 (SIM2), вызывает дефекты обучения и памяти у мышей, что предполагает возможность того, что избыточная экспрессия этих генов, вероятно, может вызывать неспособность к обучению у людей с синдромом Дауна.

Лечение людей с синдромом Дауна / ведение

Ведение пациентов с синдромом Дауна носит междисциплинарный характер. Новорожденному с подозрением на синдром Дауна следует сделать кариотипирование для подтверждения диагноза. Семью необходимо направить к клиническому генетику для генетического тестирования и консультирования обоих родителей.

Просвещение родителей является одним из важнейших аспектов лечения синдрома Дауна, поскольку родители должны быть осведомлены о различных возможных состояниях, связанных с ним, чтобы их можно было диагностировать и лечить соответствующим образом. Лечение в основном симптоматическое, и полное выздоровление невозможно.

Этим пациентам следует оценить их слух и зрение, и поскольку они более склонны к развитию катаракты, поэтому требуется своевременное хирургическое вмешательство. Тесты функции щитовидной железы следует проводить ежегодно, и в случае нарушения следует проводить соответствующее лечение.

Для оптимального роста и набора веса необходимы сбалансированное питание, регулярные физические упражнения и физиотерапия, хотя проблемы с питанием действительно улучшаются после операции на сердце.

Направление к кардиологу должно быть направлено всем пациентам, независимо от клинических признаков врожденного порока сердца, которые при наличии должны быть скорректированы в течение первых 6 месяцев жизни, чтобы обеспечить оптимальный рост и развитие ребенка.

Другие задействованные специальности включают педиатра по развитию, детского пульмонолога, гастроэнтеролога, невролога, нейрохирурга, ортопеда, детского психиатра, физиотерапевта и трудотерапевта, логопеда и аудиолога.

Дифференциальный диагноз

• Врожденный гипотиреоз;
• Синдром мозаичной трисомии 21;
• Частичная трисомия 21 (или дублирование 21q);
• Робертсоновская трисомия 21;
• Трисомия 18;
• Синдром Зеллвегера или другие пероксисомные расстройства.

Прогноз

Благодаря недавним достижениям в медицинской практике, разработке хирургических методов коррекции врожденных нарушений и улучшению общего ухода произошло значительное увеличение выживаемости младенцев и ожидаемой продолжительности жизни пациентов с синдромом Дауна. Исследование, проведенное в Бирмингеме (Соединенное Королевство) почти 60 лет назад, показало, что 45% младенцев пережили первый год жизни, и только 40% будут живы через 5 лет. Более позднее исследование, проведенное примерно через 50 лет после этого, показало, что 78% пациентов с синдромом Дауна плюс врожденный порок сердца выживали в течение 1 года, в то время как у пациентов без аномалий это число возросло до 96%. Это увеличение продолжительности жизни этих пациентов должно продолжать значительно увеличиваться из-за достижений медицинской науки. Медицинские учреждения стремятся обеспечить надлежащее и своевременное лечение этих пациентов и помочь им вести полноценную и продуктивную жизнь.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!